GROSSESSE EXTRA UTÉRINE G.E.U. A PROPOS DE 25 CAS Aspects thérapeutiques et revue de la littérature

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1 GROSSESSE EXTRA UTÉRINE G.E.U. A PROPOS DE 25 CAS Aspects thérapeutiques et revue de la littérature MH. ALAMI *, Z. TAZI ** RÉSUMÉ L auteur rapporte 25 cas de G.E.U. colligés à la maternité unive rs i t a i re des Ora n ge rs au cours de l année L a n a lyse des traitements appliqués montre un taux de salpingectomie de 80 %. A trave rs une brève revue de la littérat u re, l auteur m o n t re l importance du dosage des ßHCG plasmat i - ques et de l échographie endovaginale dans le diagnostic précoce de la G.E.U à un stade où de nouve l l e s ap p ro ches thérapeutiques conservat rices ou médicales p e u vent être appliquées tout en insistant sur l importance du respect des cri t è res de sélection et de la surveillance biologique post thérapeutique. Mots clés : G. E. U. - diagnostic précoce - tra i t e m e n t conservateur - traitement médical. * Maître Assistant CHU. ** Assistant CHU. INTRODUCTION D epuis une vingtaine d années, l augmentation de la fréquence des G. E. U., dans les pays industrialisés (1, 3, 11, 14) a été accompagnée d une révolution sur le plan diagnostique et thérapeutique : la G.E.U., se traite de plus en plus par voie coelioscopique de façon conservat rice et par les méthodes médicales. Nous nous proposons sur une méthode rétrospective durant l année 1996 d analyser 25 dossiers de G.E.U. admises aux u rgences gy n é c o l ogiques de la mat e rnité unive rs i t a i re des o ra n ge rs afin d étudier le pro fil épidémiologique de nos cas et l application des nouvelles approches thérapeutiques dans notre contexte. MATÉRIEL ET MÉTHODE Il s agit d un travail rétrospectif durant l année 1996 colligeant 25 cas de G.E.U. sur 42 cas d urgences gynécologiques ayant nécessités une coelioscopie diagnostique. 1. La moyenne d âge est de 31 ans avec des extrêmes de 20 et 42 ans. 2. Répartition en fonction de la parité 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 3. Antécédents, facteurs de risque - stérilité : 3 cas - avortement / I.V.G. : 11 cas - césarienne : 2 cas - appendicetomie : 2 cas - G.E.U. : 1 cas 4. Contraception utilisée - hormonale : 13 cas - D.I.U. : 3 cas 5. Motifs de consultation Douleurs pelviennes : 21 cas > 84 % Métrorragies : : 18 cas > 72 % Aménorrhée (S.A) : 18 cas > 72 %. 4-6 SA : 2 cas > 11 %. 6-8 SA : 11 cas > 61 %. > 8 SA : 5 cas > 28 % (S.A : Semaine d Aménorrhée) enfants vivants >3 Dans 15 cas (60 %), il s agissait de la 1ère consultation et dans 10 cas soit 40 %, ces patientes ont vu un ou deux médecins avant de consulter au centre.

