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2 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux SITE de FORMATION MAÏEUTIQUE de BOURG-EN-BRESSE LE DIAGNOSTIC DE MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ Évaluation de l application du protocole du réseau AURORE au Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse Mémoire présenté et soutenu par Marine Née le 24 mai 1991 En vue de l obtention du diplôme d Etat de Sage-Femme Promotion

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4 UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux SITE de FORMATION MAÏEUTIQUE de BOURG-EN-BRESSE LE DIAGNOSTIC DE MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ Évaluation de l application du protocole du réseau AURORE au Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse Mémoire présenté et soutenu par Marine Née le 24 mai 1991 En vue de l obtention du diplôme d Etat de Sage-Femme Promotion

5 REMERCIEMENTS Pour leur participation à la réalisation de ce mémoire, je voudrais remercier : Mme CHICHOUX-MARGA Florence, Sage-Femme enseignante du site de formation maïeutique de Bourg-en-Bresse, pour sa guidance, son écoute, sa grande disponibilité et ses précieux conseils. Mme le docteur SOIGNON Pauline, Gynécologue-Obstétricien au Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse, pour ses encouragements et sa participation à ce travail par ses constructives relectures et ses conseils avisés. Mme le docteur LAISSUS, responsable du Département d Information Médicale du Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse et Mr le docteur LAMBERT, médecin directeur technique du site de formation maïeutique de Bourg-en-Bresse pour m avoir permis de réaliser mon enquête. L ensemble de l équipe du service des archives médicales du Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse pour leur accueil, leur gentillesse et leurs encouragements pendant ces nombreuses heures passées aux archives. Thomas, pour son aide informatique. Mon frère Kévin, pour sa disponibilité et ses relectures attentives malgré les quelques dix mille kilomètres qui nous séparent. Enfin, je remercie Nicolas et mes parents, pour leur patience, leurs encouragements et leur soutien sans faille, ainsi que l ensemble de ma promotion pour leur joie de vivre tout au long de ces quatre années à l école de Sage- Femme. Merci à tous.

6 SOMMAIRE LISTE DES ABREVIATIONS... 1 INTRODUCTION... 2 PREMIERE PARTIE : LA MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ I.1. DÉFINITIONS... 3 I.1.1. L accouchement prématuré... 3 I.1.2. La menace d accouchement prématuré... 3 I.2. ÉPIDEMIOLOGIE... 4 I.2.1. Dans le monde... 4 I.2.2. En France... 4 I.3. PHYSIOPATHOLOGIE DE L ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ... 5 I.3.1. Principales étiologies... 5 I Causes maternelles... 5 I Causes ovulaires... 6 I Causes physiopathologiques... 6 I.3.2. Les facteurs de risque... 6 I Les facteurs de risque médico-obstétricaux... 6 I Les facteurs de risque morphologiques... 7 I Les facteurs sociodémographiques... 7 I.4. LE DIAGNOSTIC DE MAP... 9 I.4.1. L interrogatoire... 9 I.4.2. L examen clinique... 9 I La recherche de contractions utérines... 9 I La recherche de modifications cervicales... 9 I.4.3. L échographie endovaginale du col utérin I.4.4. La recherche de fibronectine fœtale I.4.5. Les autres marqueurs biochimiques I L alpha-fœtoprotéine I Les peptides placentaires I Les cytokines I.5. PRISE EN CHARGE I.5.1. Les recommandations du CNGOF I.5.2. Les protocoles de prise en charge du réseau AURORE I La conduite à tenir devant une suspicion de MAP I La prise en charge thérapeutique I Le transfert in utero... 15

7 I.6. EVOLUTION I.6.1. L hospitalisation en grossesses pathologiques I Impact psychologique I Impact financier I.6.2. La surveillance à domicile par une sage-femme I.6.3. L échappement aux traitements : l accouchement prématuré I Le choix de la voie d accouchement I Le devenir des nouveau-nés prématurés I.7. PREVENTION DE L ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ I.7.1. La prévention primaire : comment éviter les accouchements prématurés? I.7.2. La prévention secondaire : le traitement des femmes à risque d accouchement prématuré I.7.3 La prévention tertiaire : le diagnostic efficace de MAP DEUXIEME PARTIE : L ENQUÊTE II.1. OBJECTIFS ET HYPOTHESES II.1.1. Les objectifs II.1.2. Les hypothèses II.2. LES CARACTERISTIQUES DE L ETUDE II.2.1. Population, matériel et méthodes II.2.2. Description des données recueillies II Population A II Population B II.3. RÉSULTATS DE L ETUDE II.3.1. Population A II Caractéristiques sociodémographiques II Facteurs de risques de MAP II Le diagnostic de MAP : pratiques professionnelles II La conduite à tenir obstétricale II Evolution de la grossesse II Evaluation des critères diagnostiques utilisés II.3.2. Population B II Caractéristiques générales de la population II Le suivi de la grossesse II L accouchement TROISIEME PARTIE : DISCUSSION III.1. CRITIQUE DE L ETUDE III.1.1. Forces de l étude... 52

8 III.1.2. Limites III Exhaustivité des données III Exploitation des résultats III.1.3. Biais liés à la méthode III Biais de sélection III Biais de classification III.2. APPLICATION DES PROTOCOLES DU RESEAU AURORE AU CHB III.2.1. L utilisation des critères diagnostiques III Les critères cliniques III Les critères paracliniques III En conclusion III.2.2. Conduite à tenir face à la conclusion du protocole AURORE III L hospitalisation ou le transfert in utero III La prise en charge thérapeutique III.3. A PROPOS DES FEMMES HOSPITALISEES POUR MAP III.3.1. Population à haut risque de MAP ou population de MAP réelles? III.3.2. Facteurs de risque de MAP et prématurité III Les facteurs de risque sociodémographiques III Les grossesses issues de la AMP III Les antécédents obstétricaux III Les pathologies utérines et cervicales III Les pathologies gravidiques III.3.3. Le cas particulier des grossesses gémellaires III La prise en charge de la MAP pour les grossesses gémellaires.. 70 III L évaluation du risque d accouchement prématuré III.3.2. Le devenir des patientes hospitalisées pour MAP III L âge gestationnel à l accouchement III L état néonatal III.4. EN VUE DE L AMELIORATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES III.4.1. Etude des femmes non hospitalisées accouchant prématurément III La détection de facteurs de risque de prématurité III Le suivi de grossesse IIII.4.2. Perspectives d avenir III L information et l éducation des femmes enceintes III Peut-on améliorer le diagnostic de MAP? CONCLUSION RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

9 LISTE DES ABREVIATIONS - AFP Alpha-foetoprotéine - AMP Assistance Médicale à la Procréation - AURORE Association des Utilisateurs du Réseau Obstétricopédiatrique Régional - CHB Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse - CU Contractions utérines - CRH Corticotropin Releasing Hormone - CRP C-Reactive Protein - DIM Département d Information Médicale - ECBU Examen Cyto-Bactériologique des Urines - EEV Echographie endovaginale - ET Endothélines - FC Fausse couche - ffn Fibronectine fœtale - FIV Fécondation In Vitro - HAS Haute Autorité de Santé - IL Interleukine - IMC Indice de Masse Corporelle - MAP Menace d Accouchement Prématuré - NP Niveau de preuve scientifique - PV Prélèvement vaginal - RCF Rythme Cardiaque Fœtal - RCIU Retard de Croissance Intra-Utérin - RPM Rupture Prématurée des Membranes - SA Semaines d aménorrhée - Se Sensibilité - Sp Spécificité - TV Toucher vaginal - VIH Virus de l Immunodéficience Humaine - VPN Valeur Prédictive Négative - VPP Valeur Prédictive Positive 1

10 INTRODUCTION L accouchement prématuré est la première cause de mortalité et de morbidité néonatale en France. La prématurité induite représente 20 à 25% des cas, la rupture prématurée des membranes environ 30% et la prématurité spontanée reste la première cause : 40 à 45% des cas. Par conséquence, les femmes présentant une menace d accouchement prématuré (MAP) à membranes intactes sont le plus souvent hospitalisées, traitées par tocolytiques et bénéficient d une maturation pulmonaire fœtale. Cependant, certaines patientes échappent au diagnostic et accouchent prématurément sans avoir bénéficié d une corticothérapie. De plus, malgré le diagnostic et la prise en charge, près d un quart des patientes hospitalisées pour MAP accoucheront tout de même prématurément. L évaluation précise du risque d accouchement prématuré est donc de nos jours un enjeu majeur dans les domaines de l obstétrique, la néonatologie et la santé publique. Des progrès ont été accomplis ces dernières années, principalement dans la prise en charge des nouveau-nés prématurés plus que dans la précision du diagnostic de MAP. L intérêt limité des signes cliniques que sont les contractions utérines et les modifications cervicales diagnostiquées par le toucher vaginal, est aujourd hui bien connu. Les examens paracliniques de seconde ligne, l échographie endovaginale (EEV) de mesure du col utérin et la recherche de fibronectine fœtale dans les sécrétions cervico-vaginales, se sont peu à peu intégrés à la démarche diagnostique, grâce à leur excellente valeur prédictive négative et malgré leur faible valeur prédictive positive d un accouchement prématuré. C est notamment le cas au Centre Hospitalier de Bourg-en-Bresse (CHB), où le réseau périnatal Rhône-Alpin AURORE (Association des Utilisateurs du Réseau Obstétrico-pédiatrique Régional), propose un protocole intégrant pleinement les examens paracliniques de deuxième intention. A travers ce mémoire, nous avons souhaité nous intéresser à l utilisation ainsi qu à la pertinence de ce protocole. Estil bien appliqué au CHB? Les patientes hospitalisées pour MAP au CHB sontelles toutes des MAP certaines, possibles ou fort probables, c est-à-dire correspondant bien aux critères diagnostiques du protocole du réseau AURORE de 2009? Pour répondre à ces questions, nous étudierons d abord quels sont les étiologies et les facteurs de risque de MAP, ainsi que les moyens dont nous disposons à ce jour pour la prévention, le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie. Nous exposerons ensuite la méthode de notre enquête ainsi que nos résultats. Enfin, nous analyserons ces résultats et chercherons à savoir si, de nos jours, le diagnostic de MAP peut être amélioré. 2

11 PREMIÈRE PARTIE LA MENACE D ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ 3

12 I.1. DÉFINITIONS I.1.1. L accouchement prématuré Selon l OMS, on appelle accouchement prématuré toute naissance, survenant entre 22 et 37 semaines d aménorrhée (SA) révolues, d un enfant respirant ou manifestant tout signe de vie et de plus de 500 grammes [1]. On distingue ensuite : - La prématurité moyenne, entre 32 SA et 37 SA révolues. - La grande prématurité, entre 28 SA révolues et 31SA et 6 jours. - La très grande prématurité survenant avant 28SA. L accouchement prématuré peut être spontané ou décidé médicalement. I.1.2. La menace d accouchement prématuré Elle se définit par la présence de contractions utérines documentées (au moins quatre par vingt minutes ou au moins huit par heure) associées à des modifications cervicales à membranes intactes, survenant de façon spontanée entre 24SA et 37SA révolues [2]. 3

13 I.2. ÉPIDEMIOLOGIE La prématurité est la première cause de morbidité et mortalité périnatale dans le monde. On estime que 1,1 million d enfants meurent chaque année dans le monde en raison de complications liées à leur naissance prématurée [3]. I.2.1. Dans le monde En mai 2012 on estimait à 15 millions par an le nombre de naissances prématurées. Ce nombre est en augmentation ; les taux les plus élevés étaient relevés en Afrique et en Amérique du Nord et les plus bas en Europe. La prévalence des accouchements prématurés est à ce jour de 9,6% de la natalité mondiale totale [3]. I.2.2. En France Selon l OMS, les naissances prématurées en France (spontanées et déclenchées) représentaient 6,7% des naissances en 2010 [3]. D après la dernière enquête périnatale de 2010 [4], le taux de prématurité en France n a pas changé de manière significative depuis Cependant, depuis 1995, on constate une très légère augmentation non significative, lente mais cependant régulière. En 2010, dans le département de l Ain, on retrouvait une prévalence de 6,5% des accouchements prématurés (<37SA), ce qui est comparable aux statistiques nationales [5]. Le taux d hospitalisation pour MAP était de 6,5% en 2010 ; cette prévalence varie de 5,7% dans les maternités de type I à 6,7% dans les maternités de type III [6]. Le taux de transferts in utero a quant à lui peu changé : 1,6% [4,5]. L accouchement prématuré est donc un réel problème de santé publique ; il impacte sur nos indicateurs de morbidité-mortalité périnatale et représente un budget important dans le domaine de la santé. 4

14 I.3. PHYSIOPATHOLOGIE DE L ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ I.3.1. Principales étiologies L étiologie du travail prématuré à membranes intactes est souvent multifactorielle et sa physiopathologie est mal connue. Nous nous intéresserons ici aux causes et facteurs de risque responsable de MAP et d accouchement prématuré sans rupture prématurée des membranes (RPM). I Causes maternelles L infection, au sens large du terme, est vraisemblablement impliquée dans 25 à 40% des accouchements prématurés spontanés, il s agit de la cause de MAP la plus fréquente [7]. Une infection intra-utérine est retrouvée chez 13% des femmes présentant un travail prématuré spontané [8]. Ces chorioamniotites, qu elles soient cliniques ou seulement biologiques, sont principalement liées à des infections cervicovaginales ou urinaires ascendantes. Les infections génito-urinaires basses peuvent entraîner une fragilisation des membranes et la libération de prostaglandines qui induisent des contractions. Les bactéries les plus en cause sont le Streptocoque du groupe B, le Gonocoque, le Chlamydia Trachomatis ou encore la bactérie anaérobie Gardnerella Vaginalis, souvent responsable d infections cervico-vaginales asymptomatiques [9]. Les infections virales comme la grippe, la rubéole ou le cytomégalovirus peuvent également provoquer des contractions [9]. Il existe également un lien entre foyers infectieux dentaires (parodontite, gingivite) et prématurité. Par la voie hématogène, les bactéries en cause peuvent atteindre le placenta et donc fragiliser les membranes, mais aussi provoquer un syndrome inflammatoire qui peut induire un travail prématuré [10]. L atteinte de l état général de la femme enceinte entre aussi en jeu. Une anémie, un diabète gestationnel ou préexistant à la grossesse, un ictère ou toute autre dysgravidie peuvent être en cause [9]. Les causes utérines, qu elles soient congénitales ou acquises, expliquent aisément un accouchement prématuré. Parmi ces étiologies, on retrouve les malformations utérines congénitales : utérus cloisonné, bicorne ou hypoplasique ainsi que la béance cervico-vaginale anatomique. Les anomalies acquises telles que les utérus diéthylstilbestrol, les fibromes utérins, les béances cervico- 5

15 vaginales fonctionnelles (post-conisation) et les synéchies (surtout post-curetage) sont également souvent en cause [9]. I Causes ovulaires Les causes fœtales sont principalement les grossesses multiples et certaines malformations fœtales : elles induisent une surdistension utérine et donc la survenue de contractions utérines prématurées. Les grossesses multiples, en constante augmentation avec le développement des techniques d assistance médicale à la procréation (AMP), sont surtout responsables des naissances très prématurées et en cause dans 10 à 20% des MAP [9]. Les causes annexielles sont l excès de liquide amniotique et l hydramnios qui peuvent induire des contractions utérines et donc une MAP. Le retard de croissance intra-utérin lié à une insuffisance placentaire, le placenta prævia ou encore l hématome rétro-placentaire sont des pathologies responsables de prématurité induite principalement [9]. I Causes physiopathologiques Les phénomènes qui régissent l activation physiologique du travail sont encore mal connus, probablement liés à une cascade de réactions faisant notamment intervenir des prostaglandines. Le stress maternel ou fœtal ou encore l insuffisance placentaire, peuvent être la cause d un travail prématuré [9]. En effet, la libération de Corticotropin Releasing Hormone (CRH) lors d un stress est une hypothèse physiopathologique retenue quant au déclenchement du travail avant terme [7]. I.3.2. Les facteurs de risque Les facteurs de risque sont multiples, certains sont plus forts et peuvent expliquer à eux seuls le déclenchement du travail prématurément alors que d autres nécessitent d être associés. I Les facteurs de risque médico-obstétricaux Les antécédents d accouchement prématuré sont des facteurs très importants : plus les antécédents sont nombreux, plus le risque est élevé. Le risque de récurrence varie de 15 à 50%, selon le nombre et la précocité des accouchements antérieurs [7]. Nous pouvons retenir un odds ratio compris entre 2,7 et 5,3 selon les études [11]. 6

