ASS GMF SANTÉ P Guide pratique

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1 F M G S S A P É T SAN ique Guide prat

2 Introduction Parce que votre santé est votre alliée la plus précieuse, la complémentaire Santé GMF vous garantit une protection immédiate et complète. Bien plus qu une simple complémentaire santé, elle s adapte à vos besoins et dépenses de soins. Plusieurs niveaux de garanties vous sont proposés pour vos prestations et remboursements médicaux. Vous avez ainsi le choix de sélectionner les solutions qui correspondent le plus à vos attentes et habitudes de vie. Sommaire Le remboursement des frais de santé p 45 Votre complémentaire Santé GMF p 611 Les + de la complémentaire Santé GMF p 1215 En parcourant ce guide, vous allez découvrir astuces et conseils pour maîtriser vos démarches de santé et votre budget. GMF vous souhaite la bienvenue dans un monde où vous serez désormais un acteur éclairé pour prendre soin de votre santé. Montants en vigueur au 01/04/

3 Le remboursement des frais de santé Le régime obligatoire, comment ça marche Ticket modérateur : % de la Base de Remboursement non remboursé par la Sécurité sociale Remboursement de la Sécurité sociale : % de la Base de Remboursement Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BR) Dépense réelle Dépassement d honoraires Non remboursé par la Sécurité sociale Dépense réelle : Base de Remboursement + Participation forfaitaire ticket modérateur) + participation forfaitaire + éventuellement le dépassement d honoraires. Base de Remboursement : tarif fixé par le Régime Obligatoire pour calculer votre remboursement (ancien Tarif de Convention) Dépassement d honoraires : partie non prise en compte par le Régime Obligatoire Ticket modérateur : partie de la Base de Remboursement non remboursée par le Régime Obligatoire Le parcours de soins et le médecin traitant Le rôle du médecin traitant Il est le médecin référent que vous êtes invité(e) à choisir à partir de 16 ans ; il est le pivot du parcours de soins coordonnés. Il assure les soins courants (il s agit bien souvent du médecin de famille). Il doit être consulté avant de se rendre chez la plupart des spécialistes à l exception des ophtalmologues, dentistes, gynécologues et pédiatres. Il contribue au protocole de soins. Si vous ne déclarez pas de médecin traitant auprès de votre caisse d assurance maladie, vous serez «hors parcours de soins». Taux de remboursement : pourcentage de la Base de Remboursement réglé par la Sécurité sociale La participation forfaitaire, qu estce que c est? Depuis le 1er janvier 2005, 1 e est laissé à la charge du patient pour chaque acte et consultation remboursés par la Sécurité sociale. Depuis 2008, de nouvelles franchises ont complété cette disposition. Elles s élèvent à 0,50 e par boîte de médicaments et par acte paramédical (infirmiers, kinésithérapeutes...), et à 2 e en cas de recours au transport sanitaire (avec un plafond journalier de 4 e). Le montant de ces franchises est plafonné à 50 e par an. En tant que contrat «Responsable» SANTE PASS ne prend pas en charge ces franchises. 4 Le contrat complémentaire Santé GMF est un contrat «Responsable», cela implique que vous devez respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier des meilleurs remboursements. Que se passetil si vous ne respectez pas le parcours de soins? Le montant de vos remboursements sera diminué : De plus de 40 % si le montant de l acte est inférieur ou égal à 25 De 10 pour tout acte supérieur à 25 En cas d urgence ou d éloignement de votre domicile, vous pouvez consulter un médecin autre que votre médecin traitant sans risque de minoration de vos remboursements. 5