2 24 MH. ALAMI, Z. TAZI 6. L examen clinique. L examen au spéculum a retrouvé des métrorragies dans tous les cas.. Le toucher vaginal a objectivé :. Utérus de taille normale 19 cas 76 %. Douleur provoquée gênant l appréciation de la taille 6 cas 24 %. Masse latéro-utérine 13 cas 52 %. Empâtement annexiel 5 cas 20 %. Bombement du Douglas 2 cas 8 % Les anomalies annexielles ont été constatées 18 fois soit 72 % des cas. 7. Les examens complémentaires D evant une suspicion de G. E. U., nous avons re c o u rs aux examens complémentaires : dosage des HCG, échographie pelvienne trans pariétale et coelioscopie en fonction de l é t at clinique de la patiente et de la disponibilité de ces moyens. La coelioscopie opératoire n est pas d usage dans le cadre des urgences dans notre contexte. a) dosage des HCG - plasmatique : 8 cas > soit 13 cas : 52 % - urinaire : 5 cas b) l échographie pelvienne En dehors de 6 cas d hémopéritoine cliniquement évident ayant nécessité une coelioscopie ou une laparatomie d emblée ; l échographie a été réalisée dans 19 cas soit 76 % des cas et a révélé :. image de pseudo sac : 3 cas > soit 15,8 %. image latéro-utérine : 13 cas > soit 68,4 % (par rapport aux 19 échographies). épanchements du douglas : 9 cas > soit 47,3 % c) la coelioscopie Dans notre prat i q u e, la coelioscopie reste l examen de confirmation devant une suspicion de G.E.U.. Elle permet de re d resser le diagnostic et d objectiver les lésions salpingitiques ou adhérentielles associées. En effet, les examens précédants ne sont pas toujours disponibles et manquent très souvent de fiabilité. En dehors de 2 cas d hémopéritoine ayant nécessités une laparotomie d urgence, la coelioscopie a été réalisée 23 fois soit 92 % des cas. III. RÉSULTATS 1. Le constat coelioscopique (et/ou par laparotomie) isthmique 1 cas isthmo ampullaire 2 cas Siège Ampullaire 17 cas > 68 % Avortement tubo abdominal 3 cas G.E.U. Rompue 14 cas = 16 > 64 % G.E.U. Non rompue 9 cas > 36 % Adhérences pelviennes Trompe controlatérale de mauvaise qualité Kyste ovarien fonctionnel 5 cas 5 cas 4 cas Dans 68 % des cas, la G.E.U. siège au niveau ampullaire et dans 64 % elle est rompue. 2. Le traitement applique (par laparotomie) Salpingectomie radicale 20 cas soit 80 % Trait. conservateur Adhesiolyse Salpingotomie antimésiale avortement tubo abdominal 3 cas > 20 % 2 cas 4 cas La salpingectomie a été réalisée dans 80 % des cas du fait de la rupture tubaire et/ou de trompes de mauvaise qualité ou trop distendues par la G.E.U. IV. ANALYSE Notre série de 25 G.E.U comporte un taux de 80 % de traitement radicaux en rapport avec des G.E.U. rompues et/ou avancées, ou des trompes de mauvaise qualité. Ce taux élevé réduit les chances de fe rtilité ultéri e u re (64 % de nos patientes ont une parité < 1) d autant plus que dans 10 cas (40 %). Cette fertilité est déjà compromise par l existence d a d h é rences pelviennes ou de trompes contro l at é ra l e s salpingitiques. Il apparaît donc que pour réduire le nombre de la salpingectomies il faut agir à deux niveau : - r é d u i re les séquelles tubaires et adhérentielles par un traitement précoce et énergique des salpingites qui sont une cause majeure des G.E.U dans notre contexte et un motif fréquent de salpingectomie.

3 GROSSESSE EXTRA-UTERINE 25 - diagnostic précoce des G.E.U avant le stade de fissuration ou de rupture : par l information des femmes sur la nécessité de consulter dès les premiers jours de retard de règles surtout si elles ont des fa c t e u rs de risque (1, 3) (taux d aménorrhée de 72 %) et ceci afin de pouvoir utiliser les moyens de diagnostic précoce dont la fi abilité est actuellement bien établ i e. A ce sujet, nous devons r é fl é chir sur les moyens de réduire le coût de ces examens qui n est pas négligeable surtout dans le cadre du traitement médical de la G.E.U. V. DISCUSSION - REVUE DE LA LITTÉRATURE 1. Apports et amélioration des examens complémentaires a) dosage des ßHCG plasmatiques (7, 10) Les méthodes radio-immunologiques ou immuno-enzymatiques permettent actuellement de détecter un pro c e s s u s gravidique de façon très précoce dès le 8 ème jour post ovulatoire. L ascension du taux des bhcg sur un prélèvement sanguin 48h après le 1er dosage renseigne en plus sur l importance de l activité trophoblastique. b) L échographie (2, 4, 6, 7) L é ch ographie pelvienne par voie tra n s abdominale peut fo u rnir des arguments indirects en faveur d une gro s s e s s e ectopique mais sa sensibilité et sa spécificité restent cependant fa i bles. En effet, elle n ap p o rte une certitude du diagnostic que dans deux situations : - l absence de sac ge s t ationnel intra utérin pour un taux de ßHCG plasmatique > 6500 mui/ml. Ce taux de BHCG est en fait élevé et contre-indique tout traitement médical. - la visualisation d un ge s t ationnel ectopique avec embryon et activité cardiaque : éventualité assez rare. Par ailleurs les autres signes éch ographiques comme le p s e u d o s a c, l image lat é ro - u t é rine ou l épanchement du douglas manquent souvent de spécificité et imposent une confirmation coelioscopique. Pour pallier à cette insuffi s a n c e, l éch ographie par vo i e e n d ovaginale ap p o rte des info rm ations précieuses et précoces : la visualisation du sac ge s t ationnel est possible à p a rtir d un taux de ßHCG >1000 mui/ml avec une meill e u re définition de l image permettant un diagnostic de certitude de G.E.U. dans 48 à 69 % des cas sans recours à la coelioscopie (2, 4). Cet ap p o rt est intéressant à considére r pour les approches médicales du traitement de la G.E.U. c) La coelioscopie La coelioscopie reste l examen de choix pour la confirmation du diagnostic surtout si les conditions sus citées ne sont pas réunies. Elle off re en plus l ava n t age de pouvo i r fa i re l inve n t a i re des lésions associées et d appliquer un t raitement ch i ru rgical ou une injection in situ de methotrexate. 2. Les nouvelles approches thérapeutiques a) L abstention thérapeutique : (4, 5) Depuis 1884, date de la 1ère salpingectomie pour G.E.U., il a été constaté un pourcentage de 30 % de guérisons spontanées des G. E. U. En 1982, MASHIACH à trave rs sa séri e confirme l authenticité de cette forme évolutive. Les chances de succès atteignent 90 % dans certaines séries pour les G.E.U peu symptomatiques avec un taux de ßHCG < 1000 mui/ml. L abstention nécessite une surveillance de la régression et de la négativation des ßHCG sur une période qui peut atteindre 4 semaines. b) le traitement médical (4, 5, 7,8) Ce concept initialement décrit par TANAKA en 1983 a été validé par plusieurs écoles. Le produit le plus souvent utilisé est le Methotrexate (MTX) soit par voie générale intra musculaire soit par voie locale après ponction échoguidée de l hématosalpinx ou sous contrôle coelioscopique. Quelle que soit la voie d administration, le taux de succès atteint 80 à 90 % pour les indications bien définies avec un taux de perm é abilité tubaire post thérapeutique de 57 à 100 % selon les séries. L u t i l i s ation du MTX est indiquée dans les G. E. U. peu s y m p t o m atiques avec un taux de ßHCG < 1000 mui/ml, vo i re < 5000 mui/ml dans l étude de FERNANDEZ, qui p ropose en outre un score d ap p l i c abilité du tra i t e m e n t médical tenant compte de 6 paramètres : Terme en jours d aménorrhée < 49 < HCG en mui/ml > 5000 Progestérone en ng/ml 5 10 > 10 Douleur nulle provoquée spontanée Hematosalpinx en cm 1 3 > 3 Hemopéritoine en cc > 100