16 Les antécédents de fausse couche (FC) tardive (survenant après 14SA révolues) favorisent l accouchement prématuré car il existe un continuum entre fausse couche tardive et accouchement prématuré. De la même manière, les antécédents de curetage utérin (surtout si multiples) sont un facteur de risque important car ils peuvent créer des synéchies ou une béance cervicale fonctionnelle. Les antécédents de conisation favorisent également les béances cervicales. La béance ou incompétence cervicale constitue donc un facteur de risque majeur de MAP, l odds ratio moyen étant de 4,3 [11]. La présence d une malformation utérine peut, au cours du deuxième trimestre de grossesse, entraîner des contractions utérines et troubler le développement fœtal, lorsque l œuf se développe sur une partie hypoplasique de l utérus. L odds ratio moyen de ce facteur de risque est de 3,7 [11]. L infertilité et particulièrement la fécondation in vitro (FIV) augmente le risque d accouchement prématuré. Cependant, cet élément est difficilement interprétable seul, étant donné la forte proportion de grossesses multiples chez les femmes ayant recours à une technique d AMP [7]. Rappelons que les grossesses multiples ont 10 fois plus de risque d accoucher prématurément que les autres [12]. Le diabète (gestationnel ou préexistant) entraîne une susceptibilité aux infections urinaires ou cervico-vaginales et se présente donc comme un facteur de risque [9]. L hypertension artérielle (gravidique ou préexistante) [9]. Les métrorragies (surtout au deuxième trimestre de grossesse) [9]. Le tabagisme : il semble augmenter la prématurité mais l odds ratio de ce facteur de risque reste faible, inférieur à 2 [7]. I Les facteurs de risque morphologiques Les femmes qui présentent un Indice de Masse Corporelle (IMC) inférieur à 18,5kg/m 2 ou un poids inférieur à 50kg seraient plus à risque de MAP mais ceci reste controversé dans la littérature scientifique [7,9]. I Les facteurs sociodémographiques L âge maternel peut être un facteur de risque en dessous de 19 ans et audessus de 35ans [9]. L ethnie peut également constituer un facteur de risque de MAP : les femmes noires présentent un risque d accouchement prématuré spontané supérieur aux femmes blanches (odds ratio = 1,5-3) [7]. Le bas niveau socio-économique est également un facteur de risque ; il peut s agir d un couple sans revenus, d une femme seule ou en séparation pendant la 7

17 grossesse, d une femme en situation irrégulière, d une femme récemment immigrée, d une femme toxicomane ou encore sans domicile fixe. Ceci s explique par le fait que beaucoup de facteurs de risques de MAP sont liés à la précarité (tabagisme, ethnie, IMC faible, stress maternel, etc.) [7]. Le fait d exercer une activité professionnelle diminuerait le risque de prématurité, cependant ceci exclut les professions où les conditions de travail exposent à un risque réel de prématurité (ouvrières, personnels de service, employés de commerce, personnels hospitalier, etc.), du fait du port de charges lourdes ou encore de la station debout prolongée [9]. Enfin, l absence de suivi prénatal régulier constitue un facteur de risque certain, même si ce cas représente une très faible minorité de femmes en France [7]. 8

18 I.4. LE DIAGNOSTIC DE MAP On s intéressera ici aux MAP non associées à une RPM, ce cas particulier n entraînant pas la même difficulté diagnostique, ni la même conduite à tenir. I.4.1. L interrogatoire Il permet de repérer des facteurs de risques grâce aux antécédents médicaux et obstétricaux et de rechercher la présence de signes cliniques : contractions utérines ressenties et douloureuses, métrorragies, signes infectieux urinaires (dysurie, pollakiurie et pesanteur pelvienne) ou cervico-vaginaux (prurit vulvaire, pertes malodorantes et dyspareunies). I.4.2. L examen clinique I La recherche de contractions utérines On réalise d abord une palpation abdominale. Au cours de la grossesse l utérus doit être souple à la palpation et les contractions utérines (CU) peu fréquentes, habituellement moins de dix par jour. Il n existe pas assez de preuves pour recommander l autopalpation aux patientes à risque de MAP. Cette méthode n est pas assez précise et doit être complétée par un enregistrement tocographique externe des contractions utérines. On considère comme pathologique la présence d au moins quatre contractions par vingt minutes ou d au moins huit contractions par heure [2]. I La recherche de modifications cervicales Elle s effectue par le toucher vaginal (TV). On apprécie la position, la longueur, la consistance et la dilatation cervicale, ainsi que la hauteur de la présentation, l état des membranes et la formation du segment inférieur qui peut apparaître dès 24-25SA. Cette méthode ne permet pas d apprécier l orifice interne du col de l utérus si l orifice externe est fermé. De plus, elle est peu sensible, peu reproductible et a une faible valeur prédictive positive (VPP). Pour exemple, l étude de Iams et al. a montré que pour un score de Bishop supérieur à quatre, la sensibilité (Se) du toucher vaginal n était que de 42,5% et la VPP de 9,9% [13]. Une autre étude contrôlée et randomisée menée par Buekens et al. a également prouvé que le toucher vaginal avait une faible valeur prédictive dans le pronostic d accouchement prématuré [14]. 9

19 I.4.3. L échographie endovaginale du col utérin Décrite dès 1986 par Brown, elle permet d analyser plusieurs paramètres échographiques : la longueur du canal cervical entre orifice interne et orifice externe, l orifice interne (ouverture, aspect en entonnoir, protrusion des membranes) et la modification de ces critères sous l effet d une pression fundique [15]. Elle s effectue vessie vide, par voie endovaginale. L EEV est hautement reproductible et il a été prouvé que dans 95% des cas, la différence entre deux mesures réalisées par le même praticien est inférieure à 3,5mm, inférieure à 4,2mm pour des mesures effectuées par deux personnes différentes [16]. De nombreuses études ont démontré, notamment sur une population de près de 3000 femmes aux Etats-Unis, que plus le canal cervical apparaît raccourci à l EEV, plus le risque d accouchement prématuré est important [13]. La précision de ce marqueur dépend ensuite du seuil choisi pour la longueur cervicale et il n existe pas de seuil idéal [17]. Chez des patientes symptomatiques, on retrouve : - Avec une valeur seuil de 20mm dans l étude de Rizzo et al. : une VPP de 71%, une valeur prédictive négative (VPN) de 76%, une Se de 68% et une spécificité (Sp) de 79%. - Avec une valeur seuil de 30mm dans l étude de Iams et al. on retrouve : une VPP de 55%, une VPN de 100%, une Se de 100% et une Sp de 44%. Ainsi lorsque la mesure est supérieure à 30mm, le praticien peut être rassurant et limiter les examens complémentaires et les hospitalisations ; lorsque la mesure est inférieure à 20mm, la VPP est assez bonne et le praticien peut donc décider d hospitaliser la patiente et de la traiter. Lorsque la mesure se situe entre 20 et 30mm, d autres marqueurs peuvent entrer en jeu pour préciser le diagnostic. I.4.4. La recherche de fibronectine fœtale Le mot fibronectine vient du latin «fiber», qui signifie «fibre» et de «nectere» qui signifie «relier». En effet, les fibronectines sont des glycoprotéines que l on trouve sous plusieurs formes : la forme soluble hépatique que l on rencontre dans les liquides biologiques de l organisme, la forme insoluble située dans les espaces extracellulaires et la forme fœtale (fibronectine fœtale ou ffn) ou oncofœtale car on la retrouve également dans certaines tumeurs [15]. Cette forme fœtale est fabriquée par les cellules amniotiques, il s agit d une glycoprotéine de l interface chorio-déciduale. Sa présence dans les sécrétions cervico-vaginales varie au cours de la grossesse : elle est présente jusqu à 22SA environ puis disparaît jusqu à 35SA pour ensuite augmenter en concentration à l approche du terme. Sa libération entre 22 et 35SA est la conséquence d une 10

20 inflammation tissulaire. Elle est présente en quantité importante dans le liquide amniotique ce qui fait de la rupture prématurée des membranes une contreindication à ce test. Le prélèvement doit se faire avant tout examen vaginal (toucher vaginal ou échographie vaginale), il ne peut être réalisé en cas de métrorragies, placenta prævia, examen vaginal ou rapport sexuel dans les dernières vingt-quatre heures en raison de résultats faussement positifs. Il s effectue sous speculum à l aide d un écouvillon qui permet de prélever des sécrétions cervico-vaginales le long du culde-sac vaginal postérieur. Il existe deux méthodes de détection de la ffn : - Une méthode semi-quantitative ou test QuickCheck ffn qui est un test rapide s effectuant en dix minutes au lit de la patiente grâce à une technique d immuno-chromatographie sur bandelette. - Une méthode quantitative immuno-enzymatique de type ELISA qui s effectue en laboratoire. Pour les deux méthodes, le seuil de positivité retenu est de 50ng/mL. Le prélèvement est indiqué chez des patientes symptomatiques, entre 24SA et 35SA. Bien que le test puisse être réalisé entre 22 et 24SA, la positivité du test n aura pas de conséquences en termes de prise en charge étant donné que le fœtus n est pas viable. Au-delà de 35SA, le test n a plus d intérêt car la concentration en ffn augmente physiologiquement. Plusieurs études ont prouvé que la présence de ffn dans les sécrétions cervico-vaginales à un taux supérieur à 50ng/mL, entre 24 et 35SA, est un élément prédictif d accouchement prématuré [18,19]. On retiendra notamment une méta-analyse de vingt-sept études, réalisée par Leitich et al., qui conclut que la fibronectine fœtale apparaît appartenir aux marqueurs prédictifs d accouchement prématuré les plus efficaces [20]. Dans cette méta-analyse, la sensibilité du test pour prédire un accouchement prématuré était en moyenne de 89% dans les 7 jours, 78% dans les 14 jours et 60% pour prédire un accouchement avant 37SA. La spécificité du test pour prédire un accouchement prématuré était en moyenne de 86% dans les 7 jours et 14jours ainsi que pour prédire un accouchement avant 37SA. La recherche de ffn apparaît donc comme un test efficace chez des patientes symptomatiques et ayant une bonne spécificité. En matière de valeur prédictive, une revue de la littérature sur le sujet, réalisée par JD Iams et CS Shellhaas, regroupant plus de 1200 femmes symptomatiques à travers six importantes études, retrouve une excellente VPN de 99,3%, des Se et Sp élevées à 88,5% et 82% et une mauvaise VPP de l ordre de 18,2% [17]. On peut donc conclure que la fibronectine fœtale a déjà prouvé son intérêt dans le diagnostic de MAP dans de nombreuses études de par sa bonne spécificité et son excellente VPN qui permet d éviter des interventions excessives (tocolyse, hospitalisation, etc.). Sa faible VPP induit trop de faux positifs pour l utiliser seule dans le diagnostic de MAP. 11

21 I.4.5. Les autres marqueurs biochimiques I L alpha-fœtoprotéine Lorsqu il y a séparation entre la décidue et le placenta, l alpha-foetoprotéine (AFP) se retrouve à des concentrations élevées dans le plasma maternel après son passage transplacentaire. Cette concentration élevée d AFP pourrait être un marqueur prédictif d accouchement prématuré et de retard de croissance intrautérin (RCIU) [21]. Ce biomarqueur est encore en cours d évaluation. I Les peptides placentaires La Corticotropin Releasing Hormone (CRH) a été observé à des taux anormalement élevés chez des femmes présentant une MAP, et inversement à des taux inférieurs à la normale chez des femmes ayant accouché après 41SA. Elle jouerait donc un rôle dans la parturition. Cependant, la CRH a aussi été mise en évidence à des taux importants dans d autres pathologies : RCIU, hypertension artérielle gravidique et préeclampsie [21]. La CRH ne peut donc pas être considérée comme un biomarqueur de la MAP exclusivement mais pourrait être corrélée aux grossesses à risque. Les endothélines (ET), et principalement l ET-1, fabriquées par le trophoblaste, se retrouvent au niveau des fluides de l unité fœto-placentaire, à des concentrations plus élevées chez les femmes ayant une MAP, dans un contexte infectieux uniquement [21]. Cependant des résultats divergents ont été obtenus par la suite, ne permettant pas de considérer les endothélines comme des marqueurs d accouchement prématuré. I Les cytokines Ce sont des glycoprotéines de bas poids moléculaire, impliquées dans des processus immuno-inflammatoires. Or on sait qu environ 40% des femmes présentant une MAP auraient une infection [21] ; les cytokines paraissent donc intéressantes pour prédire un accouchement prématuré. Des concentrations élevées d interleukines (IL) 1 et 6 dans le liquide amniotique ont été corrélées à une infection ascendante et à un travail prématuré et ce avant même que l infection n ait atteint la cavité amniotique. L intérêt de rechercher les IL-1 et les IL-6 dans le liquide amniotique est que leur dosage est plus rapide que l analyse bactériologique des sécrétions cervico-vaginales maternelles et plus spécifique que le dosage sanguin de la protéine réactive C (CRP) chez la mère pour faire le diagnostic de chorioamniotite. Toutefois ces dosages, de par leur iatrogénicité et le risque d avortement spontané qu ils entraînent, n ont pas eu d autres implications que de mieux comprendre le rôle des phénomènes infectieux dans la prématurité. 12

22 I.5. PRISE EN CHARGE I.5.1. Les recommandations du CNGOF [22] L examen clinique n a de réelle valeur diagnostique que dans les situations marginales : travail prématuré avéré avec dilatation cervicale importante ou modifications cervicales minimes et absences de contractions utérines. Dans toutes les autres situations intermédiaires, soit la plupart des situations, nous disposons de peu d études pour juger de la valeur diagnostique de l examen clinique mais celle-ci semble médiocre (Niveau de Preuve -NP- 3). La tocométrie externe permet de repérer plus de contractions utérines que l interrogatoire ou la palpation (NP4). Les scores de risque associant examen clinique et facteurs de risque ne sont pas recommandés dans la pratique quotidienne selon le CNGOF (NP4). Cependant là encore, pour ces deux derniers éléments, peu d études ont pu conclure de façon formelle à l intérêt de ces éléments diagnostiques. Selon le CNGOF, l échographie endovaginale est une méthode plus précise, plus reproductible que le toucher vaginal pour évaluer la longueur cervicale (NP3) et recommandée dans l identification des patientes à risque d accouchement prématuré. Concernant le seuil à choisir pour déterminer si la longueur cervicale est pathologique, le CNGOF ne fournit pas de valeur précise, indiquant que le seuil idéal se situe entre 20 et 30mm et que le clinicien doit déterminer lui- même le seuil qu il souhaite utiliser en ayant connaissance des implications en termes de faux positifs (si valeur seuil élevée) et de faux négatifs (si valeur seuil basse). Il n existe pas de preuve pour recommander l abandon du toucher vaginal au profit de l échographie du col. Pour la fibronectine fœtale et selon le CNGOF, sa valeur prédictive de MAP semble supérieure à celle de l examen clinique (NP3). De même que pour l EEV, la ffn ne peut remplacer le toucher vaginal. En ce qui concerne l association de la mesure du col par l EEV et de la recherche de ffn dans les sécrétions vaginales, la littérature scientifique qui était controversée à ce sujet s accorde maintenant à dire qu il n y a pas de supériorité d un test par rapport à l autre et qu il n existe pas non plus d avantage à associer les deux tests (NP3). On trouve par exemple l étude française réalisée par Rozenberg et al., qui montre, lorsque l on associe les deux tests, une augmentation légère de la VPP et modérée de la VPN, qui par ailleurs est déjà excellente [23]. L étude anglaise de Nicolaides et al. a également conclu que l addition des deux tests n améliorait pas les résultats des deux tests pris séparément [24]. Le CNGOF conclut en précisant que le choix de la technique doit se faire selon son accessibilité et son coût. 13

