Item n 297 : Anémie. Généralité Clinique

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1 Généralité Clinique Item n 297 : Anémie Syndrome anémique : Pâleur Asthénie Signe cardiaque : dyspnée, tachycardie, souffle fonctionnel, syndrome coronarien, insuffisance cardiaque à débit élevé Signe neurologique divers La tolérance de lʼanémie dépend : Du terrain : insuffisance cardiaque, respiratoire De la rapidité dʼinstallation : une anémie chronique est souvent bien toléré Du taux dʼhémoglobine Signes de gravité : Signes de choc hémorragique Troubles de la conscience et de la vigilance, syncope Signes dʼinsuffisance coronaire aiguë Dyspnée de repos (pas la dyspnée dʼeffort) Hypotension orthostatique AIT Examen complémentaire NFS : anémie si Hb < 140 g/l chez le nouveau-né Hb < 130 g/l chez lʼhomme Hb < 120 g/l chez la femme Hb < 105 g/l chez la femme enceinte Hémocue : nʼa une valeur quʼindicative, ne permet pas dʼindiquer une transfusion Bilan pré-transfusionnel systématique devant toutes anémies Bilan du retentissement : ECG Prise en charge Indication de la transfusion Systématique, devant des signes de gravités Devant une anémie aiguë, les seuils transfusionnels sont les suivant : Patients sans comorbidité : Hb < 70 Patient avec des ATCD cardiovasculaire : Hb < 90 Patient atteint dʼinsuffisance coronaire aiguë : Hb < 100 La transfusion doit ramener le taux dʼhb au dessus de la valeurs seuil (1 CGR lʼhb dʼ1 point) Devant une anémie chronique (carentielle), la transfusion est exceptionnellement indiquée en cas de mauvaise tolérance clinique, quelques soit le taux dʼhb " Autres mesures Traitement étiologique Il faut toujours supplémenter une anémie avec du folate (B9)

2 Bilan hiérarchisé et étiologie 1. Volume Globulaire Moyen : normocytaire entre 80 et 100 fl 2. Réticulocyte uniquement si VGM > 80 : < 150 G/l : anémie arégénérative ou centrale > 150 G/l : anémie régénérative ou périphérique VGM (fl) = Hématocrite 10/ nombre de GR (T/l) Anémie microcytaire Carence en fer Inflammation chronique Mixte : carence martiale + inflammation Thalassémie Saturnisme Hyperthyroïdie Bilan martial : fer sérique + CTF + CST Bilan inflammatoire : VS + CRP Électrophorèse de lʼhémoglobine Plombémie TSH Anémie normo/macrocytaire régénérative Crise réticulocytaire dʼune anémie carentielle traité Hémorragie aiguë Hémolyse Cause dʼhémolyse : Paludisme Mycoplasma Pneumoniae Micro-angiopathie thrombotique CIVD Hémolyse auto-immune Hémolyse mécanique Hémoglobinopathie Cause connue Diagnostique clinique LDH, bilirubine, haptoglobine Frottis + goutte épaisse Sérologie Frottis : schizocytes TP, TCA, fibrinogène, D-Dimère Test de Coombs Frottis : schizocytes Électrophorèse de lʼhémoglobine Anémie macrocytaire arégénérative Médoc : méthotrexate, metformine, cotrimoxazole Hypothyroïdie Hépathopathie, alcoolisme chronique Carence en B9/B12 Myélodysplasie Envahissement médullaire (hémopathie, méta) Aplasie médullaire Clinique TSH BHC Dosage B9/B12 + myélogramme puis BOM Anémie normocytaire arégénérative Anémie inflammatoire Insuffisance rénale chronique Hypothyroïdie Hépathopathie (cirrhose) Hémodilution : grossesse, insuf card,... Myélodysplasie Envahissement médullaire (hémopathie, méta) Aplasie médullaire (myélofibrose) " " " Bilan de première intention Bilan inflammatoire Créatininémie TSH et T4 BHC Clinique puis BOM En cas dʼanémie microcytaire, les seuls examens à demander sont le bilan martial et inflammatoire, et rien dʼautre

3 Anémie par carence martiale Interrogatoire Carence alimentaire en fer : troubles du comportement alimentaire (anorexie), régime pauvre en viande Cause gynécologique : méno-métrorragies (fibrome utérin), DIU, grossesse Cause digestive : ATCD dʼugd, prise dʼains, rectorragie, méléna, hématémèse, signes de malabsorption (maladie coeliaque) Facteurs favorisant : anti-agrégant plaquettaire, anticoagulant Signes physique Syndrome anémique, en général bien toléré Syndrome carentiel : troubles des phanères et muqueuse Examens complémentaires NFS : anémie microcytaire arégénérative hypochrome (CCMH < 32 g/dl) ± thrombocytose réactionnelle Bilan martial, au choix : Fer sérique ( ) + transferrine ( ) + capacité totale de fixation de la transférrine (CTF ) + coefficient de saturation de la transférrine (CST ) Ferritine ( ) + CRP (N) Bilan inflammatoire : VS et CRP normal Etiologique Saignement chronique occulte : Examen gynécologique chez la femme : endométriose, fibrome, règle abondante, DIU, grossesse. Nécessite parfois une échographie pelvienne. En lʼabsence de cause gynécologique, les explorations endoscopiques sont indispensables FOGD et coloscopie + biopsie à la recherche dʼun cancer, UGD, Crohn, maladie coeliaque,... Malabsorption (maladie coeliaque) Carence dʼapport Diagnostique différentielle Anémie lié à une inflammation chronique : CRP. Physiopath : de cytokine qui inhibe lʼerythropoïèse Thalassémie Prise en charge Traitement étiologique Substitution martiale : Fer per os (Tardyferon ). Venofer IV uniquement si le traitement PO est impossible ou inefficace Prise quotidienne pendant au moins 3 moi, puis jusqu'à normalisation de la ferritine EI : selles noire, trouble digestif Surveillance de la tolérance et efficacité du traitement (NFS et ferritinémie) Pas de transfusion (sauf exceptionnellement en cas de mauvaise tolérance clinique)