4 26 MH. ALAMI, Z. TAZI Un taux initial d HCG 5000 mui/ml ou un score 12 sont une indication du traitement médical pour cet auteur. M a l gré le respect strict des indications, un taux d échec de 10 % avec le MTX impose une surveillance biologique post t h é rap e u t i q u e. La décroissance ne survient hab i t u e l l e m e n t qu au bout du 3 ème au 6 ème jour post injection (action re t a rdée du MTX) en cas de réussite du traitement et les contrôles doivent être hebdomadaires sur une période variable de 3 à 6 semaines voire sur une période de 100 j (8). Le monitorage éch ographique peut être indiqué dans les G.E.U avec embryon visible et activité cardiaque + au rythme de 1 jour sur 2 jusqu à négativation de celle-ci. Au total, le traitement médical de la G.E.U est une alternative séduisante autorisant un suivi en ambulatoire ou à courte durée d hospitalisation mais il impose des critères de sélection rigoureux et une surveillance prolongée et coûteuse. c) le traitement coeliochirurgical (9, 12, 13) L abord coeliochirurgical de la G.E.U. est appliqué depuis En dehors des hemopéritoines abondants > 2 litres ou des hématocèles rétro utérines, la coelioscopie opérat o i re a u t o rise pratiquement tous les actes qui sont réalisés par laparotomie classique à condition de disposer d un matériel a d é q u at et d opérat e u rs entraînés. Elle off re l ava n t age d une courte durée d hospitalisation et de séquelles adhérentielles moindres mais ne dispense nullement d une surveillance biologique en cas de traitement conservateur à cause d un taux d échec de 5 % en rap p o rt avec du tissu trophoblastique laissé sur place. Les indications de ce suivi biologique sont actuellement bien codifiés : A : Contrôle inutile C : Contrôle stricte de la négativation des HCG B : Contrôle par prudencesi valeur absolue forte D : Echec probable IV. CONCLUSION Dans notre contexte, cette série de 25 cas de G.E.U. montre un taux de salpingectomies de 80 % et un taux de ruptures t u b a i res au moment du diagnostic de l ord re de 64 % en rap p o rt avec un diagnostic tard i f. Le dosage des HCG ne c o u v re que 52 % des cas et l éch ographie réalisée dans 76 % des cas est transabdominale. Ces données expliquent qu à l état actuel, l ap p l i c ab i l i t é des méthodes thérapeutiques médicales n est pas indiquée. La motivation des femmes à une consultation dès les premiers jours de retard, une réflexion pluridisciplinaire sur les moyens de réduire les coûts des examens complémentaires du diagnostic précoce et du suivi peuvent contri buer à ch a n ger nos indications thérapeutiques devant une G. E. U. parallèlement au dépistage et au traitement des facteurs de risque dominés par les M.S.T. et la stérilité. BIBLIOGRAPHIE 1 - P. BERNARD, C. LAHAYE, Y. TOURNE. G rossesse ex t ra utérine - diagnostic évolution et présentation d un nouveau score prédictif. Gynécologie 1987, 38, 2 : M. CONSTANT, P. BESSON. Échographie transvaginale en obstétrique. Éditions VIGOT : J. COSTE, N. JOB-SPIRA. Aspects épidémiologiques des grossesses extra utérines (G.E.U.). J. Gynécol. Obstet. Biol. Reprod. 1988, 17 :

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