23 I.5.2. Les protocoles de prise en charge du réseau AURORE Le réseau AURORE est le principal réseau périnatal de la région Rhône- Alpes ; il fournit des protocoles standardisés pour permettre d harmoniser les pratiques au sein de la région. I La conduite à tenir devant une suspicion de MAP Le protocole «MAP à membranes intactes» (annexe I) validé en juin 2009 par le réseau AURORE, doit être appliqué pour toute patiente présentant, entre 24 et 35 SA, une suspicion de MAP à membranes intactes. En premier lieu, le protocole indique de commencer par un examen clinique : toucher vaginal et enregistrement des contractions utérines par tocométrie externe. Il faut ensuite réaliser le bilan étiologique systématique comprenant prélèvement vaginal (PV) et examen cytobactériologique des urines (ECBU). L ensemble constitue le bilan initial. En cas de bilan initial négatif : col non modifié, absence de contractions utérines enregistrées et régulières et prélèvements bactériologiques stériles, la patiente peut être renvoyée à son domicile. Lorsqu un élément du bilan initial est positif, le praticien doit réaliser une recherche de ffn, ainsi qu une mesure de la longueur cervicale par EEV (positive en cas de longueur anormale soit strictement inférieure à 25mm). Se dessine alors un arbre décisionnel : - ffn et EEV négatives la patiente peut être surveillée à l hôpital pendant les premières heures, sous antispasmodiques et au repos. En cas d amélioration, le départ doit être rapide et dans le cas contraire une tocolyse doit être démarrée et la corticothérapie discutée. - ffn et/ou EEV positive(s) la patiente doit être hospitalisée et une prise en charge thérapeutique (tocolyse, corticothérapie, antibiothérapie) discutée. On voit qu un premier problème se pose, celui du moment de réalisation de la ffn. Selon le protocole, elle doit être recherchée dans un deuxième temps, après le bilan initial et seulement si celui présente un élément pathologique. En pratique, il n est pas possible de réaliser une recherche de ffn après un toucher vaginal, en raison des faux positifs. Les praticiens sont donc tenus de réaliser le test en tout premier lieu, mais ne doivent tenir compte du résultat qu en cas de bilan initial positif. 14

24 I La prise en charge thérapeutique Dans un premier temps, il faut repérer une ou des contre-indications potentielles à une tocolyse. Le bilan pré-thérapeutique comprend la vérification du dossier de la patiente, des critères cliniques indiquant le traitement et des critères paracliniques indiquant ou contre-indiquant certains traitements : - Température maternelle, prélèvements bactériologiques réalisés à l entrée (recherchant une étiologie infectieuse), numération formule sanguine et dosage de la CRP (pour éliminer une chorioamniotite). - Ionogramme sanguin et électrocardiogramme (recherchant une contreindication à une tocolyse par β2-mimétiques). - Échographie fœtale (recherchant une anomalie de l insertion placentaire, de la quantité de liquide amniotique et permettant une estimation du poids fœtal). - Groupage sanguin phénotype rhésus Kell, recherche d anticorps irréguliers et un bilan de coagulation en cas d échec des traitements et de survenue de l accouchement. Les traitements principaux sont la mise au repos strict associée à la tocolyse, pour laquelle on dispose de trois classes médicamenteuses : Les inhibiteurs calciques : nifedipine (Adalate ) et nicardipine (Loxen ). L atosiban, antagoniste de l ocytocine (Tractocile ). Les β2-mimétiques comme le salbutamol (Salbumol ). Les traitements associés sont les suivants : La maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie. Le traitement de l étiologie éventuelle, notamment par l antibiothérapie. La prévention des maladies thromboemboliques (car l alitement est un facteur de risque important) par le port de bas de contention veineuse, la kinésithérapie et parfois même la prise d un traitement anticoagulant. La prise en charge de l anxiété maternelle. I Le transfert in utero Il peut être réalisé, entre 24 et 35SA et 6 jours, lorsque l âge gestationnel ou une pathologie fœtale le nécessite. Avant de demander un transfert, l équipe doit s assurer de la certitude du diagnostic de MAP. Selon le protocole du réseau AURORE «MAP : transfert et prise en charge» (Annexe II) : Une «MAP certaine» se définit par plusieurs critères cliniques (col modifié et contractions utérines authentifiées) et la présence éventuelle de critères paracliniques (ffn positive ou EEV pathologique). 15

25 Une «suspicion de MAP» se définit par des contractions utérines irrégulières et un col peu ou pas modifié. Ce sont alors les critères paracliniques qui tranchent : «fausse MAP» : EEV normale et ffn négative. «MAP possible» : EEV anormale ou ffn positive «MAP fort probable» : EEV anormale et ffn positive Selon le protocole, il convient de muter les «MAP certaines», à l exception des cas de dilatation cervicale supérieure à quatre centimètres, ainsi que les «MAP possibles» ou «fort probables» pour lesquelles la tocolyse est inefficace ou l état clinique s aggrave. Le transfert est donc envisagé dans ses situations et lorsque l enfant à naître ne peut, en raison de son âge gestationnel, être pris en charge sur place. 16

26 I.6. EVOLUTION I.6.1. L hospitalisation en grossesses pathologiques La patiente peut être hospitalisée en maternité de types 2 ou 3, ce qui nécessite parfois, comme on l a vu précédemment, un transfert in utero pour assurer la meilleure prise en charge néonatale en cas d échappement de la MAP. L hospitalisation entraîne d importantes conséquences, qu elles soient psychologiques ou économiques. I Impact psychologique Une hospitalisation pendant la grossesse est toujours difficile à vivre pour la femme enceinte et son entourage. De plus, les hospitalisations pour MAP sont souvent longues, bien que l alitement prolongé en milieu hospitalier n ait pas fait la preuve de son efficacité chez les patientes présentant une grossesse unique compliquée d une MAP [2]. Un stress s installe fréquemment, la grossesse devenant pour la femme pathologique, «menacée» comme l on peut l entendre dans les termes de MAP. Ceci perturbe les processus de rêverie, l image de l enfant bien portant étant remplacée par celle d un nouveau-né prématuré, petit et fragile. L éloignement de l environnement familial, surtout en cas de transfert in utero dans une maternité plus éloignée du domicile familial, induit également un stress supplémentaire pour la patiente et pour son conjoint qu elle laisse seul et qui doit parfois s occuper des premiers enfants. Nous savons déjà que le stress maternel pourrait être impliqué non pas comme cause directe de la MAP, mais en tout cas en tant que facteur de risque de celle-ci [7,9]. C est pourquoi il est important pour les sages-femmes exerçant dans les services de grossesses pathologiques de prendre en compte cet aspect de la prise en charge de la MAP, en permettant à la patiente de s exprimer sur le sujet avec elle, ou même avec un psychologue si besoin. I Impact financier Aujourd hui, la maitrise des dépenses de santé devient indispensable si l on veut tenter de conserver notre système de santé actuel. Cette maitrise des dépenses de santé est gérée d un côté par les politiques de santé actuelles mais également et en grande partie par les professionnels de santé sur le terrain. Etant donné le coût important que représente un séjour en grossesses pathologiques, et le coût encore plus élevé que représente la prise en charge d un nouveau-né prématuré, il est essentiel d utiliser des marqueurs diagnostics efficaces. 17

27 Ces marqueurs diagnostics doivent permettre de : - Dépister les femmes à haut risque d accouchement prématuré, pour assurer une prise en charge rapide et donc plus efficace. - Différencier les MAP certaines des fausses MAP, pour qui le retour à domicile doit être précoce, évitant ainsi des hospitalisations inutiles, dont les conséquences psychologiques et financières sont importantes comme nous l avons vu précédemment. I.6.2. La surveillance à domicile par une sage-femme La littérature ne fournit pas d éléments satisfaisants pour poser des indications précises de sortie d hospitalisation pour les MAP. Etant donné le faible coût de la surveillance à domicile par une sage-femme, comparativement à une hospitalisation, elle peut sembler une bonne alternative à une hospitalisation prolongée. Cependant, les études sur le bénéfice d une surveillance à domicile par une sage-femme sont peu nombreuses. Il semble établi que l enregistrement des contractions utérines à domicile ne diminue pas le taux de prématurité [19]. En revanche, le suivi à domicile des patientes ayant été hospitalisées et traitées pour MAP augmente la satisfaction des patientes et diminuerait le nombre de consultations hospitalières par la suite [25]. I.6.3. L échappement aux traitements : l accouchement prématuré I Le choix de la voie d accouchement L accouchement prématuré doit s effectuer soit sur place ou idéalement après transfert in utero dans le centre de soins le plus adapté à l enfant à naître. L obstétricien, le pédiatre et l anesthésiste décident ensemble des modalités d accouchement. Le mode d accouchement est controversé, mais globalement on peut retenir que : - Avant 26SA (750g environ), l accouchement voie basse est recommandé. - Après 32SA (plus de 1500g environ), l accouchement voie basse est recommandé sauf contre-indication à la voie basse. - Entre 26 et 32SA, il faut prendre en compte la présentation fœtale. En cas de présentation céphalique, la césarienne systématique n apporterait pas de bénéfices en termes de morbi-mortalité néonatale ; il faut donc privilégier l accouchement voie basse avec néanmoins un recours large aux extractions instrumentales et à la césarienne. Pour les présentations non céphaliques, la césarienne semble être la voie la plus 18

28 choisie, cependant pour la présentation du siège la question reste controversée. En cas ce chorioamniotite avérée, il faut réaliser une césarienne [9]. I Le devenir des nouveau-nés prématurés L étude française la plus récente sur le sujet est l étude EPIPAGE 1, qui s est intéressée au devenir de 2901 grands prématurés nés en France en 1997 entre 22SA et 32SA. Depuis, d autres études sont en cours, notamment l étude EPIPAGE 2. Concernant la survie de ces grands prématurés, l étude EPIPAGE 1 retrouve un taux de survie de 89% des nouveau-nés de 22 à 32SA admis en unité de soins intensifs [26]. Les taux de survie augmentent avec l âge gestationnel, la survie restant exceptionnelle avant 24SA. Concernant les séquelles de la prématurité, les grands prématurés ont significativement plus de problèmes de santé dans les premières années de vie. Les réhospitalisations sont plus fréquentes, notamment à cause des affections respiratoires. A plus long terme, les séquelles les plus fréquentes sont la paralysie cérébrale, les troubles neuromoteurs, les troubles cognitifs, les troubles de l apprentissage et du comportement. La surdité et les déficits visuels sévères sont devenus rares, ne touchant plus que les extrêmes prématurés [27]. Les études sont peu nombreuses sur le devenir des enfants nés entre 34 et 36SA. 19

29 I.7. PREVENTION DE L ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ SPONTANÉ I.7.1. La prévention primaire : comment éviter les accouchements prématurés? La prévention primaire est l ensemble des moyens mis en œuvre avant ou pendant la grossesse, permettant de diminuer le risque de MAP. Elle inclut la limitation du nombre d embryons transférés en cas de FIV, l adaptation du travail des femmes enceintes (exemption des gardes de nuits, du travail debout, etc.) et l arrêt du tabac. La supplémentation vitaminique ou calcique quant à elle n apporterait aucune diminution du taux de prématurité [28]. En ce qui concerne la prévention des infections, bien que celles-ci soient largement en cause dans la MAP, la recherche systématique d une infection cervico-vaginale et son traitement par antibiothérapie ne réduit pas le risque d accouchement prématuré, que ce soit dans la population générale ou chez les femmes à haut risque de MAP [28]. Seules les femmes symptomatiques doivent être traitées et dépistées. I.7.2. La prévention secondaire : le traitement des femmes à risque d accouchement prématuré Il s agit tout d abord de repérer les femmes à risques de MAP, grâce aux facteurs de risque que nous connaissons bien, pour lesquelles un traitement préventif peut être mis en place. Pour les patientes ayant des malformations utérines à risque de MAP, une chirurgie réparatrice comme une résection de cloison utérine par exemple, constitue la prévention secondaire. D autres traitements préventifs existent comme l équilibre d un diabète, le contrôle d une hypertension, d une épilepsie ou d un asthme avant la conception. Pendant la grossesse, une supplémentation en acides gras polyinsaturés omega-3, par son action sur la diminution des cytokines proinflammatoires, a montré son efficacité sur la diminution des taux d accouchement prématuré. Elle diminuerait de 50% les taux d accouchement prématuré chez les femmes à risque [28]. L administration de progestérone La progestérone, antagoniste de l ocytocine, par son action sur la relaxation des muscles lisses et ses effets anti-inflammatoires, pourrait jouer un rôle préventif dans la MAP. Cependant, la littérature reste controversée: certaines études contre placebo ont pu montrer une diminution des accouchements prématurés chez des femmes recevant 250mg de progestérone par semaine en injection intramusculaire. Une autre étude randomisée, réalisée chez 600 femmes ayant une grossesse gémellaire, a montré que la progestérone n avait aucun effet 20

30 significatif sur les taux d accouchement prématuré. En conclusion, la progestérone pourrait jouer un rôle dans la maturation cervicale plus que sur l activité utérine ; ses potentiels effets bénéfiques doivent encore être évalués [28]. Le cerclage du col utérin Il est habituellement pratiqué entre 12 et 15SA ; c est un traitement préventif de la MAP. Ces indications sont variables mais son indication première est l incompétence ou béance cervico-isthmique établie. Le cerclage diminue le taux d accouchement prématuré chez les femmes ayant un antécédent de fausse couche tardive ou d accouchement prématuré sévère (avant 32SA) et un col court inférieur à 25mm (mesuré par EEV) lors de la grossesse en cours. Dans les autres cas : col court inférieur à 15mm sans antécédent ou col long mais antécédent de fausse couche tardive/accouchement prématuré, la diminution du taux d accouchement prématuré n est pas significative. Le cerclage doit donc être réservé aux patientes ayant une histoire obstétricale typique d incompétence cervicale plutôt qu aux femmes ayant simplement un antécédent d accouchement prématuré ou un col raccourci [2,28]. I.7.3 La prévention tertiaire : le diagnostic efficace de MAP Si malgré la prévention primaire et secondaire une MAP survient, la prévention tertiaire repose sur un diagnostic rapide, efficace et certain, dans le but de réduire la morbidité et la mortalité néonatale. Comme nous l avons vu précédemment, à l aide des recommandations du CNGOF et d un protocole standardisé de la Région Rhône-Alpes, ce diagnostic doit s appuyer sur des critères cliniques mais aussi paracliniques, que sont l EEV et la recherche de fibronectine foetale. Ces protocoles et recommandations pour la pratique clinique mais surtout leur application sont indispensables pour assurer la meilleure prise en charge possible des femmes enceintes au sein d un réseau périnatal. C est pourquoi nous avons choisi, à travers ce mémoire, de réaliser une évaluation des pratiques professionnelles dans le diagnostic de MAP au sein d une maternité de la région Rhône-Alpes. 21

31 DEUXIÈME PARTIE L ENQUÊTE 22

32 II.1. OBJECTIFS ET HYPOTHESES II.1.1. Les objectifs L objectif principal de l étude était d évaluer l application du protocole MAP à membranes intactes du réseau AURORE, chez les patientes consultant au centre hospitalier de Bourg-en-Bresse (CHB), pour lesquelles on suspectait une MAP. Ceci ayant pour but de répondre à notre problématique de départ : les patientes hospitalisées pour MAP au CHB sont-elles toutes des MAP certaines, possibles ou fort probables, c est-à-dire correspondant bien aux critères diagnostiques du protocole du réseau AURORE de 2009? Les objectifs secondaires étaient les suivants : Evaluer l influence du résultat de la recherche de fibronectine fœtale et de la longueur du col mesurée par l échographie endovaginale dans la prise en charge thérapeutique de ces patientes. Calculer et comparer la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives du toucher vaginal, des contractions utérines, de la fibronectine fœtale et de l échographie du col en identifiant l issue de ces grossesses. Rechercher, chez les patientes non hospitalisées accouchant avant 34SA au CHB, la présence de facteurs de risque de MAP ou de critères diagnostiques positifs qui auraient pu orienter vers une hospitalisation. II.1.2. Les hypothèses Nous avions établi plusieurs hypothèses au sujet de la recherche de fibronectine fœtale : - la recherche de fibronectine fœtale n est pas toujours effectuée chez des patientes pourtant hospitalisées, alors qu il n existait pas d impossibilité technique ou de contre-indication à son utilisation. - le résultat du test à la fibronectine fœtale a peu d influence sur les conduites à tenir des praticiens. Ces deux hypothèses vont dans le sens d avis divergents au sujet de la fibronectine fœtale, ce qui ne rendrait pas son utilisation systématique dans l équipe du CHB. Au sujet du diagnostic de MAP lui-même, nous posions comme hypothèse que l absence d un critère diagnostique conduit dans certaines situations à des hospitalisations excessives de «fausses MAP», qui pourraient retourner à domicile avec une surveillance par sage-femme libérale. Les «fausses MAP» 22

33 sont des patientes hospitalisées pour MAP, n ayant ni contractions utérines objectivées, ni modifications cervicales importantes et un bilan paraclinique négatif. Ces patientes n auront pas de traitement tocolytique et pourraient donc bénéficier d un suivi par une sage-femme libérale à domicile plutôt que d une hospitalisation. Concernant la population de patientes hospitalisées pour MAP, nous supposions que la majeure partie des patientes hospitalisées ont des facteurs de risque connus de MAP. Ceci pourrait expliquer que certaines patientes, appartenant au groupe des «fausses MAP», sont tout de même hospitalisées au CHB (les femmes présentant une grossesse gémellaire notamment). Enfin, nous avons posé l hypothèse que la majorité des femmes hospitalisées pour MAP accoucheront après 37SA, ce qui signifie que la prise en charge thérapeutique a été efficace ou qu elles n étaient pas des MAP certaines. 23