4 Anémie par carence en vitamine B12 et folate Physiopathologie La vitamine B9 et B12 sont absorber au niveau de lʼiléon La vitamine B12 doit être lié au facteur intrinsèque au niveau gastrique pour pouvoir être absorber Clinique Syndrome anémique bien toléré Syndrome carentiel : B9-12 : atrophie des muqueuse (glossite) B12 : sclérose combiné de la moelle (syndrome cordonale postérieur + syndrome pyramidal), troubles du comportement, trouble cutané Examens complémentaires NFS : anémie macrocytaire arégénérative ± leucopénie et thrombopénie Dosage B9-12 : : élimine une autre cause Étiologie Maldigestion Carence dʼapport : B9 : alcoolisme, grossesse B12 : régime végétalien Malabsorption : B9 : maladie coeliaque et iléite (Crohn) B12 : maladie de Biermer, gastrectomie et iléite (Crohn) Médicaments : méthotrexate, cotrimoxazole Maladie de Biermer Cʼest une maladie auto-immune : Recherche dʼac anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétale Recherche dʼautres maladie auto-immune associé (dysthyroïdie, diabète) FOGD + biopsie : gastrite atrophique + recherche dʼun cancer gastrique PEC : Cyanocobalamine (B12) IM tous les 4 mois à vie Surveillance : FOGD à la recherche dʼun cancer gastrique Prise en charge Traitement étiologique Substitution vitaminique, après le bilan diagnostique et étiologique : Speciafoldine : B9 Cyanocobalamine (B12) IM Surveillance de lʼefficacité (NFS) et tolérance Pas de transfusion (sauf exceptionnellement en cas de mauvaise tolérance clinique)

5 Anémie hémolytique Anémie régénérative normo/macrocytaire, LDH et bilirubine, haptoglobine Diagnostique Syndrome anémique Syndrome hémolytique chronique : ictère, splénomégalie Syndrome hémolytique aigue : douleur lombaire/abdo, choc et hémoglobinurie Présence dʼac froid : livedo + acrocyanose Examens complémentaires systématiques Frottis sanguin (anomalie érythrocytaire, paludisme, ) Test de Coombs direct (cause auto-immune) : Auto-anticorps chaud : maladie sous-jacente (LED, hémopathies) Anticorps froid : infection, maladie chronique des agglutinines froides En cas de fièvre : hémoc Étiologie Anémie hémolytique extra-corpusculaire Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) Micro-angiopathie thrombotique Diagnostique : Test de Coombs direct + Étiologie : idiopathique, hémopathie, maladie auto-immune, médicaments, infection (mycoplasma pneumoniae, virus) PEC des AHAI à Ac chaud : Étiologique Corticothérapie systémique forte dose (1 mg/kg/j) 1 moi Supplémentation en folate ± splénectomie Transfusion uniquement si pronostic vital en jeu Diagnostique : thrombopénie + anémie hémolytique mécanique (schizocyte) Tableau clinique : purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome hémolytique et urémique ou HELLP syndrome Étiologie : idiopathique, HTA, infection, maladie de système Anémie hémolytique corpusculaire Sphérocytose héréditaire Anomalie enzymatique Drépanocytose Thalassémie Sphérocytes au frottis Déficit en G6PD Déficit en pyruvate kinase Hb falciforme Crise vaso occlusive (infarctus tissulaire) : douleur osseuse, abdominale,... Ce sont des maladies génétique responsable dʼanomalie quantitative de lʼhémoglobine Terrain : origine du pourtour méditerranien

6 Anémie Microcytaire Bilan pré-transfusionnel : Gr, Rh, RAI Oui Anémie 1. VGM < 80 fl Fausse anémie (par hémodilution) : - Grossesse - Hyperprotidémie - Surcharge volémique - Splénomégalie - Carence en fer - Inflammation chronique - Thalassémie - Saturnisme - Hyperthyroïdie Non Anémie Normo/ Macrocytaire Oui 2. Réticulocytes > Anémie régénérative périphérique Non 3. Bilan d'hémolyse Anémie arégénérative centrale Pas d'hémolyse - Hémorragie - Régénération d'une anémie centrale Hémolyse - Médicaments - Hypothyroïdie - Cirrhose - Alcoolisme chronique - Insuffisance rénale chronique 3. Dosage B12 et Folate 4. Myélogramme et BOM - Carence B12/Folate - Myélodysplasie - Envahissement médullaire (Hémopathie, cancer solide) - Aplasie médullaire - Fibrose médullaire