Item n 85 : Infection à VIH

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Éloïse Desroches
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1 Physiopathologie Item n 85 : Infection à VIH Le VIH détruit les cellules T CD4, aboutissant à une immunodépression Le SIDA correspond aux manifestations cliniques conséquences de lʼinfection au VIH. La plupart des infections opportuniste surviennent pour un taux de CD4 < 200/mm 3 La transmission est sexuelle, sanguine et mère-enfant Orientation diagnostique Interrogatoire Rapport sexuel à risque Toxicomanie IV Transfusion avant 1985 Accident dʼexposition au sang Primo-infection La présentation clinique est polymorphe : Syndrome pseudo-grippal Polyadénopathie Signes cutanéo-muqueux : exanthème, ulcération buccale et génital Signes neurologique Parfois asymptomatique Bilan bio : Leucopénie/Lymphopénie Syndrome mononucléosique Thrombopénie Cytolyse hépatique Phase chronique latente Cette phase dure plusieurs années, et peut se traduire par : Syndrome de lymphadénopathie généralisé Manifestation cutanéo-muqueuse : candidose, zona,... Manifestation hématologique : anémie, thrombopénie, leucopénie Manifestations générales : AEG, fièvre, diarrhée chronique,... Phase chronique symptomatique : SIDA Manifestation clinique conséquence de lʼinfection au VIH et de lʼimmunodépression, avec des CD4 habituellement < 200

2 Principale manifestation clinique de la phase chronique symptomatique (SIDA) Les manifestations suivantes se manifeste essentiellement lorsque les CD4 < 200 Pneumocystose Germe : pneumocystis Jiroveci Clinique : Évolution progressive Toux sèche, dyspnée et fièvre. Auscultation pulmonaire normale Doit être évoqué lors dʼune pneumopathie ne répondant pas à lʼantibiothérapie Examens complémentaires : RP : syndrome alvéolo-interstitiel diffus bilatéral, péri-hilaire Diagnostique de certitude par lʼexamen direct (recherche de pneumocystis Jiroveci) : crachats induit et/ou LBA au cours dʼune fibroscopie Prise en charge : Traitement anti parasitaire : cotrimoxazole ± corticothérapie PO si PaO2 < 70 mmhg Prophylaxie secondaire : cotrimoxazole Toxoplasmose cérébrale Réactivation dʼune infection ancienne, responsable dʼabcès cérébraux Clinique : Signes neurologiques focaux Crise dʼépilepsie Examens complémentaires : IRM cérébrale injecté : images dʼabcès multiples Sérologie toxoplasmose PCR toxoplasmose dans le sang et LCR Diagnostique différentiel : lymphome cérébral Prise en charge : Traitement anti-parasitaire : pyriméthamine-sulfadiazine (EI : pancytopénie associé à une supplémentation en acide folinique) Prophylaxie secondaire : pyriméthamine-sulfadiazine (fait la prévention de Jiroveci aussi) Cryptosporidiose Clinique : diarrhée Bilan : examen parasitologique des selles Cryptococcose Clinique : syndrome méningé Diagnostique : examen direct du LCR à lʼencre de chine, culture, recherche dʼag Traitement : amphotéricine B

3 Cytomégalovirus Forme clinique : Rétinite : risque de cécité Troubles digestif Troubles neurologique Bilan : antigénémie pp65 Leucoencéphalopathie multifocale progressive Affection démyélinisante de la substance blanche du SNC lié au JC virus Clinique : trouble neurologique divers IRM : hypersignaux T2 de la substance blanche Cancers Maladie de Kaposi : tumeur cutanée liée à HHV-8 Lymphomes non Hodgkinien (Burkitt surtout) Cancer du col de lʼutérus La fréquence des autres cancers est aussi Autres Tuberculose Souvent révélateur de la maladie Forme extra-pulmonaire fréquente Candidose Infection à HSV et VZV souvent sévère