34 II.2. LES CARACTERISTIQUES DE L ETUDE II.2.1. Population, matériel et méthodes Nous avons effectué une étude descriptive et rétrospective sur dossiers, menée sur une période de deux ans à la maternité de Bourg-en-Bresse. Il s agissait d étudier deux types de populations : Population A : patientes entre 24 et 33SA + 6 jours révolus, hospitalisées au CHB entre le 01/01/09 et le 31/12/10 pour MAP, soit 205 patientes. Pour les patientes hospitalisées à plusieurs reprises, seule la première hospitalisation a été étudiée. Population B : patientes accouchant au CHB avant 34SA révolues, entre le 01/01/09 et le 31/12/10, après une mise en travail spontanée et n ayant jamais été hospitalisées pour MAP, soit 32 patientes. Le recrutement des patientes a été réalisé grâce au système informatique du CHB. Le département d information médicale (DIM) du CHB a pu nous fournir deux listes de patientes. La première liste regroupait l ensemble des patientes hospitalisées en grossesses pathologiques ou en salle d accouchement pendant la période donnée, pour lesquelles on retrouvait le diagnostic informatique «MAP». La seconde liste constituait l ensemble des patientes accouchant avant 34 SA au CHB pendant la période donnée. Il a ensuite fallu affiner ces listes en prenant en compte les critères d exclusion suivants : Pour la population A, ont été exclues : - les patientes présentant à leur entrée une RPM. - les patientes hospitalisées avant 24SA ou après 33SA + 6 jours. En dehors de ces deux situations, l ensemble des patientes hospitalisées au CHB pour MAP a été inclus dans l étude, que la MAP soit le diagnostic principal ou un diagnostic associé. Pour la population B, ont été exclues : - les patientes accouchant avant 34SA que l on retrouvait également dans la population A, c est-à-dire ayant été hospitalisées pour MAP. - les patientes accouchant avant 34 SA suite à un déclenchement artificiel du travail ou à une césarienne avant travail, qu elle soit prophylactique ou réalisée en urgence. Par contre, les patientes en travail spontané ayant une césarienne en cours de travail étaient inclues. 24

35 La demande d accès aux dossiers médicaux fût réalisée et obtenue auprès du DIM de la maternité de Bourg-en-Bresse. Les données ont été consultées au sein du service des archives médicales du CHB et retranscrites informatiquement sur deux grilles de recueil de données à l aide du logiciel Excel. Afin de garantir l anonymat des patientes, nous avons effectué une anonymisation réversible des données : chaque patiente était identifiée par un numéro unique. II.2.2. Description des données recueillies II Population A Pour le groupe des patientes hospitalisées pour MAP au cours de la grossesse, la grille de recueil de données, disponible en Annexe III, était divisée en quatre parties. La recherche de facteurs de risque de MAP Nous avons pris en compte l âge de la patiente, son IMC, sa gestité, sa parité, le nombre de fœtus, le recours à une méthode d AMP, ses antécédents obstétricaux et généraux, la régularité de son suivi prénatal, la survenue d une autre pathologie gravidique ou d un cerclage et sa situation sociale. Nous avons considéré comme précaires les situations où : - les deux parents étaient sans emploi ou au chômage. - la mère ou le couple était sans domicile fixe. - la mère vivait seule ou était en cours de séparation. - la mère était en situation irrégulière ou avait immigré récemment. - la mère était toxicomane. Le recueil des données à l admission Nous précisions l âge gestationnel à l admission, la présence de métrorragies, de contractions utérines enregistrées par tocométrie externe ou de modifications cervicales perçues par le toucher vaginal. Pour la fibronectine fœtale, le moment de sa réalisation et son résultat étaient relevés. Si elle n était pas réalisée, on recherchait une contre-indication ou une impossibilité technique à sa réalisation. L item sur l échographie endovaginale comprenait la longueur cervicale par rapport au seuil de 25mm ainsi que l état d ouverture du col et plus particulièrement de l orifice interne. Grâce à toutes ces données, la conclusion diagnostique selon le protocole AURORE (servant pour les indications de transfert in utero) était déterminée : MAP certaine, fort probable, possible ou fausse MAP. On notait enfin le résultat du bilan infectieux réalisé à l entrée. 25

36 La conduite à tenir obstétricale au cours de l hospitalisation Cette partie comprenait le lieu d hospitalisation de la patiente : grossesses pathologiques au CHB ou transfert en maternité de type 3. L utilisation d une tocolyse, d une corticothérapie et/ou d une antibiothérapie était indiquée. L évolution de la grossesse Dans cette partie, nous avons pu calculer le nombre de jours d hospitalisation en service de grossesses pathologiques ainsi que le délai entre le jour de sortie de l hôpital et le jour de l accouchement. Le terme d accouchement, le niveau de la maternité et l état néonatal (poids du nouveau-né, score d Apgar, réanimation, transfert) étaient précisés. Le mode de mise en travail a également été recueilli afin d identifier les patientes accouchant prématurément de façon spontanée. II Population B Pour ce deuxième groupe, nous avons d abord recherché des facteurs de risque de MAP chez les patientes. Les items étaient identiques à ceux de la population A. Ensuite, nous nous intéressions au suivi de grossesse : recherche d une infection urinaire ou vaginale non traitée pendant la grossesse, présence de contractions utérines (diagnostiquées par l interrogatoire) et/ou de modifications cervicales au cours des précédentes consultations, réalisation d une échographie endovaginale du col utérin. Enfin, nous avons relevé le terme d accouchement et l état néonatal comme pour la population A. La grille de recueil de données pour la population B est présentée en annexe IV. 26

37 II.3. RÉSULTATS DE L ETUDE II.3.1. Population A II Caractéristiques sociodémographiques La population A est composée de 205 patientes. Ce sont 4,7% des patientes suivies au CHB pour leur grossesse (n=2193 en 2011) qui ont été hospitalisées pour MAP, ce qui se rapproche des statistiques nationales (6,5%) comptabilisant tous les niveaux de maternités. L âge moyen des patientes était de 28,9 ans contre 29,9 ans dans la population générale nationale. Deux patientes étaient mineures. La répartition des âges est présentée dans la figure 1, en comparaison à la population générale des femmes enceintes grâce aux résultats de l enquête périnatale de 2010 [4]. 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 2% 2,5% 18,1% 14,5% 67,3% 63,9% 12,7% 19,2% < 20 ans ans ans 35 ans Figure 1 Répartition des patientes selon l'âge Population A Population générale La figure 1 montre que la population des femmes de plus de 35 ans est moins représentée dans la population A que dans la population générale, cet écart étant significatif (chi-deux = 5,51 ; p = 0,019). La population des ans et celle des ans sont par contre plus importantes dans notre population mais cette différence n est pas significative. L IMC moyen des patientes avant la grossesse était de 22,5 kg/m 2, donc le poids moyen de cette population était normal. Les patientes présentant un IMC inférieur à 18.5 étaient au nombre de 22 soit 10,7% de la population A contre 8,3% dans la population générale [4]. Cependant, il s agit simplement d une tendance (la différence n étant pas significative par un test de chi-deux). 27

38 Concernant la situation sociale de ces patientes, 11,7% d entre elles étaient en situation de précarité selon nos critères. Il est difficile de comparer ce chiffre avec la population générale des femmes enceintes, car la définition de la précarité peut varier. L enquête périnatale 2010 [4] retient le chiffre de 19,3% avec la définition suivante : femmes enceintes vivant seules sans emploi ou encore couple sans emploi ou au chômage. Cette définition incluant nos critères détaillés précédemment, la précarité est donc moins fréquente dans notre population que dans la population générale des femmes enceintes en 2010 ; cette différence est significative (chi-deux = 3,95 ; p = 0,046). Dans 12,2% des cas, cet item n était pas renseigné dans le dossier, ce qui peut cependant laisser penser que ces patientes ne présentaient pas de situation sociale particulière. La majorité des patientes ont bénéficié d un suivi prénatal régulier, mais 7,8% d entre elles étaient absentes à au moins deux rendez-vous (consultation prénatale ou échographie obstétricale). II Facteurs de risques de MAP Nous parlerons de «primipares» pour les femmes attendant leur premier enfant. La parité est répartie de façon homogène : 50,7% de primipares (n=104) et 49,3% de multipares (n=101). Dans la population générale nationale, les primipares représentent une part un peu moins importante : 43,4% en 2010 [4], mais la différence n est pas significative. Pour la majorité des patientes, soit 64,4% (n=132), il s agit au moins d une deuxième grossesse. Nous avons pu comptabiliser 163 grossesses uniques et 42 grossesses gémellaires. Alors que les accouchements gémellaires représentaient 1,5% de la population générale des femmes enceintes en 2010 [4] (et en moyenne 2,3% des patientes accouchant au CHB chaque année), dans notre population A de patientes présentant une MAP, ils représentent 20,5% des situations ; cette différence est significative (test de Fisher avec p = 6 x ). La population des femmes présentant une grossesse gémellaire, ayant donc un fort risque de MAP, est surreprésentée dans notre population A. Un couple sur huit a eu recours à une technique d AMP pour cette grossesse contre 5,5% des couples de la population générale [4]. Cette différence est statistiquement significative (chideux = 18,6 ; p = 2 x 10-5 ). La grande majorité des patientes de la population A avait au moins un facteur de risque de MAP au début de leur grossesse. La prévalence de ces facteurs dans notre population est présentée dans le tableau 1. Pour certains facteurs de risque, nous avons pu comparer leur prévalence dans la population A à celle dans la population générale nationale grâce à l enquête périnatale de 2010 [4]. 28

39 Population A (n=205) Antécédent de FC tardive n = 1 (0,5%) Population générale nationale p value Antécédent de curetage - 1 Curetage n = 22 (10,7%) - 2 Curetages ou plus n = 5 (2,4%) Antécédent de MAP n = 33 (16,1%) 9,23% 0,053 Antécédent d accouchement prématuré : - < 37SA - < 34SA Antécédent d accouchement n = 20 (9,8%) n = 6 (2,9%) antécédent d accouchement 6,2% 0,041 Antécédent de RPM <37SA n = 9 (4,4%) Pathologie maternelle n = 17 (8,3%) Pathologie gravidique : - Nombre total n = 52 (25,4%) - Diabète gestationnel - Amniocentèse - RCIU - Placenta prævia - Syndrome vasculo-rénal - Autres n = 29 (14,1%) n = 9 n = 5 n = 4 n = 2 n = 3 7,2% 1 x 10-4 Grossesse avec AMP n = 26 (12,7%) 5,5% 2 x 10-5 Grossesse gémellaire n = 42 (20,5%) 1,5% 6 x Suivi irrégulier n = 16 (7,8%) Précarité n = 24 (11,7%) 19,3% 0,046 Nombre de patientes ayant au moins un FDR associé n = 148 (72,2%) Tableau 1. Facteurs de risque de MAP dans la population A et la population générale 29

40 Les antécédents de fausses couches sont fréquents puisqu ils concernent près de 15% des patientes. Il s agit le plus souvent de fausses couches précoces : une seule fausse couche tardive est répertoriée. Comme le montre le tableau 1, l antécédent de curetage utérin, facteur de risque de MAP important, est plus fréquent dans notre population (13,1%) que dans la population générale (9,23%) mais cette différence n est pas significative. La fréquence des antécédents de MAP est élevée dans la population A. Les femmes ayant déjà accouché avant 37SA sont significativement plus nombreuses que dans la population générale mais seules 6 patientes ont déjà accouché avant 34SA. Dans le même ordre d importance, nous comptons 9 patientes ayant un antécédent de RPM avant 37SA dans notre population. Les pathologies maternelles à risque de MAP sont fréquentes. Dans notre population nous avons retrouvé : - 7 pathologies utérines (synéchies, utérus unicorne, utérus bicorne, cloison utérine ou encore utérus perforé post-hystéroscopie). - 2 antécédents de conisation. - 2 anorexies mentales. - Ainsi que d autres pathologies diverses (infections par le virus de l hépatite B et le Virus de l Immunodéficience Humaine, drépanocytose, recto-colite hémorragique, etc.). Enfin, une patiente sur quatre présentait en plus de la MAP une autre pathologie gravidique (n=52). Dans 55,8% des cas, il s agit d un diabète gestationnel (n=29) ; la présence d un diabète gestationnel est deux fois plus fréquente dans la population A que dans la population générale et ceci de façon significative. En conclusion, 72,2% (n=148) des patientes hospitalisées avaient au moins un facteur de risque de MAP pendant la grossesse ; ce chiffre est abaissé à 65% (n=106) pour la sous-population des patientes présentant une grossesse unique. Nous allons maintenant décrire le processus d utilisation des critères cliniques et paracliniques par l équipe du CHB dans le diagnostic de MAP. II Le diagnostic de MAP : pratiques professionnelles L âge gestationnel moyen à l admission était de 30SA et 3 jours. Plus de la moitié des hospitalisations (56,6%) ont lieu entre 28 et 32 SA, 16,1% avant 28SA et 27,3% après 32 SA. Les critères cliniques utilisés L ensemble des patientes a pu bénéficier, à l admission, d un enregistrement des contractions utérines par tocométrie externe qui a permis de mettre en évidence des contractions utérines chez 61,5% d entre elles (n=126). 30

41 Seule une patiente n a pas eu de toucher vaginal à l admission. Pour les 204 autres patientes, cet examen a révélé des modifications cervicales dans 84,4% des cas (n=173). Nous pouvons donc remarquer que le toucher vaginal et l enregistrement des contractions utérines sont utilisés de façon quasi systématique par l équipe du CHB pour le diagnostic de MAP. Les critères paracliniques utilisés L EEV de mesure du col utérin et la recherche de fibronectine fœtale peuvent aider au diagnostic de MAP chez toutes les patientes ne présentant pas les deux critères cliniques (modifications cervicales et contractions utérines), en évaluant le risque d accouchement prématuré. Dans notre population A, 101 patientes présentaient un seul critère clinique (contractions utérines ou col modifié au toucher vaginal) et auraient donc pu bénéficier d examens paracliniques. Le tableau 2 ci-dessous explicite l utilisation des tests diagnostiques au CHB. Fibronectine fœtale Echographie endovaginale ffn et EEV combinées Nombre de patientes à tester selon le protocole ,3% ,3% ,3% Nombre de patientes réellement testées 58 28,3% ,8% 55 26,8% Résultats 48 ffn négatives 10 ffn positives 93 mesures 25mm 87 mesures <25mm 2 cas où ffn et EEV étaient positives Tableau 2. Utilisation des critères paracliniques pour le diagnostic de MAP chez les patientes hospitalisées au CHB (n=205) Seulement un peu plus de la moitié des patientes à tester ont bénéficié d une recherche de fibronectine fœtale. Pour 65,5% (n=38) d entre elles, le test a été réalisé à l admission et pour les autres au cours de l hospitalisation. Dans la majorité des cas, la recherche était négative (n=48 ; 82,8%) ; il semble donc qu il n existe pas de lien précis entre le résultat de la fibronectine fœtale et la décision d hospitalisation. Parmi les 43 patientes non testées, seules 5 présentaient une contre-indication à la réalisation de ce test selon les transmissions écrites du dossier obstétrical. En conclusion, l équipe du CHB n utilise pas la fibronectine fœtale en pratique courante mais seulement dans la moitié des cas où elle serait utile au diagnostic de MAP selon le protocole du réseau AURORE. A l inverse, l échographie endovaginale du col utérin est très largement utilisée par l équipe (87,8% des cas). Parmi les 24 patientes chez qui elle n a 31

42 pas été réalisée, 14 patientes avaient déjà les deux critères cliniques positifs et cet examen n était donc pas indiqué selon le protocole du réseau AURORE. Au total, ce sont 26,8% (n=55) des patientes qui ont bénéficié des deux examens paracliniques alors que 49,3% (n=101) d entre elles auraient dû en bénéficier selon les indications du protocole AURORE. Comme nous venons de le voir, l EEV du col utérin est très largement utilisée, même dans les cas où les deux critères cliniques sont déjà présents. La figure 2 représente les proportions de femmes ayant à l admission une mesure du col par EEV pathologique, normale ou non réalisée. 93 (45,4%) 25 (12,2%) 87 (42,4%) EEV non réalisée col < 25mm PATHOLOGIQUE col 25mm NON PATHOLOGIQUE Figure 2. Longueur du col utérin mesurée par EEV à l admission chez les patientes hospitalisées pour MAP (n=180) La majorité des patientes hospitalisées pour MAP ayant bénéficié d une mesure du col utérin par EEV ont un col non pathologique (45,4%). Cependant, le nombre de patientes ayant un col pathologique est proche et représente une part importante des patientes hospitalisées (42,4%). Un bilan infectieux a été réalisé dans 98,5% des cas (n=202). Nous l avons considéré positif lorsque le PV ou l ECBU retrouvaient un germe pathogène ou lorsque la CRP était supérieure à 5mg/L. Ainsi, 41% des femmes présentaient un bilan positif à l admission. Le bilan infectieux à l admission en cas de MAP est donc réalisé de façon presque systématique au CHB. La conclusion diagnostique Grâce à ces critères cliniques et paracliniques, nous avons pu établir le diagnostic correspondant au protocole du réseau AURORE. Rappelons que cette classification diagnostique est normalement destinée à prendre la décision de transfert in utero. Cependant, nous avons choisi de l utiliser dans notre étude car il est bien évident que si une femme est susceptible d être transférée (MAP certaine, fort probable ou possible), c est que son risque d accoucher prématurément est 32

