Trophées Femmes en Sport 2016 DOSSIER DE CANDIDATURE 2016

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1 Trophées Femmes en Sport 2016 DOSSIER DE CANDIDATURE 2016 Ne pas remplir cadre réservé à la Mairie de Paris Dossier reçu le (jj/mm/aaaa) N de dossier Thématiques(s) principale(s) 1

2 1 Présentation de votre structure Identification de votre structure Nom complet de votre association : Sigle / abréviation de votre association : Numéro SIRET de votre association : Adresse de son siège social : Code postal : Ville : Téléphone : Mail : Site Internet : Identification du représentant légal de la structure (le président, ou autre personne désignée par les statuts) Prénom : Nom : Qualité (président, directeur) : Téléphone : Tel. Portable : Mail : La personne qui suit le projet au sein de l association Prénom : Nom : Téléphone : Tel. Portable : Mail : Informations complémentaires sur l association Date de création : Nombre de salariés : Nombre de bénévoles : Nombre de licencié(e)s : Autre(s) agrément(s) et/ou affiliation(s) : 2

3 2 Présentation générale et description de votre action Intitulé de l action : 1. Dans quelle thématique s inscrit votre action: (Plusieurs choix possibles) Sport féminin et santé publique Sport féminin et espace public Sport féminin et réussite éducative ou insertion professionnelle Sport féminin et initiative innovante Sport féminin et insertion sociale 2. Première année de réalisation du projet : 3. L action est : En cours En projet 4. Description de l action : Il s agit de présenter de manière synthétique votre action, afin qu elle soit claire et compréhensible en quelques lignes (maximum 15 lignes) 5. Indiquez le(s) lieu(x) de pratique (équipement sportif, établissement scolaire, espace public ) 6. Qu est-ce qui vous a incité à mettre en place votre action? Comment est née l idée de cette action? A quels besoins répond l action? Comment les avezvous identifiés? 3

4 7. Comment les femmes sont-elles impliquées dans votre action? (responsable du projet, bénéficiaire de l action ) 8. Public cible prioritaire (nombre de personnes touchées) : o Tranche d âge : o Public féminin exclusivement Mixte o Nombre total de bénéficiaires directs de votre action: o Nombre de femmes bénéficiaires directes de votre action : o Quartier(s) de résidence des femmes bénéficiaires : 9. Objectifs de l action (citez les 3 objectifs principaux, principalement qualitatifs puis quantitatifs) et résultats attendus : Objectif 1 : Résultat(s) : Objectif 2 : Résultat(s) : Objectif 3 : Résultat(s) : 10. Indiquez le personnel de votre association qui encadre l action : Bénévoles Si oui, nombre de femme / nombre d homme : Educateurs / entraîneurs : Si oui, nombre de femme / nombre d homme : Dirigeants : Si oui, nombre de femme / nombre d homme : 11. Y a-t-il des intervenants extérieurs? Oui Non Si oui, précisez leur fonction et leur structure: 4

5 12. Votre action a-t-elle déjà été récompensée? Oui Non Si oui, détaillez : 13. Echelle d intervention de l action : Locale Régionale Nationale Internationale 14. Les partenaires de votre action (financiers, matériels, techniques): Nom du partenaire Nature du partenariat (privé ou public) Modalités d intervention (cochez la ou les cases correspondantes) financier matériel technique média 15. Comment avez-vous eu connaissance de l appel à projets de la Mairie de Paris? 5

6 3 Le budget de l action Attention, il ne s agit pas du budget de l association mais du budget de l action présentée Ne pas inclure la prévision d attribution de la subvention Trophées Femmes en Sport 2016 Budget de l association : Budget de l action : DEPENSES MONTANT RECETTES MONTANT TTC TTC Achat de matériel : Autofinancement : Subventions : Charges de fonctionnement : Etat : Collectivités territoriales : Charges de personnel : Autres aides financières : Communication : Financements privés : en nature ou technique : Autres frais : COUT TOTAL DE L ACTION TOTAL DES RECETTES 6

7 4 Attestation sur l honneur Je soussigné(e) (nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de l association (nom de l association. - Certifie exactes et conformes les informations du présent dossier Fait, le à Signature du représentant de la Structure (+ cachet éventuel) : Attention : l instruction des dossiers se fait sur la base du dossier de candidature. Les documents annexes complémentaires viendront appuyer votre participation mais en aucun cas se substituer au dossier de candidature 7