4 Dépistage Le dépistage du VIH est recommander chez toutes personnes de 15 à 70 ans Analyse de dépistage : Teste ELISA combiné avec sérologie VIH1-2 et détection de lʼag p24. Si le test est négatif, pas dʼinfection VIH sauf si lʼexposition supposée est inférieure à 6 semaines (dans ce cas, répété le teste de dépistage 6 S après lʼexposition) Analyse de confirmation si teste de dépistage positif : Un WesternBlot sur le même prélèvement du dépistage. Un teste ELISA identique au teste de dépistage sur un prélèvement différent (élimine une erreur dʼidentité). ARN-VIH plasmatique par PCR si le WB de confirmation est négatif Un test de dépistage rapide (PCR ARN) peut être proposer dans certaine situation : Accident professionnel dʼexposition au sang chez la source Exposition sexuelle Accouchement chez une femme dont le statut sérologique est inconnu Devant une manifestation du stade SIDA Ce test seras suivi du test de dépistage classique Accord du patient pour la sérologie Annonce des résultats dʼune sérologie VIH Consultation pré-test Consentement éclairé du patient pour la sérologie Information au patient concernant les mesures de prévention (capote) Consultation post-test Annonce du diagnostique au calme Attitude empathique Information claire, loyale et approprié : Mesures de prévention Sur la maladie Sur les possibilités thérapeutiques Sur les conséquences Un 1 er test positif doit être vérifier sur un 2 ème prélèvement Répondre aux questions du patient Expliquer lʼimportance du suivi régulier et de lʼobservance thérapeutique Proposer un dépistage de lʼentourage

5 Prise en charge Elle est pluridisciplinaire Bilan initial Charge viral (ARN VIH plasmatique par PCR) Génotypage VIH (pour le traitement) Typage lymphocytaire CD4-CD8, taux de CD4 Bilan IST : sérologie VHB-C et syphilis, PCR gonocoque et chlamydia Comorbidité : Sérologie VHB-C Infection à HPV : FCV chez la femme et recherche de condylome anaux chez lʼhomme Prévention des infections opportuniste : Recherche d'antécédent ou de contage de tuberculose, RP et IDR Sérologie CMV et toxoplasmose Bilan pré-thérapeutique : NFS plaquettes, BHC, créat, glycémie et bilan lipidique Traitement anti-rétroviral Objectif : CD4 > 500/mm 3 + charge virale indétectable (< 50 copies/ml) Indication : En urgence : patient en phase chronique symptomatique ou si CD4 < 350 Sans urgence : CD4 entre 350 et 500/mm 3 Prévention de la transmission mère enfant lors de la grossesse Modalité de prescription : trithérapie antirétrovirale avec 2 inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse Traitement à vie, une bonne observance est essentielle EI : intolérance, lipodystrophie, troubles métabolique, acidose lactique Prévention des infections opportuniste : prophylaxie primaire et vaccination Pneumocystose, toxoplasmose : Cotrimoxazole (Bactrim ) si CD4 < 200 Mycobactériose atypique : azithromycine si CD4 < 50 Vaccination : Conseiller lorsque les CD4 > 200 et charge virale indétéctable CI des vaccin vivant atténué Surveillance Patient non traité : mesure régulière du taux de CD4 et de la charge virale par PCR Patient sous traitement : Observance du traitement Tolérance du traitement : EI, bilan bio (NFS, plaquettes, transaminases, bilan lipidique, glycémie) Efficacité du traitement : taux de CD4, charge virale (qui doit être indétéctable) Recherche dʼinfection opportuniste Autre mesures Soutient psy DO 100%, ALD 30 Éducation du patient sur la maladie et son traitement Prévention de la transmission : rapport protégé Dépistage des partenaires

Conseil et prévention de la transmission Transmission sanguine : Dépistage systématique des dons du sang Matérielle a usage unique ou stérilisation Précaution vis à vis du risque dʼaccident

6 Conseil et prévention de la transmission Transmission sanguine : Dépistage systématique des dons du sang Matérielle a usage unique ou stérilisation Précaution vis à vis du risque dʼaccident professionnel dʼexposition au sang Politique de réduction du risque chez les toxico (seringue a usage unique) Sexuelles : Préservatifs Dépistage proposer devant chaque situation à risque Dans tous les cas : prophylaxie anti-rétrovirale en cas dʼexposition à haut risque de transmission En cas de désir de procréation : Le recours aux techniques dʼamp pour protéger le partenaire sain est envisageable (insémination si homme sain, FIV si femme saine) La procréation naturelle est possible sous traitement antirétroviral (risque de transmission au partenaire très faible)

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