Item n 92 : Infections ostéo-articulaire

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1 Item n 92 : Infections ostéo-articulaire Ce sont des urgences diagnostique et thérapeutique mettant en jeu le pronostic fonctionnel et parfois vital La PEC est multidisciplinaire Germes les plus fréquents : Germes Porte dʼentrée Traitement dʼattaque IV Traitement dʼentretien PO Staphylocoque : Aureus Epidermidis Cutanée Iatrogène Prothèse et matérielle dʼostéosynthèse SAMS : oxacilline + gentamicine SAMR : vancomycine + gentamicine Ofloxacine + rifampicine Streptocoque Digestive ORL Endocardite infectieuse Amoxicilline + gentamicine Amoxicilline + rifampicine Bacille Gram Négatif Digestive Urinaire Toxicomane IV C3G + amikacine C3G Tuberculose Traitement antituberculeux 12 moi Modes de contaminations : Hématogène : recherche dʼune porte dʼentré Inoculation directe, souvent iatrogène : chirurgie, infiltration, fracture ouverte,...

2 Spondylodiscites Infection dʼun disque intervertébrale et des corps vertébraux adjacents Épidémiologie Germes particuliers : Tuberculose : spondylodiscite tuberculeuse (mal de Pott) Candida albicans (toxico IV, patient porteurs dʼun PAC) Terrain : homme âgé Localisation la plus fréquente : rachis lombaire Examen clinique Interrogatoire Antécédents de tuberculose ou contage tuberculeux Rachialgie : Brutale Horaire inflammatoire (permanente, insomniante) Exacerber par la palpation des épineuses. Radiculalgie possible Examens physiques Signes généraux : fièvre et frisson Raideur rachidienne (indice de Schöber), liée à une contracture des muscles para vertébraux Recherche de complications : troubles neurologique Recherche de signes en faveur dʼune EI " Diagnostique différentiel Spondylarthropathie

3 Examens complémentaires Bilan bio NFS, VS et CRP syndrome inflammatoire et hyperleucocytose à PNN Bilan dʼhémostase avant biopsie Imagerie Radio standard du rachis : Les signes sont tardif : nʼécarte pas le diagnostique si normale Signes précoces : effacement des plateaux vertébraux, pincement des disques Signes tardifs : érosion des plateaux vertébraux, abcès para vertébrale IRM injectée (examen de référence pour confirmer le diagnostique) : Signal inflammatoire (hypot1, hypert2) des disques et plateaux vertébraux adjacents, prenant le contraste Irrégularité des plateaux vertébraux Pincement discal Complication : abcès épi duraux ou para vertébraux, épidurite (hyper T1 de la moelle, prenant le contraste en cocarde) A B Contraste C Figure 3 Aspect de spondylodiscite en imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM). A : hyposignal T1 du disque intervertébral L4/L5 et des plateaux vertébraux adjacents. B : hypersignal T2 du disque intervertébral L4/L5 et des plateaux vertébraux adjacents. C : prise de contraste (gadolinium) sur les séquences T1 avec présence d un d abcès épidural (épidurite). Autres examens demandés si lʼirm est inaccessible : Scintigraphie osseuse : hyperfixation TDM : moins sensible que lʼirm ETT facile à la recherche dʼune EI

4 Bactériologique Hémocultures ECBU Prélèvement dʼune porte dʼentré Ponction biopsie disco-vertébrale avant toute antibiothérapie, sous AL et contrôle TDM (après bilan dʼhémostase) : étude bactériologique et histologique Bilan de la tuberculeuse en cas de suspicion de mal de Pott Complication Neurologique : Compression médullaire ou radiculaire (urgence chirurgicale) Souvent lié à un abcès épidural Toujours rechercher une endocardite infectieuse Prise en charge Conditionnement Urgence thérapeutique Hospitalisation en urgence Pose dʼune VVP Repos strict au lit Prévention des complication de décubitus Traitement étiologique : antibiothérapie Instauré en urgence après les prélèvements locaux, mais avant les résultats Bi-antibiothérapie probabiliste IV en urgence, large spectre, actif sur le staph doré, bactéricide et synergique, secondairement adapté, à bonne diffusion osseuse : Traitement IV initial pendant 2 semaines : oxacilline + gentamicine Relai PO pour un total de 12 semaine : FQ (ofloxacine) + rifampicine Traitement symptomatique Immobilisation stricte au lit initialement, puis corset plâtré dès la reprise de lʼappui Correction des troubles hydro-électrolytique " Traitement des complications Complication neurologique : chirurgie de décompression en urgence Abcès : drainage chirurgical Ablation de matérielle étrangés Autre mesure Recherche et traitement dʼune porte dʼentrée Surveillance de l'efficacité et tolérance du traitement Rééducation

5 Définitions Ostéomyélite = contamination hématogène Ostéite = inoculation directe Physiopathologie Ostéite aiguë et ostéomyélite aiguë Souvent consécutive à une contamination directe dʼun foyer de fracture ouverte ou une contamination péri opératoire, volontiers sur matériel dʼostéosynthèse Lʼinfection peut se propager à lʼarticulation ostéoarthrite Le nourrisson ne fait pas dʼostéomyélite, que des ostéoarthrite en raison de la vascularisation des cartilages de conjugaison Épidémiologie et physiopathologie Germes particuliers : BK Facteurs de risque : Drépanocytose (ostéomyélite à Salmonelle) Matérielle orthopédique (staphylocoque épidermidis) Immunodépression Terrain : Complication fréquente du pied diabétique Complication dʼune chirurgie orthopédique Ostéomyélite chez les enfants, atteignant les cartilages de croissance fertile (près du genou, loin du coude) Clinique Signes locaux : Douleurs osseuses localisées, pseudo fracturaire, reproduite par la palpation Apparition brutale Horaire inflammatoire Impotence fonctionnelle Signes inflammatoires locaux Mobilisation articulaire passive non douloureuse Signes généraux : AEG Fièvre élevée et frisson " Formes cliniques Forme chronique : signes frustre Forme fruste en cas dʼantibiothérapie préalable Ostéomyélite de lʼenfant Diagnostique différentiel Arthrite : la mobilisation passive est douloureuse Tumeur osseuse et hémopathie Fracture

