OSTÉOPOROSE DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE

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1 OSTÉOPOROSE DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE

2 DÉFINITION DE L OSTÉOPOROSE OMS : maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d une fragilité osseuse exagérée et d un risque élevé de fracture Basée sur des mesures par ostéométrie (absorptiométrie biphotonique aux rayons X DXA)

3 LA TECHNIQUE D OSTÉOMÉTRIE Deux faisceaux de rayons X Faible irradiation Quelques minutes Coût : 39,96 euros Mesure la densité du tissu minéralisé Deux sites: hanche, rachis lombaire Artefact : arthrose (DMO lombaire moins intéressante après 65 ans)

4 INTERPRÉTATION Z score : nombre d écarts types entre valeur du sujet et des adultes du même âge T score : nombre d écarts type entre valeur du sujet et valeur moyenne des adultes jeunes de même sexe Définition ostéométrique Normalité T score -1 Ostéopénie -1 >T score > -2,5 Ostéoporose T score -2,5 Ostéoporose sévère T score -2,5 et plrs fractures

5 POURQUOI DÉPISTER L OSTÉOPOROSE Fractures vertébrales : par an Fractures fémorales : par an Décès de 20 % dans l année suivante, 50 % de séquelles Fractures du poignet : par an 39 % d ostéoporose densitométrique après 50 ans

6 STRUCTURE OSSEUSE Os Os trabéculaire Os cortical Remodelage osseux : phase d activation, de résorption (ostéoclastes), de formation (ostéoblastes) Tout déséquilibre crée une perte osseuse 2) Trame de collagène : résistance, souplesse 3) Minéraux Ph et Ca fixés sur le collagène: rigidité

7 MÉCANISME DE REMODELAGE OSSEUX Cellules souches de la moelle osseuse : MSC (cellules souches mésenchymales) Produisent de ostéoblastes et des adipocytes Mais leur nombre diminue avec l âge d où le déclin des ostéoblastes Les MSC donnent plus d adipocytes que d ostéoblastes

8 OSTÉOPOROSE DE LA FEMME MÉNOPAUSÉE Rôle des estrogènes : ils inhibent l activité ostéoclastique Perte de 2 % par an en moyenne pendant 10 ans Première csq de la chute hormonale : stimulation des MCS pour former des ostéoblastes, puis accélération des ostéoclastes pour compenser Ménopause = excès de résorption et diminution de formation

9 INDICATIONS DE L OSTEOMETRIE chez la femme ménopausée (y compris si THM à doses inférieures à celles recommandées pour la protection osseuse) Recommandations HAS du 21 juin 2006 Fracture de fragilité vertébrale ou périphérique ATCD fracture col fémoral sans traumatisme majeur chez parent 1er degré IMC < 19 kg/m² Ménopause < 40 ans Prise de corticoïdes, même antérieure, 3 mois à dose > 7,5 mg jour de prednisone Autres FDR : Âge > 60 ans, tabagisme, immobilisation prolongée

10 INDICATIONS DE L OSTEOMETRIE 2ème ostéométrie - en cas d arrêt du traitement anti-ostéoporotique - si pas de tt après une première ostéométrie montrant une valeur normale ou ostéopénie : 3 à 5 ans après en fonction de nouveaux facteurs de risque Par contre la mesure de la DMO par ostéodensitométrie n est utile à ce jour ni pour suivre l efficacité du tt antiostéoporotique, ni pour apprécier son observance

11 OUTIL FRAX Développé par l OMS Associe DMO aux facteurs de risque clinique Donne une probabilité de fracture sur 10 ans

12 OUTIL FRAX

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15 BILAN AVANT TRAITEMENT Pas de recommandations Chercher une ostéoporose secondaire : - Myélome, métastases - Hyperparathyroïdie primitive 3 % des femmes ménopausées : hyperca, hypoph, hypercalciurie, Vit D normale et augmentation PTH - Ostéomalacie HypoCa, hypoph, hypocalciurie, chute vit D

16 BILAN BIOLOGIQUE POSSIBLE NF Electrophorèse des protéines CRP Calcémie, Phosphatémie, Créatininémie et Clearance 25 OH D3 Calciurie, Créatininurie sur 24 h

17 PRISE EN CHARGE DE L OSTÉOPOROSE 1) Conseils hygiéno-diététiques 2) Traitements allopathiques 3) Place des Médicaments homéopathiques

18 1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES VITAMINE D Rôles de la vitamine D - Augmente l absorption intestinale du calcium - Permet la minéralisation de la matrice osseuse Sources de vit D Soleil+++ (15 minutes d exposition par jour entre 12 et 15 h) 10 à 20 % alimentation : poissons gras, foie, œufs, viande Dosages : 25 OH D3 Insuffisance < 30 ng/ml, carence < 20 Comment traiter : vit D3 dose charge? Ex : Uvedose UI 2 doses tous les 15 jours Ou dose quotidienne 800 à 1200 UI/j

19 1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES CALCIUM Rôle du Calcium : Se fixe dans le collagène Absorption intestinale (vit D) Apports recommandés : 1000 mg à 1500 mg par jour chez la femme ménopausée Pas uniquement dans les laitages Pas de relation nette entre consommation calcique et diminution du risque de fracture