4 Votre complémentaire Santé GMF Les soins courants Sécurité sociale Régime Général Formule ECO Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Consultations médicales dans le parcours de soins coordonnés 70 % BR 130 % BR(1) 170 % BR(1) 220 % BR(1) Consultations médicales hors parcours de soins coordonnés 30 % BR Auxiliaires médicaux / Sages femmes Analyses biologiques 60 ou 70 % BR Frais de transport 65 ou 70 % BR Actes et soins médicaux prescrits et non remboursés (amniocentèse phlébologie fécondation in vitro et péridurale) 50 E/an 100 E/an Séances d ostéopathie, de chiropractie et consultations diététiques non remboursées (10 E x 3 séances/an) (20 E x 3 séances/an) (30 E x 3 séances/an) Cure thermale 65 ou 70 % BR 100 E/an 150 E/an 200 E/an Médicaments Vaccins et petits appareillages prescrits et remboursés 100% BR uniquement pour 15 ou 30 ou 60 les médiou 65 % BR caments remboursés à 65 % Radiologie et imagerie médicale Votre complémentaire Santé GMF est composée de 3 modules de soins différents : les soins courants les frais en optique, dentaire et appareillages les dépenses d hospitalisation Pour chacun de ceuxci, vous pouvez choisir 4 niveaux d indemnisation selon vos besoins. GMF vous propose également une formule ECO vous assurant une protection indispensable. Complémentaire GMF 30 E 60 E 90 E Médicaments, vaccins, contraceptifs prescrits et non remboursés 25 E/an 40 E/an 50 E/an 70 E/an Médicaments en automédication (1) et pharmacie préventive (2) ni prescrits ni remboursés 10 E/an 20 E/an 40 E/an 50 E/an BR => Base de Remboursement de la Sécurité sociale = ancien Tarif de Convention Le prévention Votre complémentaire Santé GMF du niveau 1 à 4 prend en charge : les vaccins prescrits non remboursés les forfaits pharmaceutiques incluant des médicaments préventifs. ) Les taux de remboursement sont majorés de 20 % de la BR pour les médecins ayant adhéré au Contrat d Accès aux Soins (C.A.S.). Rhume, rhume des foins (rhinite allergique), maux de gorge et troubles respiratoires, douleurs, fièvres et maux de tête ainsi que les troubles digestifs. Retrouvez ces médicaments et les nombreux conseils de Santéclair sur l automédication, en vous connectant à votre Espace GMF sur gmf.fr, rubrique Automédication. (3) préservatifs, sevrage tabagique, autotests de détection d infections urinaires et du cancer colorectal. (1 (2) Exemple Pour une consultation à 45E chez un spécialiste de secteur 2 non signataire du CAS. La Sécurité sociale rembourse 15,10 E. ECO niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4 La GMF 6,90 e 6,90 e 13,80 e 23 e 28,90 e Somme restant à charge 23 e* 23 e* 16,10 e* 6,90 e* 1 e* rembourse * Dont 1e de participation forfaitaire 6 7