6 Complication Précoce : Septicémie et choc septique Localisation septique secondaire Tardive : Abcès sous périosté pouvant se fistuliser à la peau Ostéomyélite chronique responsable de séquestres osseux Problème orthopédique : epiphysiodèse chez lʼenfant, fractures pathologique, raideur articulaire Examens complémentaires Doivent être réaliser en urgence sans ralentir la prise en charge thérapeutique Bilan bio NFS, VS et CRP syndrome inflammatoire et hyperleucocytose à PNN Bilan de coagulation avant biopsie Bilan rénal Imagerie IRM avec injection (examen de référence) : Signal inflammatoire de lʼos en hypo T1 et hyper T2 prenant le contraste Abcès Radio : Normale au début, les signes sont tardif Ostéolyse Abcès intra osseux et séquestre osseux Scintigraphie : hyperfixation Bactériologique Hémocultures 3 ECBU Prélèvement dʼune porte dʼentré et dʼune éventuelle fistule Ponction biopsie osseuse chirurgicale, avant antibiothérapie (après bilan dʼhémostase) : étude bactériologique et histologique

7 Prise en charge Conditionnement Urgence médico-chirurgicale Hospitalisation en urgence Repos au lit Pose dʼune VVP Prévention des complication de décubitus Traitement étiologique Antibiothérapie : Instauré en urgence après les prélèvements locaux, mais avant les résultats Bi-antibiothérapie probabiliste IV, large spectre, actif sur le staph doré, bactéricide et synergique, secondairement adapté, à bonne diffusion osseuse : FQ (ofloxacine) + rifampicine pendant 12 semaines Traitement chirurgical : Prélèvements bactériologiques (biopsie), évacuation, lavage et drainage Évacuation dʼabcès Exérèse de séquestres osseux Ablation de matérielle dʼostéosynthèse Traitement symptomatique Immobilisation plâtrée à visée antalgique Antalgique Autre mesure Recherche et traitement dʼune porte dʼentrée Surveillance de l'efficacité et tolérance du traitement Reprise de lʼappui et rééducation dès disparition des douleurs

8 Arthrite septique Toute mono-arthrite doit être considérer comme septique et imposer une ponction articulaire Épidémiologie Germes particulier : Gonocoque : contexte dʼist Articulations les plus atteintes : Genoux Hanche Épaules Facteurs favorisant : Injection articulaire de corticoïde Immunodépression : alcool, diabète, VIH, hypogammaglobulinémie, Drépanocytose Arthrose Arthropathie inflammatoire Examen clinique Signes locaux : Douleur articulaire dʼapparition brutale et dʼhoraire inflammatoire (permanente) responsable dʼune impotence fonctionnelle totale Mobilisation articulaire passive douloureuse Epanchement articulaire Signes généraux : Fièvre, souvent élevée, et frisson Adénopathie Recherche dʼune porte dʼentrée (souffle cardiaque de lʼei) Forme clinique Atteinte poly articulaire Formes pauci symptomatique Infections sur prothèse : il faut changer la prothèse Ostéarthrite du nourrisson : Physiopathologie : propagation de lʼinfection articulaire à lʼos Clinique : atteinte fréquente de la hanche, impotence inconstante Diagnostique différentiel Bursites et tendinite Arthrite microcristalline Complications Décès Séquelles fonctionnelles : enraidissement articulaire

9 Examen paraclinique Bilan bio NFS, VS et CRP syndrome inflammatoire et hyperleucocytose à PNN Bilan dʼhémostase avant biopsie Imagerie Échographie ostéo-articulaire : épanchement liquidien Radio standard comparative : élargissement de lʼinterligne articulaire Scintigraphie : hyperfixation Bactériologique Hémocultures 3 ECBU Prélèvement dʼune porte dʼentré Ponction articulaire avant antibiothérapie (après bilan dʼhémostase) : Liquide trouble ou purulent Liquide inflammatoire : cellule > 2000/mm 3 à prédominance de PNN Etude bactériologique : examen direct et culture Prise en charge Conditionnement Urgence thérapeutique Hospitalisation en urgence Repos au lit Pose dʼune VVP Prévention des complication de décubitus Traitement étiologique Antibiothérapie : Instauré en urgence après les prélèvements locaux, mais avant les résultats Bi-antibiothérapie probabiliste IV, large spectre, actif sur le staph, bactéricide et synergique, secondairement adapté : oxacilline et aminoside (gentamicine), puis relai PO, pendant 6 à 12 semaines Drainage articulaire, au choix : Ponction articulaire évacuatrice Drainage articulaire chirurgical par arthroscopie, avec prélèvement bactériologique, lavage et synovectomie Ablation d'une éventuelle prothèse Traitement symptomatique Immobilisation plâtrée ou par attelle de Zimmer à visée antalgique Antalgique non antipyrétique Autre mesure Recherche et traitement dʼune porte dʼentrée Kinésithérapie : mobilisation passive précoce pour prévenir lʼenraidissement Reprise de lʼappui et rééducation dès la sédation des douleurs Surveillance de l'efficacité et tolérance du traitement