20 1) CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES ARRET DU TABAC ACTIVITE PHYSIQUE PREVENTION DES CHUTES : attention aux antidépresseurs, somnifères, aménagement de l environnement

21 2) TRAITEMENTS ALLOPATHIQUES Traitements hormonaux de la ménopause Serms Biphosphonates Ranélate de strontium

22 TRAITEMENTS HORMONAUX DE LA MÉNOPAUSE En début de ménopause Prévention de l ostéoporose Gain osseux de 3 à 5 % Mais à quelle dose? 2 mg en protection osseuse Indication limitée aux patientes répondant mal ou ne tolérant pas les autres traitements, après évaluation du rapport bénéfice/risque

23 Que traiter? Les troubles climatériques La sécheresse vaginale L ostéoporose Les douleurs articulaires Les troubles du sommeil Le vieillissement cutané

24 En 2003 : le THS est devenu une question sulfureuse Depuis les résultats de la WHI = Réticence des prescripteurs et des patientes "Inondations" par des communiqués de presse Retour au naturel (tisanes soja ) Cependant, 5 nouveaux produits en plus Et franche augmentation de la durée des consultations et des exposés sur ce sujet! 10 patchs avec 37 versions 5 gels - 1 voie nasale - 17 voies orales combinées

25 THS ET DENSITÉ MINÉRALE OSSEUSE EN DÉBUT DE MÉNOPAUSE : EFFET DOSE Vertèbres L2-L4 E. S. F. p< p< Placebo 25 µg/j 50 µg/j 100 µg/j D'après Weiss SR, Obstet Gynecol 1999, 94:

26 Reco HAS officielles 1. Troubles du climatère gênants ou perçus comme tels et qui consulte à cet effet, les THS sont recommandés comme traitement de 1re intention (grade A). 2. Les sur-risques démontrés ou suspectés (sein, ovaire, endomètre) ne remettent pas en question, à eux seuls, l indication du THS pour les femmes dont les troubles du climatère justifient la prescription d un THS (grade A). Un antécédent personnel de cancer du sein est une contre-indication à la prescription de THS (grade A). 3. En cas d hystérectomie, il est recommandé de prescrire un THS par oestrogène seul (grade A). Le THS oestroprogestatif expose en effet à un surcroît de risque de cancer du sein sans que l on puisse attendre chez ces femmes un bénéfice sur le cancer de l endomètre. L effet protecteur potentiel sur le cancer colorectal n est cependant formellement démontré que pour le THS oestroprogestatif. 4. Risque cardio-vasculaires, il est recommandé de ne pas prescrire de THS à des femmes présentant un antécédent d infarctus du myocarde ou de maladie coronarienne, d accident vasculaire cérébral ou de maladie veineuse thromboembolique (grade A).Dans le cas d une femme à haut risque cardio-vasculaire7, il est recommandé de ne pas prescrire un THS ou de l'interrompre tant que le haut risque persiste (grade B). La présence de facteur de risque cardio-vasculaire modéré et isolé (hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme, surpoids) ne constitue pas, en l état de la littérature, une contre-indication majeure et permanente à la prescription d un THS. Pour les femmes traitées par THS, comme pour l ensemble de la population, une prise en charge efficace de ces facteurs de risque vasculaire est recommandée.

27 5- La dose d oestrogène nécessaire au traitement des troubles climatériques varie. L adaptation du traitement se fait en fonction de l efficacité constatée sur les symptômes / signes d hyperoestrogénie liés au THS (accord professionnel) 6. vérifier la nécessité de poursuivre le traitement 1/ par an, (fenêtre thérapeutique; accord professionnel) soit en réduisant progressivement la dose d oestrogène administrée ; soit en suspendant quelques semaines le traitement. données observationnelles: durée moyenne de prescription, selon les traitements, de 2 ou 3 ans; environ 1 f/ 4 ayant arrêté son traitement suite à la publication des études sur les risques associés au THS le reprend ultérieurement. des traitements locaux peuvent améliorer les symptômes génitaux, tels que la sécheresse vaginale, susceptibles de réapparaître ou d être exacerbés à l arrêt du THS. 8. Chez la femme ménopausée de 50 à 60 ans, n ayant ni troubles du climatère ni facteurs de risque justifiant l indication d une ostéodensitométrie ni facteurs de risque fracturaire : - l ostéodensitométrie n est pas indiquée (Anaes, 2001) et il n est donc pas recommandé de la prescrire - il est recommandé de ne pas prescrire de THS avec comme seul objectif la préservation du capital osseux ou la prévention des fractures, en raison des risques cancéreux et cardio-vasculaires encourus (grade A).