5 8 Sécurité sociale Régime Général Les frais en optique, dentaire et appareillages Formule ECO Monture adulte 20 e/2 ans 40 e/2 ans Verres à correction simple adulte Verres progressifs, à correction complexe ou très complexe adulte Lentilles de contact adulte Chirurgies réfractives de l œil Complémentaire GMF Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 30 e/2 ans 130 e/2 ans 180 e/2 ans 190 e/2 ans 70 e/2 ans 40 e 230 e/2 ans 130 e 280 e/2 ans 190 e 100 e/2 ans 40 e 330 e/2 ans 130 e 380 e/2 ans 190 e 50e /an 100 e/an 200 e/an 250 e/an 170 e /intervention maximum 2 fois/an Monture enfant 15e /an 30e /an Verres à correction simple enfant Verres à correction complexe enfant Lentilles de contact enfant Soins dentaires remboursés Prothèses dentaires remboursées Prothèses dentaires et parodontie non remboursées Implants dentaires non remboursés Orthodontie enfant (commencée avant 16 ans) Acoustique et prothèses auditives Grand apparreillage Appareillages orthopédiques 35e /an 60e /an 185e /an 190 e/an 290 e /intervention maximum 2 fois/an 60 e/an 30 e 95 e/an 60 e 200 e/an 190 e 410 e /intervention maximum 2 fois/an 70 e/an 30 e 140 e/an 60 e 220 e/an 190 e 35 e/an 50e /an 80e /an 100e /an 70 % BR 125 % BR 150 % BR 70 % BR 130 % BR dans la limite de 150 e/an (1) 100e /an 70 ou 100% BR 130 % BR dans la limite de 150 e/an (1) 175 % BR 250 % BR 350 % BR 300 e/an (1) 600 e/an (1) de 1000 e/an (1) dans la limite de dans la limite de dans la limite 250 e/an 100 e 250 e/an 100 e 400 e/an 100 e 400 e/an 100 e 150 % BR 200 % BR 250% BR 300 e/an (1) 600 e/an (1) de 1000 e/an (1) dans la limite de dans la limite de dans la limite 130 % BR 170 % BR 220 % BR (1) 100 % du BR audelà. Exemple Pour l achat d une monture et de 2 verres à correction simpleadulte à 320, la Sécurité sociale rembourse 6, % BR dans la limite de e/an 170 % BR dans la limite de e/an 220 % BR dans la limite de e/an 130 % BR 170 % BR 220 % BR La GMF rembourse Somme restant à charge ECO niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4 4,06 e 50 e 170 e 293,60 e 313,90 e 309,84 e 263,90 e 143,90 e 20,30 e 0 e Prise en charge d un équipement optique (verres + monture) tous les 2 ans (c est à dire 24 mois entre 2 achats) pour les adultes sauf évolution de la vue. Les dépenses d hospitalisation Honoraires et frais de séjours y compris en hospitalisation de jour et en chirurgie ambulatoire Sécurité sociale Régime Général Formule ECO Complémentaire GMF Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 80 % BR 130 % BR (1) 170 % BR (1) 220 % BR (1) Forfait journalier hospitalier Frai réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière 40 e/jour 60e /jour 80e /jour Chambre particulière en hospitalisation de jour 20e /jour 20e /jour 20e /jour et en chirurgie ambulatoire Frais multimédia 5e /jour 5e /jour 5e /jour Frais de transport 65 ou Frais d accompagnement enfant de moins 15 ans, 30e /jour 30e /jour 30e /jour ou personne handicapée Honoraires et frais de séjours en établissements 80 % BR spécialisés Forfait journalier hospitalier en établissements spécialisés Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière en établissements spécialisés Forfait multimédia en établissements spécialisés Prime de naissance ou d adoption OPTION : Allocation Journalière d Hospitalisation (2) Exemple Pour une hospitalisation en clinique de 3 jours avec des frais de chambre particulière, de TV, de connexion internet et de téléphone, facturés à 210. Aucun remboursement Sécurité sociale. La GMF rembourse Somme restant à charge 40 e/jour 30 jours maxi/an 5 e/jour 30 jours maxi /an 40 e/jour 30 jours maxi/an 5 e/jour 30 jours maxi /an 40 e/jour 30 jours maxi/an 5 e/jour 30 jours maxi /an 100e /enfant 200 e/enfant ECO niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4 0 e 0 e 135 e 195 e 210 e 210 e 210 e 75 e 15 e 0 e 20 e/jour 180 jours maximum 30 e/jour 180 jours maximum (1) Les taux de remboursement sont majorés de 20 % de la BR pour les médecins ayant adhéré au Contrat d Accès aux Soins (C.A.S.). (2) Cette option est fermée à la souscription depuis le 1er avril e/jour 180 jours maximum 9