43 important. Et c est bien l évaluation de ce risque qui permet de décider ou non d une hospitalisation ; la décision de transfert, quant à elle, tient compte de l importance de ce risque mais surtout du terme de la grossesse. Les conclusions diagnostiques sont présentées dans la figure (25,4%) 47 (22,9%) 2 (1%) 104 (50,7%) MAP certaine MAP fort probable MAP possible Fausse MAP Figure 3. Conclusion diagnostique à l'admission en grossesses pathologiques pour MAP Près des trois-quarts des patientes admises portent bien le diagnostic «MAP», selon les critères cliniques et paracliniques du protocole AURORE (73,9%). Une femme sur quatre (n=52) est donc hospitalisée malgré le diagnostic «fausse MAP». Néanmoins, ce diagnostic est à prendre avec prudence. En effet, les patientes diagnostiquées «fausse MAP» doivent présenter un critère clinique maximum, un test à la fibronectine fœtale négatif ainsi qu un col supérieur à 25 mm à l EEV. Cependant, comme nous l avons vu précédemment, l ensemble des examens paracliniques n est pas toujours réalisé, ce qui peut modifier la conclusion diagnostique. En conclusion, nos 205 parturientes ne présentaient pas le même risque d accoucher prématurément selon le protocole AURORE. Pourtant, elles ont bien toutes été hospitalisées, qu elles soient diagnostiquées «MAP» ou «fausse MAP». Nous allons maintenant rechercher les éléments qui peuvent entrer en jeu dans la conduite à tenir obstétricale et notamment dans la décision d hospitalisation ou de transfert in utero. 33

44 II La conduite à tenir obstétricale Hospitalisation au CHB ou mutation? La majorité des patientes est hospitalisée au CHB (91,7%) et on compte 17 mutations en maternité de type 3, toutes à un terme inférieur à 30SA. Le tableau 3 répertorie le devenir des patientes en fonction de la conclusion diagnostique qui leur est attribuée. MAP certaine (n = 104) MAP fort probable (n = 2) MAP possible (n = 47) Fausse MAP (n = 52) Total (n =205) Hospitalisation au CHB n = 95 50,5% n = 1 0,5% 43 22,9% 49 26,1% % Mutation en maternité type 3 n = 9 53% n = 1 5,9% 4 23,5% 3 17,6% % Tableau 3. Devenir des patientes admises au CHB en fonction de la conclusion diagnostique du protocole du réseau Aurore. Hospitalisation Dans notre étude, 73,9% des patientes hospitalisées sont diagnostiquées «MAP» et la moitié est diagnostiquée «MAP certaine» selon le protocole du réseau AURORE. Un peu plus d un quart des patientes hospitalisées est diagnostiqué «fausse MAP». Pour tenter d expliquer ces chiffres, nous avons recherché la présence de facteurs de risque (qui pourraient influencer la décision d hospitalisation) dans les quatre groupes. Les résultats sont présentés dans le quatrième tableau. 34

45 MAP certaine n = 104 MAP fort probable n = 2 MAP possible n = 47 Fausse MAP n = 52 Total n = 205 Antécédent de FC tardive n = 1 / / / 1 Antécédent de curetage - 1 Curetage n = 12 11,5% / / n = 10 21,3% n = 5 9,6% 27 13,2% - 2 Curetages ou plus n = 3 2,9% n = 2 4,3% 5 2,4% Antécédent de MAP n = 16 15,4% n = 1 n = 8 17% n = 8 15,4% 33 16,1% Antécédent d accouchement prématuré : - < 37SA - < 34SA Axxxxxxx xxxxxxx n = 12 11,5% n = 4 3,8% Antécédent de RPM <37SA n = 5 4,8% Pathologie maternelle n = 8 7,7% Axxxxxxxx xxxxxxx : n = 1 n = 1 Axxxxxxx xxxxxxx n = 1 2,1% n = 1 2,1% Axxxxxxx xxxxxxx n = 6 11,5% n = 1 / n = 3 5,8% / n = 3 6,4% / n = 6 11,5% Zzzzzzz zz r 20 9,8% 6 2,9% 9 4,4% 17 8,3% Pathologie gravidique (total) n = 19 18,3% n = 1 n = 18 38,3% n = 14 26,9% 52 25,4% Diabète gestationnel n = 11 10,6% n = 0 n = 12 25,5% n = 6 11,5% 29 14,1% Grossesse avec AMP n = 15 14,4% / n = 7 14,9% n = 4 7,7% 26 12,7% Grossesse gémellaire n = 22 21,2% / n = 11 23,4% n = 9 17,3% 42 20,5% Suivi irrégulier n = 12 11,5% / n = 2 4,3% n = 2 3,8% 16 7,8% Précarité n = 14 13,5% / n = 2 4,3% n = 8 15,4% 24 11,7% Nombre de patientes ayant au moins un FDR associé n = 75 72,1% n = 1 50% n = 36 76,6% n = 36 69,2% ,2% Tableau 4. Prévalences des différents facteurs de risque de MAP en fonction de la conclusion diagnostique du protocole AURORE 35

46 Nous pouvons remarquer que la catégorie des patientes se voyant attribuer le diagnostic «MAP possible» cumule plus de facteurs de risque que les autres catégories (76,6% des parturientes de ce groupe ont un facteur de risque). Par exemple, 17% des patientes diagnostiquées «MAP possible» ont un antécédent de MAP, un quart ont un diabète gestationnel et 23,4% présentent une grossesse gémellaire. En revanche, les antécédents d accouchement prématuré, présentant un fort risque de MAP, sont plus nombreux dans le groupe «MAP certaine». Dans la population de patientes diagnostiquées «fausse MAP» (n=49), nous pouvons remarquer que 33 patientes avaient au moins un facteur de risque de MAP (67,3%), dont 9 (17,3%) qui présentaient une grossesse gémellaire, 8 qui avaient un antécédent de MAP et 6 (11,5%) un antécédent d accouchement prématuré (<37SA). Nous remarquons que les femmes en situation de précarité sont plus nombreuses dans ce groupe que dans l ensemble de la population et que ces patientes ont globalement moins de facteurs de risque que l ensemble de la population A. Ces différences ne sont cependant pas significatives. Enfin, pour expliquer les hospitalisations de patientes diagnostiquées «fausse MAP», nous nous sommes interrogées sur la valeur de ce diagnostic. En effet, 28 patientes diagnostiquées «fausse MAP» (57,1%) n ont bénéficié que d un seul examen paraclinique : 26 patientes n ont pas eu de recherche de fibronectine fœtale et une n a pas eu d EEV. Dix patientes de cette catégorie (20,4%) n ont bénéficié d aucun examen paraclinique malgré l absence d un ou des deux critères cliniques à l admission (toucher vaginal et enregistrement des contractions utérines). En conclusion, le diagnostic «fausse MAP» doit être interprété prudemment. Il pourrait, dans 77,5% des cas, ne pas être représentatif du risque d accouchement prématuré en raison du manque d examens paracliniques. D autres critères, comme la présence de facteurs de risque de MAP, ont pu être pris en compte par l équipe pour décider d une hospitalisation. Mutation Pour les transferts in utero, le protocole du réseau AURORE précise que la question de muter ou non la patiente doit se poser seulement en cas de «MAP certaine», «fort probable» ou «possible». Au cours de notre étude, 14 patientes parmi les 17 mutées avaient le diagnostic «MAP» (82,4%). Nous avons recherché des éléments pouvant expliquer les trois mutations de patientes diagnostiquées «fausse MAP». Parmi elles : - La première était une primipare présentant une grossesse gémellaire (obtenue par AMP) et un col modifié à 25SA + 5 jours sans contractions utérines ; la recherche de fibronectine fœtale n a pas été réalisée et l EEV était normale. 36

47 Dans cette première situation, on constate un âge gestationnel précoce et un facteur de risque important de MAP : la grossesse gémellaire. - La seconde était une multipare en situation de précarité, à 29SA + 2 jours, présentant des contractions utérines sans modifications cervicales sur un placenta prævia non hémorragique. La recherche de fibronectine fœtale n a pas été réalisée. Cette seconde patiente présentait des contractions utérines et trois facteurs de risque d accouchement prématuré : la multiparité, la situation de précarité et un placenta prævia. - La troisième patiente était une primipare de 42 ans ayant un antécédent de curetage utérin et de résection de fibrome intra utérin, également à un âge gestationnel précoce lors de la mutation : 28SA. Elle présentait des contractions utérines à l admission sans autre critère diagnostic positif. Là encore, la recherche de fibronectine fœtale n a pas été réalisée. La dernière patiente présentait donc deux facteurs de risque : son âge élevé et un antécédent de résection de fibrome intra-utérin. En conclusion, la décision de mutation ou d hospitalisation semble multifactorielle puisqu on constate que des patientes pourtant diagnostiquées «fausse MAP» sont parfois hospitalisées ou même mutées en maternité de type 3. Dans certains cas, ceci peut s expliquer par la présence de facteurs de risque importants de MAP ou par un bilan paraclinique incomplet qui empêche d évaluer le risque que présente la patiente d accoucher prématurément. La prise en charge thérapeutique Elle consiste à mettre en place une tocolyse (en cas de contractions utérines régulières et entraînant des modifications cervicales) et à accélérer la maturation pulmonaire fœtale en vue de réduire les détresses respiratoires néonatales en cas de naissance prématurée. Ces deux thérapeutiques sont très largement utilisées au CHB. Nous avons considéré comme tocolyse, l utilisation de bêtamimétiques (salbutamol), d inhibiteurs calciques (nifedipine) ou d antagonistes de l ocytocine (atosiban). L utilisation d antispasmodiques n a pas été prise en compte dans notre étude. La figure 4 suivante permet d évaluer l utilisation de ces traitements en fonction de la conclusion diagnostique établie grâce au protocole du réseau AURORE. 37

48 La prise en charge thérapeutique Conclusion diagnostique Total (n=205) MAP certaine (n =104) MAP fort probable (n=2) MAP possible (n=47) Fausse MAP (n=52) Nombre de patientes Corticothérapie Tocolyse Figure 4. Utilisation d une tocolyse et/ou d une corticothérapie en fonction de la conclusion diagnostique du protocole AURORE Dans près de trois quart des cas, une tocolyse est mise en place au cours de l hospitalisation (74,1%) et 9 femmes sur 10 ont bénéficié d une maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie (89,8%). Une patiente sur cinq bénéficiant d une tocolyse est considérée comme une «fausse MAP» selon le protocole Aurore (19,7%). Il en est de même pour la corticothérapie prescrite dans 22,3% des cas pour une patiente diagnostiquée «fausse MAP». Une antibiothérapie est mise en place chez 29,8% des femmes de la population A (n=61), mais dans seulement 65,5% des cas de bilans infectieux positifs. Nous pouvons donc remarquer qu une partie des patientes ayant un bilan infectieux positif n est pas traitée par antibiotiques. En effet, nous avons dû fixer un seuil de positivité dans le dosage de la CRP (5mg/L) ; un certain nombre de patientes avaient une CRP légèrement augmentée sans prélèvement bactériologique positif. Ces patientes n ont le plus souvent pas eu d antibiothérapie. Impact des critères cliniques et paracliniques dans la conduite à tenir obstétricale Comme nous avons pu le voir précédemment, la conclusion diagnostique du protocole AURORE ne correspond pas toujours à la conduite à tenir obstétricale de l équipe du CHB. En effet, les examens réalisés sont multiples (monitoring, toucher vaginal, recherche de fibronectine fœtale, échographie endovaginale et 38

49 bilan infectieux) et leurs résultats vont orienter la conduite à tenir de façon variable. Le tableau 5 suivant permet de rechercher les liens entre d une part les résultats des différents examens (cliniques et paracliniques) et d autre part la prise en charge de la patiente. Lieu d hospitalisation Thérapeutiques CHB Mutation Tocolyse Corticothérapie Antibiothérapie CU enregistrées (n=126) 115 (91,3%) 11 (8,7%) 113 (89,7%) 112 (88,9%) 44 (35%) TV modifié (n=173) 158 (91,3%) 15 (8,7%) 129 (74,6%) 159 (91,9%) 55 (31,8%) ffn positive (n=10) 7 (70%) 3 (30%) 10 (100%) 10 (100%) 5 (50%) Col <25mm à l EEV (n=87) 77 (88,5%) 10 (11,5%) 64 (73,6%) 84 (96,6%) 25 (28,7%) Bilan infectieux positif (n=84) 76 (90,5%) 8 (9,5%) 65 (77,4%) 80 (95,2%) 55 (65,5%) Tableau 5. Impact des examens cliniques et paracliniques sur la conduite à tenir obstétricale Parmi les patientes ayant des contractions utérines à l admission, 89,7% ont bénéficié d une tocolyse contre 49,4% (n=39) des patientes n ayant pas de contractions utérines (n=79). Cette différence est fortement significative avec un chi-deux = 41,2 et un très faible risque d erreur (p = 1,4 x ). La présence de contractions utérines à l admission est le seul critère pour lequel nous retenons une différence significative dans la décision de tocolyse. Nous pouvons noter que la moitié des patientes n ayant pas de contractions utérines à l admission ont cependant bénéficié d une tocolyse ; en effet des contractions utérines ont pu survenir au cours du séjour. Un col modifié au toucher vaginal n apporte pas de différences significatives dans les décisions d hospitalisation ou de mutation, ni dans le choix thérapeutique (tocolyse, corticothérapie, antibiothérapie). D après notre tableau, la fibronectine fœtale et l EEV semblaient jouer un rôle important dans la décision de mutation puisque c est pour ces critères que l on retrouve la plus grande proportion de patientes mutées. Pour ces critères nous nous sommes donc intéressés aux patientes admises à un terme inférieur à 30SA 39

50 (n=72), qui auraient donc pu être transférées. Parmi elles, 17 ont été mutées et 55 hospitalisées au CHB. Pour les patientes mutées, 52,9% (n=9) avaient une EEV pathologique et 17,6% (n=3) une ffn positive, contre respectivement 34,5% (n=19) et 1,8% (n=1) chez les patientes hospitalisées à Bourg-en-Bresse. Après réalisation d un test exact de Fisher, nous pouvons confirmer que les patientes présentant une fibronectine fœtale positive avant 30SA sont plus souvent mutées en maternité de type 3 que celles qui ont un test négatif (p=0,03). Par contre, le résultat de l EEV n est pas statistiquement corrélé à la décision de mutation malgré une augmentation des mutations en cas d EEV pathologique avant 30SA au cours de notre étude. Pour la corticothérapie, son utilisation est significativement liée au résultat de l EEV (chi-deux = 5,26 ; p = 0,02) avec 96,5% de corticothérapies en cas d EEV pathologique contre 87,1% (n=81) en cas d EEV normale. A l inverse, le résultat de la fibronectine fœtale n est pas significativement lié au choix thérapeutique. Notons tout de même que dans notre étude, l ensemble des patientes ayant une recherche de fibronectine fœtale positive ont bénéficié d une tocolyse et d une corticothérapie. Enfin, nous comptons plus d antibiothérapies en cas de bilan infectieux positif (65,5%) qu en cas de bilan infectieux négatif (24,6%), ce lien entre la décision d antibiothérapie et le résultat du bilan est statistiquement significatif (chi-deux = 33,8 ; p = 6 x 10-9 ). En conclusion, les examens cliniques et paracliniques réalisés à l admission d une patiente présentant une suspicion de MAP sont nombreux. Nous avons pu voir qu ils n influencent pas tous les mêmes éléments de la prise en charge : la présence de contractions utérines induit l utilisation d une tocolyse alors que la décision de corticothérapie est liée au résultat de l EEV. Enfin, le seul critère influençant la décision de mutation au cours de notre étude est la fibronectine fœtale. Nous allons maintenant étudier leur valeur en tant que test prédictif d un accouchement prématuré et ce grâce aux données recueillies sur l issue de ces grossesses. II Evolution de la grossesse L hospitalisation La durée moyenne d hospitalisation était de 9,3 jours. Le délai moyen entre la sortie du service de grossesses pathologiques et l admission pour l accouchement était de 39,4 jours. Certaines patientes ont été retransférées au CHB après un séjour en maternité de type 3, nous avons alors considéré qu il s agissait d une seule et même hospitalisation. Pour 31 patientes, l accouchement prématuré s est déroulé au cours de l hospitalisation : 21 patientes ont eu un 40