28 9. Chez la femme ménopausée ne présentant pas de troubles du climatère mais des facteurs de risque justifiant l indication d une D.O. ou des facteurs de risque fracturaire, il est recommandé de réaliser une D.O.. Dans le cadre d un traitement ayant pour objectif la préservation du capital osseux ou la prévention des fractures : * T score > -1, densité minérale osseuse normalene pas prescrire de traitement, THS ou alternatives. Une action préventive consistant en des règles hygiéno-diététiques en vue d éviter de futures carences calciques. Une D.O. peut être envisagée dans les 5 à 10 ans. * T score entre -1 et -2,5, il est possible, mais pas nécessaire, d envisager un traitement, et si les facteurs de risque fracturaire sont importants. il est recommandé, d après l Afssaps, de privilégier en 1re intention, les biphosphonates et le raloxifène. Le THS sera indiqué en cas de d intolérance ou de contre-indications à ces deux traitements. Il est recommandé de considérer Ca et vit D comme des options envisageables en 1re intention. Leur prescription peut également faire partie, avec l exercice physique, des mesures générales de recommandations hygiéno-diététiques afin de ne pas laisser s installer une carence calcique. * T score < -2,5, les biphosphonates et le raloxifène sont indiqués en 1re intention (AMM). Le THS sera indiqué en cas de d intolérance à ces deux traitements. 10. Il n est pas recommandé de réaliser une D.O. de contrôle chez une femme chez laquelle le THS est indiqué, prescrit à dose efficace et bien suivi 11. En cas de prescription ou de renouvellement d un THS, il n est recommandé aucune surveillance particulière autre que le bilan cardio-vasculaire d usage et la palpation des seins. Les femmes doivent être incitées à participer régulièrement au dépistage organisé du cancer du sein notamment en début de traitement. L augmentation de densité mammaire peut cependant gêner le diagnostic et pourrait faire envisager une stratégie de surveillance adaptée (échographie complémentaire, réduction de l intervalle des mammographies, etc.)

29 12. Il est recommandé d inciter les femmes qui ne prendraient pas de THS à participer également au dépistage organisé du cancer du sein (grade B). 13. Une information objective sur les bénéfices / risques encourus de la prise du THS doit, comme pour tout traitement, être fournie à la patiente. Cette information qui constitue pour la patiente un droit est délivrée au cours de l entretien individuel que le médecin a avec elle. L information peut être écrite mais ne dispense pas d une information orale en bonne et due forme. 14. Afin d évoquer avec elles les nouveaux risques identifiés liés au THS, il est recommandé de s enquérir auprès des patientes ménopausées d âge < 65 ans de l utilisation antérieure d un THS. Si cette utilisation date de moins de 5 ans, il est recommandé de l informer de la persistance possible pour quelques temps d un sur-risque de cancer du sein. Ceci permettra de l informer des nouveaux risques identifiés liés au THS (il s agit d un droit), si toutefois cette information ne lui a pas déjà été communiquée.

30 THM : balance bénéfice/risque Information claire des patientes Tenir compte des antécédents Surtout efficace sur l os vertébral Effet disparaît à l arrêt du ttt Surveillance séno ++ Bonne indication si autres signes associés (BVM, douleurs articulaires, sécheresse vaginale) Respect des contre-indications (atcd TE, K du sein, patho endométriale, )

31 LES SERMS Raloxifène (Optruma, Evista ) Diminue la résorption osseuse Prévention des fractures du rachis Effets secondaires : BDC CI : pbs thrombo-emboliques, hépatopathie, ins rénale, cancer hormono-dépendant Indiqué chez les patientes ayant une ostéoporose rachidienne à faible risque de fracture du col du fémur, âgées de moins de 70 ans, sans FDR TEV et dont la carence calcique aura été supplémentée

32 LES BIPHOSPHONATES Inhibiteurs de la résorption osseuse Rôle sur la minéralisation osseuse A prendre à distance des repas, dans un verre d eau, sans se coucher (toxicité digestive directe) CI : ins rénale, maladie de l œsophage, position debout impossible Alendronare : Fosamax 10mg/j ou 70mg /sm ou Fosavance (+vitd) Risédronate : Actonel 5/j ou Actonel 35/sm Ibandronate : Bonviva 150mg/mois

33 LES BIPHOSPHONATES Bilan bucco dentaire initial puis une fois/an Efficaces sur le rachis et la hanche Corriger carence en vitamine D ou ttt combiné Indiqués chez les patientes à risque élevé de fracture : atcd de fracture par fragilité osseuse T score < -2,5 avec autres FDR de fracture T score < 3

34 RANÉLATE DE STRONTIUM (PROTELOS ) Stimule la formation osseuse Diminue la résorption Interprétation DMO difficile Agit sur l os et la hanche Un sachet de 2 g en une prise par jour Indiqué en cas d ostéoporose sévère lorsque les alternatives médicamenteuses sont contre-indiquées ou mal tolérées, en l absence de FDR thrombo embolique, chez des patientes < 80 ans

35 RANÉLATE DE STRONTIUM : Les mais OUI MAIS Alerte AFFSAPS 03/04/12 : accidents thrombo-emboliques veineus et réactions cutanées sévères CI : ATCD thrombo-emboliques veineux Prévenir le patient des signes cliniques d hypersensibilité sévère Déremboursement

36 Teriparatide (FORSTEO) Réduit uniquement les fractures vertébrales et périphériques (pas la hanche) Une injection sous-cutanée/j Médicament d exception réservé aux patientes ayant au moins 2 fractures vertébrales