6 Votre complémentaire Santé GMF, comment ça marche Comment vous faire rembourser Comment suivre vos remboursements Vous bénéficiez de la télétransmission Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission Les relevés papier mensuels Dans votre Espace GMF sécurisé via Votre centre de paiement de la Sécurité sociale envoie directement à votre complémentaire Santé GMF vos décomptes de remboursements. Après réception des informations relatives à vos soins, GMF Prestations Santé verse sur votre compte le montant des prestations complémentaires correspondant à votre contrat (en moins de 72 heures). En parallèle, vous recevez vos décomptes de remboursements de la Sécurité sociale avec la mention «transmis à votre organisme complémentaire». Envoyez votre décompte de remboursements de la Sécurité sociale à GMF Prestations Santé avec les éventuelles factures acquittées et détaillées de vos soins. Le délai de remboursement moyen est de 5 jours après réception d un dossier papier complet. GMF Prestations Santé CS Strasbourg Cedex Fax : GMF Prestations Santé vous envoie un récapitulatif précis et détaillé : de vos remboursements de la répartition de prise en charge Sécurité sociale / Complémentaire Santé GMF. Vous pouvez suivre vos remboursements dans votre Espace GMF à l aide de : votre N de sociétaire votre code confidentiel (communiqué par mail ou par courrier lors de la souscription de votre contrat). 10 Cas des soins non remboursés par votre régime de Sécurité sociale Cas des hospitalisations Adressez à GMF Prestations Santé La prescription médicale. Les factures acquittées et détaillées. Et selon les actes, le refus émanant de votre régime de Sécurité sociale. Une demande préalable de prise en charge hospitalière pour éviter une avance de frais. A défaut de demande de prise en charge préalable : factures acquittées et détaillées bulletin d hospitalisation Bon à savoir! Vous disposez d un délai de 2 ans maximum pour envoyer vos justificatifs, et donc vous faire rembourser par votre complémentaire Santé GMF. Contacteznous pour effectuer une mise à jour de votre contrat en cas de : Changement de domicile, de coordonnées bancaires ou postales Modification de la composition familiale : naissance, adoption, mariage, décès ou perte de la qualité d ayant droit Changement de numéro de Sécurité sociale Changement de caisse primaire d assurance maladie ou de centre de paiement Changement de régime obligatoire* Important! si ces informations ne sont pas mises à jour, vos remboursements ne pourront plus être réalisés automatiquement * Seuls le régime général des salariés, le régime local Alsace Lorraine et les régimes spéciaux sont gérés par SANTE PASS 11

7 Les + de la complémentaire Santé GMF Qu estque le tiers payant? Avec votre complémentaire santé GMF, le tiers payant vous permet d éviter de faire l avance de frais auprès de certains professionnels de la santé : Mais aussi via notre réseau partenaire Santéclair Optique Dentaire Audioprothèse Pharmacie Laboratoires d analyses Radiologie Auxiliaires médicaux Centres de santé Fournisseurs d appareillage médical Géolocalisation des professionnels agréés dans votre Espace GMF via Comment bénéficier du tiers payant? Si le professionnel de la santé que vous consultez pratique le tiers payant avec votre complémentaire GMF, vous devez lui présenter : votre carte vitale votre attestation de tiers payant de l année en cours Comment ça marche? Le tiers payant pour éviter de faire l avance de frais Le tiers payant vous permet de ne pas avancer d argent sur la part complémentaire et de bénéficier d une prise en charge directe de vos dépenses de santé. Grâce à ce procédé et en fonction du niveau de vos garanties, nous réglons directement vos frais aux professionnels de la santé adhérents au tiers payant. Le professionnel de la santé se fait directement payer par la Caisse Primaire d Assurance Maladie et par GMF. Bon à savoir! Exemple : utilisation du tiers payant en pharmacie. PHARMACIE Présentation attestation de tiers payant GMF + carte vitale = pas de règlement. 12 Demande de remboursement du praticien Sécurité Sociale En cas de perte ou de vol, vous pouvez demander une réédition de votre attestation de tiers payant en vous connectant à votre Espace GMF via Remboursement du praticien par la Sécurité sociale + GMF. 13