51 travail spontané qui n a pu être arrêté et 10 ont eu une césarienne pour un autre motif que la MAP (6 césariennes prophylactiques et 4 réalisées en urgence). L accouchement Parmi les 205 dossiers de femmes hospitalisées pour MAP au CHB, les données concernant l issue de la grossesse étaient disponibles dans 188 dossiers (soit 91,7% des cas) ; 17 patientes, accouchant dans une autre maternité, ont été perdues de vue. Le mode de début de travail Nous allons d abord étudier le mode de mise en travail, afin de sélectionner une sous-population de patientes qui exclura les accouchements prématurés induits. Les résultats sont présentés dans le tableau 6. Accouchement à terme ( 37SA) Accouchement prématuré induit (<37SA) Accouchement prématuré spontané (<37SA) Travail spontané (n=145) Déclenchement (n=23) Césarienne prophylactique (n=14) Césarienne en urgence avant travail (n=6) 95 / / 6 8 / / 6 / Total (n=188) 121 (64,4%) 17 (9%) 50 (26,6%) Tableau 6. Issues des grossesses La prématurité spontanée concerne 26,6% des patientes hospitalisées pour MAP dans notre population A. Au total, ce sont 64,4% des patientes qui ont accouché à terme malgré l hospitalisation pour MAP et 12,2% qui ont été déclenchées (prématurité induite comprise). 41

52 Les issues des grossesses, en fonction de la conclusion diagnostique, sont réparties de la façon suivante : Pour les patientes diagnostiquées «fausse MAP» (n = 52), on compte : 9 accouchements prématurés induits. 3 patientes perdues de vue. Soit 40 dossiers retenus. Pour les patientes diagnostiquées «MAP possible» (n = 47), on compte : 3 accouchements prématurés induits. 6 patientes perdues de vue. Soit 38 dossiers retenus. Pour les patientes diagnostiquées «MAP fort probable» (n = 2), les deux dossiers étaient exploitables. Pour les patientes diagnostiquées «MAP certaines» (n = 104), on compte : 5 accouchements prématurés induits. 8 patientes perdues de vue. Soit 91 dossiers retenus. L effectif de notre sous-population, excluant les patientes déclenchées avant terme et les patientes perdues de vue, est donc de 171 patientes. L âge gestationnel à l accouchement Maintenant que nous avons défini notre sous-population, nous pouvons étudier les liens possibles entre le diagnostic posé à l admission et l issue de la grossesse. Les résultats sont présentés dans la figure 5. Accouchement à terme (> 37SA) n = 121 Accouchement prématuré spontané (< 37SA) n = (24,8%) 28 (23,1%) 1 62 (51,2%) 10 (20%) 10 (20%) 1 29 (58%) MAP certaine (n=91) MAP fort probable (n=2) MAP possible (n=38) Fausse MAP (n=40) Figure 5. Répartition des conclusions diagnostiques selon l'issue de la grossesse 42

53 Nous pouvons voir que sur l ensemble des patientes accouchant avant 37SA, une sur cinq était classée «fausse MAP». Plus de la moitié des patientes accouchant à terme appartenaient quant à elle à la catégorie «MAP certaine» et 80% portaient le diagnostic «MAP». Nous remarquons donc que certaines patientes évaluées à bas risque d accouchement prématuré accouchent avant 37SA alors que des patientes évaluées à haut risque accouchent finalement à terme. Pour étudier plus précisément les liens entre la conclusion diagnostique et l âge gestationnel à l accouchement, le tableau 7 a été réalisé. Terme d accouchement < 28SA spontané [28-32[SA spontané [32-34[SA spontané [34-37[SA spontané 37SA Total MAP certaine / 9 9,9% 5 5,5% 15 16,5% 62 68,1% % MAP fort probable 1 50% / / / 1 50% 2 100% MAP possible / 1 2,6% 3 7,9% 6 15,8% 28 73,7% % Fausse MAP / 3 7,5% / 7 17,5% 30 75% % Total 1 0,6% 13 7,6% 8 4,7% 28 16,4% ,8% % Tableau 7. Age gestationnel à l accouchement en fonction de la conclusion diagnostique du protocole AURORE Une seule patiente a accouché avant 28SA ; elle était diagnostiquée «MAP fort probable» à son admission. Ce sont les patientes diagnostiquées «MAP certaine» qui accouchent le plus souvent entre 28 et 32SA puisqu elles sont neuf dans ce cas contre trois pour le groupe «fausse MAP» et une pour le groupe «MAP possible». Nous pouvons conclure qu il s agit d une simple observation et non d une différence significative. Les huit patientes accouchant entre 32 et 34SA portaient le diagnostic «MAP». Au total, 3 patientes diagnostiquées «fausse MAP» ont accouché avant 34SA (7,5%) contre 19 patientes (14,5%) pour l ensemble des patientes portant le diagnostic de «MAP». Ici aussi, les différences constatées restent de simples tendances, non validées par des tests statistiques (test exact de Fisher et test de chi-deux). 43

54 Enfin, les accouchements à terme concernent 69,5% (n=91) des patientes portant le diagnostic «MAP» contre 75% des patientes du groupe «fausse MAP». Dans notre étude, les patientes diagnostiquées «fausse MAP» à l admission accouchent plus souvent à terme (>37SA) que les autres, mais cette différence n est pas statistiquement significative. Le lieu d accouchement Les 5 patientes accouchant avant 30SA ont pu être prises en charge en maternité de type 3. Les 14 accouchements ayant eu lieu entre 30 et 32SA ont été pris en charge au CHB dont le service de néonatologie accueille les nouveau-nés prématurés à partir de 30SA. Au-delà de 32SA, seule une naissance a eu lieu en maternité de type III. L état néonatal Le poids moyen des nouveau-nés était de 1300g pour ceux nés avant 28SA, 1740g entre 28 et 32SA, 1960g entre 32 et 34SA, 2330g entre 34 et 37SA et 2880g pour ceux nés après 37SA. L état néonatal est présenté dans le tableau 8. Singletons Jumeaux Score d Apgar moyen à 1 minute de vie Score d Apgar moyen à 5 minutes de vie 9,47 8,97 9,66 9,43 Réanimation 17 11,3% Transfert 47 31,1% 17 23,6% 45 62,5% Nombre total de naissances Tableau 8. Etat néonatal des 223 nouveau-nés. On compte significativement deux fois plus de réanimations néonatales chez les jumeaux que chez les singletons : 23,6% des jumeaux ont été réanimés contre 11,3% pour les singletons (chi-deux = 5,75 ; p = 0,02). Les transferts en néonatologie sont également beaucoup plus fréquents pour les 44

55 jumeaux que pour les singletons, cette différence est significative (chi-deux = 19,8 ; p = 9 x 10-6 ). Des résultats plus complets, calculés en fonction de l âge gestationnel à la naissance, seraient cependant nécessaires dans le cadre d une étude portant sur l état néonatal des prématurés. Enfin, l impact de la corticothérapie sur l état néonatal n a pu être étudié en raison du nombre faible de patientes n ayant pas bénéficié d une corticothérapie et accouchant avant 37SA (4 patientes). II Evaluation des critères diagnostiques utilisés Dans la prédiction d un accouchement avant 34 ou 37SA Le recueil de l issue des grossesses, présenté dans le paragraphe précédent, nous a permis de calculer la sensibilité, la spécificité ainsi que les valeurs prédictives des critères cliniques et paracliniques utilisés pour prédire un accouchement prématuré avant 37SA ou avant 34SA. Pour cela, nous avons réalisé les tableaux présents en Annexe V qui présentent le nombre d accouchements prématurés spontanés et le nombre d accouchements à terme ; et ce pour chaque critère diagnostique utilisé. Ces tableaux nous ont permis de calculer le nombre de patientes «malades», c est-à-dire accouchant prématurément de façon spontanée, parmi les patientes «exposées», c est-à-dire celles qui avaient un critère diagnostique positif (col modifié au toucher vaginal, fibronectine fœtale positive, etc.). Les résultats sont présentés dans le tableau 9. Accouchement < 37SA Accouchement < 34SA Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%) Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%) Toucher Vaginal 92 15,7 31,1 82,6 86,4 13,4 12,3 87,5 Contractions utérines 62 37, ,3 72,7 40,5 14,6 91,4 Fibronectine fœtale 29,4 88,2 55,6 71, ,1 44,4 86,1 Echographie du col utérin 55 53,15 29,73 76,62 68,42 54,4 17,1 92,6 Tableau 9. Evaluation des critères cliniques et paracliniques comme prédicteurs d'un accouchement avant 37SA ou 34SA. 45

56 Le toucher vaginal se révèle être un examen avec une bonne sensibilité et une mauvaise spécificité. Sa VPP est faible mais sa VPN satisfaisante : en l absence de col cliniquement modifié, le risque d accouchement prématuré est faible. L enregistrement de contractions utérines à l admission par tocométrie externe n a que peu de valeur pour prédire un accouchement prématuré. Par contre, sa valeur prédictive négative est bonne, augmentée lorsque l on passe le seuil d accouchement prématuré à 34SA : lorsqu une patiente n a pas de contractions utérines à l admission, elle a plus de 9 chances sur 10 d accoucher après 34SA. La recherche de fibronectine fœtale semble être un examen peu sensible mais plus spécifique. La VPN de la fibronectine fœtale est bonne, d autant plus pour prédire un accouchement avant 34SA. Sa VPP est médiocre : lorsque ce test est positif, la probabilité d accoucher prématurément est de 50%, autrement dit dans la moitié des cas l accouchement sera prématuré et dans l autre moitié, il se fera à terme. La mesure de la longueur cervicale par EEV est un examen présentant une sensibilité et une spécificité moyenne. Sa VPP est médiocre mais sa VPN est très bonne, d autant plus avec le seuil de 34SA : 92,6% des patientes ayant un col mesuré à plus de 25mm par EEV accoucheront après 34SA. Dans l ensemble, nous pouvons remarquer que, dans notre étude, ces critères diagnostiques ont une VPN meilleure que la VPP. Les critères paracliniques que sont la fibronectine fœtale et l EEV sont utilisés en complément des critères cliniques, lorsque ceux-ci ne permettent pas de décider d une hospitalisation. Ils ont donc un rôle important dans la prise en charge immédiate de la MAP : repos au domicile ou à l hôpital ou encore utilisation d une tocolyse. C est pourquoi il était intéressant d évaluer ces tests dans la prédiction d un accouchement à court terme, c est-à-dire dans les 7, 14 ou 21 jours suivant la réalisation du test. Dans la prédiction d un accouchement sous 7, 14 ou 21 jours Nous avons réalisé des tableaux de calculs similaires, présentés en Annexe VI. Les effectifs totaux sont cependant différents puisque nous avons pu inclure plus de patientes que dans les calculs précédents. En effet, toutes les patientes ayant accouché de façon spontanée dans les 7, 14 ou 21 jours ou n ayant pas accouché dans ces délais ont été inclues, quel que soit l issue de leur grossesse. Les résultats sont présentés dans le tableau

57 Fibronectine Fœtale Echographie endovaginale Se (%) Sp (%) VPP (%) Accouchement dans les 7 jours 33,3 85,4 22,2 91,1 68,8 53,6 13,6 94,2 Accouchement dans les 14 jours 42,9 87,2 33,3 91,1 66,7 53,4 14,8 92,9 Accouchement dans les 21 jours 50 89,1 44,4 91,1 57,1 53,2 19,8 86,1 Tableau 10. Evaluation des critères paracliniques comme prédicteurs d un accouchement dans les 7, 14 ou 21 jours suivants la réalisation du test. VPN (%) Se (%) Sp (%) VPP (%) VPN (%) La fibronectine fœtale est un test qui, dans notre population, a présenté une bonne spécificité, jusqu à 21 jours après sa réalisation, mais une sensibilité moyenne. Comme précédemment, sa VPP est très faible. Sa VPN est supérieure à 90% et ce jusqu à 21 jours après le test. La fibronectine fœtale est donc plus performante à court terme, jusqu à 21 jours après sa réalisation, que sur le long terme. La sensibilité de l EEV est bonne dans les 7 jours suivant le test et diminue ensuite, alors que sa spécificité est moyenne. La VPP de l EEV est encore plus faible que celle de la fibronectine fœtale. Par contre, sa VPN est très bonne dans les 7 et 14 jours suivant la mesure du col. Il s agit donc d un test aussi performant pour prédire l absence d accouchement avant 34SA que pour prédire l absence d accouchement sous 14 jours. Au-delà de 14 jours, sa VPN diminue. En conclusion, l évaluation du risque d accouchement prématuré, et donc le diagnostic de MAP, est complexe. Il repose sur de multiples critères n ayant pas tous les mêmes implications, y compris certains dont on sait même qu ils ont une faible reproductivité (comme le toucher vaginal) ou encore une faible VPP (comme la recherche de fibronectine fœtale). Le protocole du réseau AURORE propose une démarche diagnostique qui inclut tous ces critères tout en hiérarchisant leur importance. L équipe du CHB qui, comme nous avons pu le voir, suit globalement ce protocole, hospitalise environ 100 patientes par an pour MAP. La majorité de ces patientes, pourtant diagnostiquées «MAP», accoucheront à terme ; sans doute grâce à la prise en charge thérapeutique dont elles ont pu bénéficier. Malheureusement, et bien que l équipe du CHB hospitalise plus de patientes que ce que le protocole pourrait recommander, quelques patientes accoucheront prématurément chaque année sans avoir été prise en charge pour MAP. Nous nous sommes intéressés à cette population dans la partie suivante. 47

58 II.3.2. Population B II Caractéristiques générales de la population Caractéristiques sociodémographiques La population B comprend 32 patientes. L âge moyen des patientes était de 29,9 ans, soit le même que dans la population générale des femmes enceintes en 2010 [5]. Aucune patiente n était âgée de moins de 20 ans, 5 appartenaient au groupe des ans, 22 au groupe des ans et 5 autres avaient plus de 35 ans. L IMC moyen était de 24,4 kg/m 2 donc en moyenne, les patientes de ce groupe avaient un poids normal. Deux patientes avaient un IMC inférieur à 18,5kg/m 2 (5,6%) contre 22 patientes dans la population A (10,7%). On remarque donc qu il y a plus de patientes ayant un IMC faible dans la population des patientes hospitalisées pour MAP que dans la population des patientes accouchant avant 34SA. Ceci est une simple tendance dans notre population. Au niveau social, 5 patientes étaient en situation de précarité. On observe donc une proportion de femmes précaires plus importante dans la population B (15,6%) que dans la population A (11,7%) mais cette différence n est pas significative. Deux patientes ont manqué au moins deux rendez-vous pour le suivi de leur grossesse. Facteurs de risque de MAP Comme dans la population générale, la population B compte une part un peu plus importante de multipares (17 patientes) par rapport aux primipares (15 patientes) [4]. La population B comptait 27 grossesses uniques (84,4%) et 5 grossesses gémellaires (15,6%). Les grossesses multiples étaient donc beaucoup plus fréquentes dans la population B que dans la population générale [4] (1,5%), et ce de façon significative (test exact de Fisher ; p = 2 x 10-3 ). Au total, ce sont 62,5% des patientes de la population B (n=20) qui avaient un facteur de risque de MAP ; ce qui est moins que dans la population A mais l écart n est pas significatif. Les différents facteurs de risque sont détaillés et comparés à ceux de la population A dans le tableau

59 Population A (n=205) Population B (n=32) p value Antécédent de FC tardive n = 1 (0,5%) Antécédent de curetage - 1 Curetage - 2 Curetages ou plus n = 22 (10,7%) n = 5 (2,4%) Antécédent de MAP n = 33 (16,1%) n = 2 (6,3%) 0,05 n = 3 (9,4%) / 0,78 n = 5 (15,6%) 1 Antécédent d accouchement prématuré : - < 37SA - < 34SA Antécédent d accouchement n = 20 (9,8%) n = 6 (2,9%) antécédent d accouchement n = 4 (12,5%) n = 4 (12,5%) 0,03 Antécédent de RPM <37SA n = 9 (4,4%) Pathologie maternelle n = 17 (8,3%) n = 2 (6,3%) 0,65 n = 2 (6,3%) 1 Pathologie gravidique : - Nombre total - Diabète gestationnel n = 52 (25,4%) n = 29 (14,1%) n = 7 (21,9%) n = 4 (12,5%) 0,83 1 Grossesse avec AMP n = 26 (12,7%) Grossesse gémellaire n = 42 (20,5%) Suivi irrégulier n = 16 (7,8%) Précarité n = 24 (11,7%) n = 3 (9,4%) 0,78 n = 5 (15,6%) 0,64 n = 2 (6,3%) 1 n = 5 (15,6%) 0,56 Nombre de patientes ayant au moins un FDR associé n = 148 (72,2%) n = 20 (62,5%) 0,3 Tableau 11. Facteurs de risque de MAP dans les populations A et B 49

60 L antécédent de fausse couche tardive qui était assez rare dans notre population A de 205 patientes (1 cas), est retrouvé à deux reprises dans notre population B qui ne compte pourtant que 32 patientes. Nous obtenons avec un test exact de Fisher un p égal à 0,05 pour cette différence entre les populations A et B ; nous ne pouvons donc pas conclure sur ce point. Les parturientes de la population B ont plus d antécédents d accouchement prématuré (<34SA) que les parturientes de la population A, et ce de façon significative. Deux patientes avaient une pathologie gynécologique : un fibrome utérin pour la première et de l endométriose pour la seconde. Huit patientes avaient une pathologie gr avidique autre que la MAP, une fois sur deux un diabète gestationnel, et une patiente avait un cerclage. Les autres différences observables dans le tableau 11 sont moindres et statistiquement non significatives. II Le suivi de la grossesse Les données concernant les consultations antérieures à l accouchement étaient disponibles pour 30 patientes, les deux autres étant suivies dans une maternité extérieure et s étant rendues au CHB uniquement le jour de l accouchement. Nous avons d abord recherché dans le dossier un résultat biologique ou bactériologique révélant une infection qui n aurait pas été traitée. Nous avons pu retrouver un ECBU positif sans traitement chez deux patientes. Ensuite, nous nous sommes intéressés à l interrogatoire au cours des consultations précédentes. À la question «ressentez-vous régulièrement des contractions?», 9 patientes ont répondu positivement. Pour 4 patientes, la réponse à cet item n était pas notifiée dans le dossier ou bien la question ne leur avait pas été posée. Au cours des consultations précédentes, seules 3 patientes n ont pas eu de toucher vaginal. Pour les autres, 16 femmes avaient un col modifié (raccourci et/ou plus ouvert par rapport à un précédent toucher vaginal), dont 3 avec une présentation fœtale sollicitant le col. Huit patientes avaient donc des contractions utérines et des modifications cervicales ; et parmi elles 4 patientes ont bénéficié d une EEV pour préciser la longueur cervicale. Cette EEV s est révélée pathologique pour une patiente seulement, celle-ci a refusé l hospitalisation mais a accepté une corticothérapie à domicile. Aucune patiente n a bénéficié d une recherche de fibronectine fœtale. Trois patientes présentant un col modifié sans contractions utérines ont également bénéficié d une EEV qui était normale. 50

61 II L accouchement La majorité des patientes a accouché entre 32 et 34SA (26 d entre elles), il s agit donc surtout de prématurité moyenne. La grande prématurité (28-32SA) concerne 4 patientes et la très grande prématurité (<28SA), 2 patientes. L ensemble des nouveau-nés a été transféré en néonatologie dès la naissance. Parmi les grossesses uniques, nous comptons un décès à la naissance. L Apgar moyen des singletons à 1 minute de vie était de 8,81 contre 9,47 dans la population A. Près de 35% de ces enfants ont dû être réanimés contre 11,3% dans la population A. Pour les nouveau-nés issus d une grossesse gémellaire, l Apgar moyen à une minute de vie était de 8,4 contre 8,97 pour la population A. On compte beaucoup plus d enfants réanimés : 60% dans la population B contre 23,6% dans la population A. Toutes ces différences sont significatives cependant ces deux populations ne sont pas tout à fait comparables car 70,8% des nouveaunés de la population A sont nés après 37SA et 9 enfants sur 10 ont bénéficié d une corticothérapie. Dans la population B, 8 patientes présentaient des modifications cervicales au toucher vaginal et décrivaient des contractions utérines à l interrogatoire. Ces patientes auraient pu bénéficier d un enregistrement des contractions utérines par tocométrie externe pour authentifier ces contractions car l interrogatoire est insuffisant. En revanche, la moitié des patientes symptomatiques a eu une mesure du col utérin par EEV ce qui a permis de dépister l unique patiente ayant un col raccourci et de lui proposer une hospitalisation. Une cause infectieuse était peutêtre en cause pour deux patientes. En conclusion, la mesure du col utérin par EEV est couramment utilisée lors d une consultation prénatale et la recherche de fibronectine fœtale ne l est pas du tout. Dans notre population, aucune patiente n a été adressée en salle d accouchement pour un enregistrement des contractions utérines en cas de modifications cervicales diagnostiquées cliniquement et associées à des contractions utérines décrites à l interrogatoire. Nous venons de détailler les résultats de notre enquête. La partie suivante consiste en une discussion autour de ces résultats afin de les comparer à la littérature scientifique et d en dégager les idées principales pouvant nous amener à des perspectives d amélioration de nos pratiques. 51

62 TROISIÈME PARTIE DISCUSSION 52

63 III.1. CRITIQUE DE L ETUDE III.1.1. Forces de l étude Nous avons pu étudier l ensemble des dossiers de patientes hospitalisées ou mutées pour le diagnostic «MAP» entre 2009 et 2010, et ce grâce au système de recueil informatisé des diagnostics, effectué par les sages-femmes de la maternité. Ceci nous a permis de réaliser un travail statistique complet et d atteindre notre objectif principal : évaluer l application et la pertinence du protocole proposé par le réseau AURORE. Notre effectif total (205 patientes) étant assez important, nos résultats, notamment pour les valeurs prédictives des critères cliniques et de l EEV, peuvent être comparés à ceux de la littérature scientifique. III.1.2. Limites III Exhaustivité des données Près de 92% des dossiers ont pu être étudiés de façon exhaustive. L essentiel des pertes de données est lié au lieu d accouchement. En effet, nous avons choisi de réaliser cette étude dans une maternité de type 2 qui, par conséquent, reçoit des patientes des maternités de type 1 pouvant retourner accoucher dans leur maternité d origine après une hospitalisation pour MAP. Le CHB réalise également des transferts in utero en maternité de type 3, soit après une courte hospitalisation en grossesses pathologiques, soit directement depuis le bloc obstétrical où les patientes consultent. Ce dernier cas explique peut-être notre faible effectif de mutations (n=17), puisque certaines patientes mutées depuis le bloc obstétrical n ont peut-être pas été inscrites informatiquement pour le diagnostic MAP. Cette spécificité a donc entraîné une diminution des exploitations possibles de nos résultats, néanmoins ce choix nous a permis d étudier les pratiques professionnelles en matière d hospitalisation mais aussi de transfert in utero et ce sur plus de 200 cas. Enfin, notons que nos données concernent les années 2009 et 2010, soit juste après la mise en place de la dernière version du protocole, et non les années les plus récentes, 2011 et 2012, puisque nos données ont été recueillies au cours de l année

64 III Exploitation des résultats Nos résultats ont montré la faible utilisation du test à la fibronectine fœtale au CHB (58 tests), ce qui était notre hypothèse de départ. Cependant, le très faible effectif de tests positifs au cours de notre étude (10 cas), a considérablement limité les possibilités d exploitation de nos résultats, particulièrement pour le calcul des valeurs prédictives de ce test. A propos des effectifs toujours, nous pouvons noter que notre population B (patientes n ayant jamais été hospitalisées pour MAP et accouchant avant 34SA) comprenait un faible nombre de patientes (n=32). La réalisation de la même étude en maternité de type 3 apporterait un plus grand nombre de résultats sur la même durée, permettant une meilleure exploitation des résultats concernant le suivi de grossesse de ces femmes et une meilleure comparaison des populations A et B entre elles. Pour finir, il convient de préciser que notre étude, bien que portant sur l application d un protocole créé pour l ensemble des maternités du réseau AURORE, reste locale. Les résultats tirés de cette étude concernent les pratiques des professionnels du CHB et ne peuvent représenter l ensemble des pratiques professionnelles dans la région Rhône-Alpes, ce qui constitue également une limite d exploitation. III.1.3. Biais liés à la méthode III Biais de sélection L objectif de notre étude était de réaliser une évaluation des pratiques professionnelles au CHB autour du diagnostic de MAP. Le choix d une étude rétrospective nous a amené à sélectionner toutes les patientes hospitalisées au CHB pour étudier la manière dont elles ont été diagnostiquées, mais ne nous a pas permis d étudier l ensemble des cas où les patientes consultent au CHB pour une suspicion de MAP. Une étude prospective éliminerait ce biais de sélection et permettrait d étudier l impact des critères cliniques et paracliniques dans la décision d hospitalisation chez toutes les patientes présentant une suspicion de MAP. Ce type d étude était difficilement réalisable au CHB, le problème étant le recrutement des patientes consultant pour contractions utérines. En effet, il n existe pas de cotation informatique spécifique de ce type de consultation, ce qui aurait imposé une étude par questionnaires, beaucoup plus contraignante pour l équipe du CHB. 53

65 III Biais de classification Les biais de cette enquête sont communs à ceux des enquêtes rétrospectives. En effet, dans ce type d étude, les données utilisables se limitent à l exploitation des transmissions écrites. Des éléments absents du dossier obstétrical peuvent fausser les résultats. Dans notre étude, la taille et le poids de la patiente au début de la grossesse, sa situation sociale ou encore ses antécédents obstétricaux étaient parfois imprécis voire absents du dossier obstétrical, ce qui a pu nous laisser croire que ces patientes étaient à bas risque de MAP. De plus, les transmissions écrites étaient souvent imprécises pour deux critères diagnostiques : - Le résultat de l EEV. Il était fréquemment exprimé par un intervalle et non par une valeur fixe. On retrouvait souvent ce type de conclusion : «EEV - col 22-26mm». En effet, la mesure du col utérin par EEV est une technique rigoureuse, dont le résultat présente une grande variabilité (inter-opérateur, selon le degré de remplissage de la vessie, en fonction de l orientation de la sonde d échographie, etc.). De plus, lorsque le col utérin est en entonnoir, une distinction est souvent faite entre la longueur totale et la longueur utile. Pour limiter au maximum ce biais de classification, être uniforme dans le recueil de nos résultats et ne pas sous-estimer le risque d accouchement prématuré, nous avons toujours retenu la longueur utile ou bien la plus courte mesure en cas d intervalle. - L analyse de la dynamique utérine enregistrée à l admission. Nous avons considéré présent le critère clinique des contractions utérines lorsque celles-ci étaient régulières (avec un seuil d au moins deux contractions utérines par 10 minutes) et/ou ressenties douloureuses par la patiente. Pour cela, nous avons recueilli l interprétation du tracé effectué par la sagefemme dans le dossier obstétrical ; cependant l intensité des contractions utérines n était pas toujours précisée ce qui constitue également un biais en cas d activité utérine irrégulière. Malgré l uniformisation dans notre recueil de données, ces éléments peuvent constituer un biais car ils influencent directement la conclusion diagnostique du protocole AURORE et donc l exploitation de nos données. Nous venons d exposer les biais et limites de notre enquête. En tenant compte de ces éléments, nous allons maintenant discuter nos résultats. Le premier objectif sera d évaluer l application des protocoles du réseau AURORE à la maternité de Bourg-en-Bresse, puis d étudier la population des femmes hospitalisées pour MAP et leur devenir. Enfin, nous tenterons de résumer les enjeux et problèmes posés par le diagnostic de MAP et les perspectives d avenir dans ce domaine. 54

66 III.2. APPLICATION DES PROTOCOLES DU RESEAU AURORE AU CHB Notre premier objectif, à travers cette étude, était d évaluer de quelle manière les obstétriciens et sages-femmes du CHB utilisaient le protocole du réseau AURORE. Cet objectif a pu être atteint grâce à l exploitation de 205 dossiers (population A). III.2.1. L utilisation des critères diagnostiques Le protocole «MAP à membranes intactes» du réseau AURORE, nous a permis d évaluer l utilisation des examens cliniques et paracliniques utiles au diagnostic de MAP au CHB. III Les critères cliniques Utilisation au CHB L examen clinique reste la base du diagnostic de MAP puisque la totalité des patientes a bénéficié d un enregistrement des contractions utérines par tocométrie externe et que le praticien a effectué un toucher vaginal dans 99,5% des cas. Ces chiffres ne s expliquent pas par la performance de ces examens dans le diagnostic de MAP, mais plutôt par leur simplicité de réalisation. De plus, ils permettent de diagnostiquer rapidement les situations extrêmes où le travail prématuré, déjà débuté, ne peut être arrêté (contractions utérines intenses et régulières ne cédant pas à la tocolyse ou dilatation cervicale supérieure à 4 centimètres). Enfin, l obligation de la sage-femme de s assurer du bien être fœtal par un enregistrement du rythme cardio-fœtal (RCF), en cas de suspicion de MAP, explique également nos résultats, la tocométrie externe accompagnant systématiquement l enregistrement du RCF. Intérêt dans le diagnostic de MAP Dans la seconde partie de ce mémoire, nous avons calculé la Se, la Sp, la VPP et la VPN des critères cliniques dans la prédiction d un accouchement prématuré spontané. Pour le toucher vaginal, nous pouvons retenir de bons résultats pour la Se et la VPN, alors que la Sp et la VPP de ce test étaient médiocres. La littérature scientifique nous le confirme, notamment l étude française de Schmitz et al. [29]. Cette équipe a évalué, chez des femmes présentant une MAP, l intérêt du toucher vaginal à 7 jours. Le toucher vaginal était considéré pathologique lorsque le score de Bishop était supérieur ou égal à 55

67 4. Comme dans notre étude, la Se et la VPN de ce test se sont révélées excellentes (respectivement 97% et 99%), alors que la Sp était mauvaise (45%) et la VPP médiocre (13%). En conclusion, le risque d accouchement prématuré chez une patiente présentant une MAP est très faible lorsque le toucher vaginal est inchangé. En revanche, la présence de modifications cervicales au cours de la grossesse ne peut être assimilée à un risque élevé d accouchement prématuré. Lorsque le col se modifie, d autres examens sont nécessaires afin de diagnostiquer une MAP. Les résultats étaient beaucoup moins performants pour l enregistrement des contractions utérines par tocométrie externe. Au cours de notre étude, la Se et la VPN de ce critère étaient moyennes et la Sp, de même que la VPP, étaient faibles. L étude de Iams et al. [30] s accorde avec nos résultats : même s il existe un lien significatif entre la présence de contractions utérines pendant la grossesse et la survenue d un travail prématuré, la présence de contractions utérines avant terme a peu de valeur pour prédire un accouchement prématuré. Ceci est vrai pour l ensemble des patientes, qu elles soient asymptomatiques, symptomatiques, à bas risque de MAP ou même à haut risque de MAP. Conformément aux données de la littérature scientifique, nous pouvons remarquer que les professionnels du CHB prennent peu en compte les résultats des examens cliniques dans leurs décisions thérapeutiques. Seule la présence de contractions utérines est corrélée à l utilisation d une tocolyse au cours du séjour dans notre étude. III Les critères paracliniques La recherche de fibronectine fœtale Son utilisation par l équipe du CHB Nous avions émis plusieurs hypothèses à propos de ce test. La première était que la recherche de fibronectine fœtale n est pas toujours effectuée dans des cas où elle pourrait être utile au diagnostic (absence d un critère clinique). En effet, au cours de notre étude, la recherche de fibronectine fœtale a été réalisée dans 57,4% des cas où elle était indiquée selon le protocole du réseau AURORE, ce qui valide la première partie de notre hypothèse. Nous supposions également que la faible utilisation de ce marqueur n est pas liée à la présence de contre-indications ou d impossibilités techniques à sa réalisation. Comme nous pouvons le rappeler, les conditions nécessaires à sa réalisation sont exigeantes : absence de toucher vaginal ou de rapport sexuel dans les 24 heures précédant le test et absence de métrorragies. Ces éléments pourraient aisément 56