8 Le réseau Santéclair pour vous permettre d alléger vos dépenses de santé Votre complémentaire Santé GMF vous donne accès au réseau de son partenaire Santéclair qui réunit plus de professionnels de la santé partout en France pour vous faire bénéficier : Du tiers payant en optique, dentaire (prothèses, orthondotie), audioprothèse D un service gratuit d analyse de devis qui vous permet de vérifier que : les honoraires demandés par votre praticien sont conformes à ceux habituellement pratiqués (optique, dentaire, chirurgical,...) les travaux proposés répondent bien à votre besoin médical (Service applicable aux devis de praticiens n appartenant pas au réseau Santéclair) De services exclusifs depuis votre Espace GMF via géolocalisation des professionnels de la santé adhérents au réseau Santéclair formulaires d analyses de devis palmarès des hôpitaux par spécialité (prix moyens, qualité,...) services et conseils : automédication, dépistages, prévention et sevrage tabagique De tarifs négociés jusqu à 40 % sur les verres et leurs traitements et 15 % sur les montures et lentilles 15% sur les prothèses dentaires jusqu à 50 % sur les audioprothèses jusqu à 40 % en implantologie jusqu à 15 % sur les consultations d ostéopathe Par rapport au prix moyen du marché. De services privilégiés garantie «anticasse» des lunettes, sans franchise, valable 2 ans garantie «satisfait ou échangé» des lunettes, valable 3 mois bilan auditif gratuit... L assistance GMF en cas de coup dur Avec votre contrat SANTE PASS, vous bénéficiez également de services d assistance (1) pour vous accompagner quand vous en avez le plus besoin Une aide dans les situations d urgence : recherche d un professionnel de la santé livraison de médicaments à domicile... Accompagnement psychologique : accueil, consultation, suivi en cas de maladie grave, accident... Renseignements pratiques par téléphone dans les domaines suivants : service d informations sociales «allo info bébé» démarches en cas de décès Conseils santé par téléphone : conseils délivrés par une équipe médicale en matière d accompagnement pré et post hospitalisation... Soutien en cas d hospitalisation ou d immobilisation : garde d enfant aide ménagère visite d un proche transport domicileécole de l enfant provisoirement handicapé cours à domicile Prestations spéciales parents : aide à domicile en cas de long séjour en maternité garde d enfant en cas d hospitalisation urgente de l assuré... Mise en relation gratuite avec des prestataires agréés «services à la personne» sélectionnés par GMF (1) Retrouvez toutes ces prestations plus en détail dans votre Convention d Assistance Santéclair de 9h à 19h30 du lundi au vendredi et de 9h à 17h le samedi (numéro non surtaxé) Assistance GMF 24h sur 24 et 7j sur 7 En France : Service et appel gratuits Et en cas d urgence et de l étranger : (précédé de l indicatif local d accès au réseau international) Bon à savoir! Informations nécessaires avant de contacter l assistance : nom, âge, adresse du blessé ou malade, coordonnées de son médecin traitant 14 15

9 Comment nous joindre Pour toute question concernant vos prestations et services : Tél : de 8h à 20h du lundi au samedi (numéro non surtaxé) Pour consulter vos remboursements en ligne et vos informations personnelles : connectez vous à votre Espace GMF via Pour envoyer une demande de prise en charge hospitalière : GMF Prestations Santé CS Strasbourg Cedex Fax : Pour joindre l assistance GMF En France : Service et appel gratuits En cas d urgence et de l étranger : (précédé de l indicatif local d accès au réseau international) Pour contacter GMF Santéclair Tél : de 9h à 19h30 du lundi au vendredi de 9h à 17h le samedi. (numéro non surtaxé) Réf Avril 2016 DoubleJe Les contrats complémentaires santé sont souscrits par l A.D.A.C.C.S. Association Des Adhérents de Contrats Collectifs Santé régie par la loi du 1 er Juillet à 90, rue SaintLazare Paris auprès de : GMF Assurances Société anonyme d assurance au capital de e entièrement versé Entreprise régie par le Code des assurances R.C.S. Nanterre B APE 65.12Z Siège social : 148, rue Anatole France LevalloisPerret cedex Adresse Postale : Orléans cedex 9. La Sauvegarde Société anonyme d assurance au capital de e entièrement versé Entreprise régie par le Code des assurances R.C.S. Paris B APE 65.12Z Siège social : 148, rue Anatole France LevalloisPerret cedex Adresse Postale : Orléans cedex 9.