68 expliquer pourquoi le test n est que peu réalisé. En pratique, il existe deux situations possibles : - La consultation d urgence. Lors de celle-ci, les patientes ne signalent pas toujours la présence de contractions utérines à leur arrivée (parfois non ressenties) et peuvent consulter pour un motif différent : métrorragies, infection urinaire, douleurs ligamentaires, etc. La sage-femme peut être amenée à examiner la patiente selon ses signes cliniques et retrouver de façon inopinée un col modifié. Il est alors trop tard pour réaliser de suite la recherche de fibronectine fœtale. - La consultation prénatale programmée. Lors d une échographie ou d un examen clinique, l interrogatoire ne met pas forcément en évidence des contractions utérines. C est alors le toucher vaginal ou l EEV qui orientent vers la MAP et là encore, il faudra attendre 24 heures pour réaliser le test. Ces deux situations sont très communes, pourtant, seuls 11,6% des dossiers de patientes non testées présentaient de façon explicite une cause à la nonréalisation du test à l admission. Les résultats de notre étude valident donc notre hypothèse : dans 88,4% des cas, l absence de recherche de fibronectine fœtale n était pas liée à une contre-indication ou à une impossibilité technique. Cette proportion semble élevée, peut-être surestimée par un remplissage incomplet des dossiers sur ce point. Cependant, nous pouvons tout de même conclure que ce marqueur est peu utilisé par l équipe du CHB. Ainsi, notre troisième hypothèse était que la fibronectine fœtale a peu d influence sur les conduites à tenir des praticiens. Pour vérifier ce postulat, nous avons recherché, dans la deuxième partie de ce mémoire, l influence du résultat de ce test sur les choix thérapeutiques et la décision de transfert in utero. Nous pouvons affirmer qu au cours de notre étude, nous avons retrouvé un lien significatif entre la décision de mutation et la positivité du test à la fibronectine fœtale chez les patientes présentant une MAP avant 30SA. Le résultat de la fibronectine fœtale n était pas statistiquement corrélé à la décision de tocolyse ou de corticothérapie, bien que l ensemble des 10 patientes positives ait bénéficié de ces traitements. Sa valeur au cours de notre étude Nous venons de le voir, ce premier marqueur paraclinique a un rôle moindre dans le diagnostic de MAP au CHB. Mais quand est-il réellement de sa valeur diagnostique dans notre étude? Pour répondre à cette question, nous avions calculé, dans la deuxième partie de ce travail, sa Se et sa Sp, ainsi que sa VPP et sa VPN, et ce sur la base de 58 tests (10 positifs, 48 négatifs). 57

69 Dans l évaluation du risque d accouchement prématuré avant 34 ou 37SA, le test se révèle peu sensible et assez spécifique. Sa VPP étant d environ 50%, la parturiente présentant un test positif s expose à un risque sur deux d accoucher prématurément, de ce fait la positivité du test n est pas interprétable. Par ailleurs, ce test présentait une bonne VPN au cours de notre étude. Devant ces faibles résultats et force est de constater que la recherche de fibronectine fœtale n est pas réalisée à l admission mais au cours du séjour dans un tiers des cas, il semble que ce test ne soit pas utilisé par l équipe du CHB pour diagnostiquer les patientes présentant une MAP, mais plutôt pour évaluer leur risque d accouchement prématuré après quelques jours de repos à l hôpital. Nous avions donc effectué les mêmes calculs, en recherchant la survenue d un accouchement avant 37SA dans les 7, 14 et 21 jours suivant le test. Les résultats sont similaires : le test conserve de faibles résultats en termes de sensibilité et de VPP, mais une très bonne spécificité. Sa VPN devient excellente à court terme, dépassant les 90%. Ces chiffres sont comparables à ceux de la littérature scientifique récente [31,32]. Retenons l étude américaine de Ray et al. [33], portant sur près de 500 femmes présentant une MAP et ayant toutes bénéficié d une recherche de fibronectine fœtale. Dans cette étude, ce test a une excellente VPN (99,5% à 7 jours et 96,3% dans la prédiction d un accouchement avant 35SA) et une VPP encore plus faible que dans notre enquête, toujours inférieure à 25%. Nous pouvons conclure que l absence de fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales est corrélée à un très faible risque d accouchement prématuré. En revanche, la positivité du test à la fibronectine fœtale n est pas interprétable étant donné sa médiocre VPP dans la littérature comme dans notre étude. La mesure du col utérin par l EEV Précédemment, nous avons vu que la mesure du col utérin par EEV pour l évaluation du risque d accouchement prématuré est une pratique très courante au CHB. Près de neuf femmes sur dix hospitalisées pour MAP en ont bénéficié à leur admission. Pour les professionnels, ce marqueur semble donc apporter une réelle aide au diagnostic. C est pourquoi nous avons recherché la valeur de ce marqueur au cours de notre enquête, ainsi que dans la littérature scientifique. En cas de négativité, l EEV était très fiable au cours de notre étude. Sa VPP était dans tous les cas médiocre et sa VPN assez bonne pour prédire un accouchement avant 37SA, à fortiori excellente pour prédire un accouchement avant 34SA ou un accouchement à court terme. Au cours de notre étude, nous pouvons retenir que lorsque le col est mesuré à plus de 25mm à l admission, le risque d accouchement sous 15 jours est inférieur à 8% et inférieur à 6% à une semaine de la mesure. L étude française menée par SCHMITZ et al. [29] en 2008 nous permet de confronter nos résultats à la littérature scientifique puisque le seuil pathologique de l EEV est également de 25mm dans cette étude. Cette enquête, menée à la maternité de Port-Royal, retrouve également une excellente 58

70 VPN (97%) et une VPP très faible (14%) à 7 jours de la mesure échographique du col utérin. On retiendra également qu au cours de notre enquête, l EEV s est révélée plus sensible que spécifique. La bonne sensibilité de ce marqueur en fait un test plus rassurant que la fibronectine fœtale : les faux négatifs sont moins nombreux, surtout pour la prédiction d un accouchement à court terme. Ainsi, près de 69% des patientes accouchant dans les 7 jours suivant l EEV avaient un col court, mesuré inférieur à 25mm. Dans l étude de SCHMITZ et al. [29], la Se de l EEV à 7 jours de la mesure était de 85% et sa Sp de 48%, soit des chiffres similaires aux nôtres, avec une Se tout de même supérieure. D autres récentes études internationales présentent également des chiffres concordants avec notre étude [34,35]. En conclusion, la mesure du col utérin par EEV est un examen qui permet surtout de rassurer le praticien lorsque la longueur cervicale est supérieure à 25mm. Pourtant, la significativité du lien entre le résultat de l EEV et la décision de corticothérapie nous prouve que les professionnels du CHB prennent réellement en compte la positivité de cet examen pour établir leur conduite à tenir, bien que la VPP de cet examen soit médiocre. Lorsque le col était court à l EEV, 96,5% des patientes de notre étude ont bénéficié d une corticothérapie, ce qui signifie bien qu un accouchement à court terme était redouté. En effet à ce jour, l EEV est l examen qui présente la meilleure VPP, ce qui explique sa large utilisation. De plus, contrairement à la fibronectine fœtale, il permet de suivre l évolution de la MAP en répétant les mesures échographiques. Le bilan infectieux Les sages-femmes du CHB réalisent de façon quasi-systématique le bilan infectieux proposé par le protocole du réseau AURORE. En effet, ce bilan est non seulement essentiel pour traiter la cause de la MAP mais également important pour la prise en charge thérapeutique. Avant de prescrire une tocolyse ou une corticothérapie, l équipe doit impérativement s assurer de l absence de chorioamniotite, et ce grâce à la réalisation de ce bilan. Dans notre étude, une forte proportion des patientes présentant une MAP (41%), développait effectivement un syndrome infectieux biologique ou microbiologique. Ce chiffre concorde avec la littérature scientifique selon laquelle 25 à 40% des MAP seraient liées à une cause infectieuse [7]. 59

71 III En conclusion Nous avions ensuite étudié la conclusion diagnostique selon le protocole du réseau AURORE, établie sur la présence de critères cliniques et/ou paracliniques. Selon le protocole, ce sont les patientes diagnostiquées «MAP certaine», «MAP fort probable» ou «MAP possible» qui présentent un réel risque d accouchement prématuré et pour lesquels un transfert in utero doit donc être envisagé, en cas de terme inférieur à 30SA. Nous avons utilisé cette classification pour différencier les patientes présentant réellement une MAP (justifiant une hospitalisation) et les patientes présentant une «fausse MAP». Parmi nos 205 patientes hospitalisées, 74,6% étaient diagnostiquées «MAP» et auraient pu être mutées en maternité de type 3 en cas de terme précoce. Une patiente sur quatre est donc hospitalisée en l absence de diagnostic clinique et/ou paraclinique franc selon le protocole du réseau AURORE. Cependant, nous avons vu précédemment que les marqueurs utilisés, cliniques ou paracliniques, ne sont pas infaillibles pour diagnostiquer une MAP. En effet, un quart des patientes diagnostiquées «fausse MAP» a accouché spontanément avant 37SA. Le protocole AURORE propose un schéma diagnostic intégrant la fibronectine fœtale et l EEV. Mais faut-il préférer un test sensible comme l EEV ou plus spécifique comme la recherche de fibronectine fœtale? Est-il légitime d intégrer pleinement ces tests dans notre démarche diagnostique étant donné leur faible VPP? Ce sont les questions que nous nous sommes posées au début de nos recherches. Un test diagnostic sensible comme l EEV doit être envisagé lorsque la survenue d un faux positif n entraîne pas de graves conséquences, et lorsque la pathologie à diagnostiquer est sévère et ne doit pas être ignorée. Les tests spécifiques, comme la recherche de fibronectine fœtale, sont utiles lorsque la pathologie est difficile à traiter et que l existence de nombreux faux positifs a de graves conséquences. Dans ce deuxième cas, il est alors important d être sûr que le sujet n est pas malade. La MAP rassemble plusieurs de ces éléments : elle peut être sévère parfois, et entraîner de graves conséquences néonatales, c est pourquoi l utilisation de l EEV est primordiale car elle permet de limiter les faux négatifs. Cependant, elle est également très difficile à traiter et sa prise en charge hospitalière a des conséquences psychologiques et financières non négligeables, comme nous l avons vu dans la première partie de ce mémoire. Ce deuxième aspect montre l intérêt de la recherche de fibronectine fœtale, test très spécifique qui limite les faux positifs et donc les hospitalisations excessives. C est pourquoi l attitude «idéale» face à une suspicion de MAP n existe pas. Les marqueurs paracliniques que nous avons étudiés doivent être utilisés lorsque la situation l exige, mais la conduite doit être à chaque fois reconsidérée selon les facteurs de risque de la patiente et ses possibilités de repos à domicile. 60

72 III.2.2. Conduite à tenir face à la conclusion du protocole AURORE Nous avons souhaité, dans notre enquête, connaître le type de prise en charge organisée pour chaque patiente : hospitalisation, transfert in utero, tocolyse, corticothérapie ou encore antibiothérapie. Le but était de repérer si le diagnostic «MAP» ou «fausse MAP» influençait la conduite à tenir obstétricale des praticiens du CHB. III L hospitalisation ou le transfert in utero Le taux d hospitalisation pour MAP au CHB était de 4,7% entre 2009 et Les hospitalisations pour MAP au CHB ne sont donc pas excessives par rapport à la moyenne nationale (6,5%) comptabilisant tous les types de maternité. L hospitalisation dans le service de grossesses pathologiques Elle a concerné 91,7% des femmes de notre population dont 13,9% étaient diagnostiquées «fausse MAP», ne présentant donc qu un faible risque d accouchement prématuré selon le protocole. Face au constat que beaucoup de patientes hospitalisées au CHB ne bénéficiaient pas des deux critères paracliniques, mais le plus souvent d une EEV uniquement, nous posions l hypothèse suivante avant le début de notre enquête : l absence d un critère diagnostique conduit dans certaines situations à des hospitalisations excessives de patientes diagnostiquées «fausses MAP», qui pourraient retourner à domicile avec une surveillance par sage-femme libérale. Pour répondre, nous nous sommes intéressés aux 52 patientes diagnostiquées «fausse MAP», parmi elles : - 57,1% ont bénéficié d un seul critère paraclinique. - 20,4% n ont bénéficié d aucun examen paraclinique. La première partie de notre hypothèse est donc validée : la majorité des patientes diagnostiquées «fausse MAP» n a pas bénéficié d un ou même des deux critères paracliniques du protocole. Nous proposions que ces patientes, à priori à faible risque d accouchement prématuré, soient surveillées à domicile plutôt qu hospitalisées. L issue de ces grossesses va nous permettre de discuter notre hypothèse. Parmi les patientes n ayant eu qu un seul examen paraclinique, 28 étaient diagnostiquées «fausse MAP». L issue de la grossesse était connue pour 26 patientes : - 17 femmes ont accouché après 37SA révolues (dont 8 après 40SA et 3 jours) ce qui représente, pour l ensemble d entre elles, 94 jours d hospitalisation cumulés. Parmi elles, 9 n avaient pas de facteur de risque de MAP (durée d hospitalisation cumulée = 48 jours). 61

73 - 5 naissances ont eu lieu entre 34 et 36SA et 6 jours : 2 césariennes en urgence pour métrorragies sur placenta prævia. 3 accouchements spontanés à un terme supérieur à 36SA, chez des patientes présentant des facteurs de risque de MAP importants (grossesse gémellaire et antécédent d accouchement prématuré). - 4 accouchements ont eu lieu avant 34SA : une césarienne prophylactique pour fragilité utérine. une césarienne en urgence pour anomalie du RCF. deux accouchements spontanés chez des patientes présentant un facteur de risque de MAP important (anorexie mentale avec IMC à 14kg/m² et grossesse gémellaire). Le deuxième groupe, comprenant les patientes diagnostiquées «fausse MAP» n ayant bénéficié d aucun examen paraclinique, est composé de 10 patientes : - 5 femmes ont accouché dans la 38 ème SA après une hospitalisation pour MAP d une durée totale cumulée, pour ces 5 patientes, de 39 jours. Une seule patiente, hospitalisée 11 jours, n avait pas de facteur de risque de MAP. - 5 parturientes ont accouché entre 34 et 36SA et 6 jours : 1 césarienne prophylactique à 36SA (grossesse gémellaire). 1 césarienne en urgence pour métrorragies sur placenta prævia. 2 accouchements spontanés chez des patientes présentant un facteur de risque de MAP (grossesse gémellaire et infection par le VIH) et 1 accouchement prématuré spontané chez une patiente à bas risque de MAP. Nous connaissons maintenant le nombre d accouchements à terme chez les patientes diagnostiquées «fausse MAP» par manque d un ou plusieurs critères paracliniques : cette situation concerne 22 patientes. La moitié d entre elles présentait soit un facteur de risque d accouchement prématuré (mineur comme l antécédent de curetage ou majeur comme une grossesse gémellaire), soit une pathologie gravidique nécessitant une hospitalisation (placenta prævia, fragilité utérine). Ces deux éléments peuvent expliquer l hospitalisation de certaines de ces onze patientes. Malgré cela, l autre moitié des patientes était à bas risque de MAP et ne présentait aucune pathologie gravidique. Ces onze patientes ont été hospitalisées pendant une durée totale cumulée de 59 jours. L utilisation plus systématique des critères diagnostiques paracliniques dans le diagnostic de MAP aurait-elle évité à ces patientes ces 59 jours d hospitalisation? Nous ne pourrons répondre à cette question puisque ces femmes ont tout de même bénéficié du 62

74 repos de l hospitalisation, ainsi que pour certaines d une tocolyse. Comme nous en posions l hypothèse, la surveillance à domicile par une sage-femme constitue bien une alternative à l hospitalisation pour les femmes à bas risque de MAP. Cependant, le repos à domicile n est pas toujours réalisable et l accouchement prématuré reste possible pour toute femme, sa physiopathologie étant multifactorielle et encore mal connue. Devant ces éléments, dont certains demeurent incontrôlables ou inconnus, nous devons nous efforcer d établir le diagnostic de MAP le plus précis possible, et ce grâce à une utilisation systématique des critères paracliniques en l absence de critères cliniques évidents. Le transfert in utero en maternité de type 3 Cet élément a pu être analysé sans difficultés grâce au protocole du réseau AURORE «MAP : Transfert et prise en charge», qui décrit les indications et modalités de transfert. L ensemble des transferts in utero entre 2009 et 2010, en cas de MAP, a été réalisé à un terme compris entre 24SA et 30SA. Sur ce point, le protocole qui indique de «ne pas muter les MAP avant 23 SA et 5 jours et après 36SA» est donc parfaitement respecté par l équipe du CHB. Ainsi, aucune patiente hospitalisée pour MAP n a accouché avant 30SA au CHB entre 2009 et Le second critère important est la sévérité de la MAP : le protocole précise «ne pas muter les fausses MAP». Au cours de notre enquête, trois patientes diagnostiquées «fausse MAP» ont été transférées. Nous avions vu, dans la deuxième partie de ce mémoire, qu aucune des patientes diagnostiquées «fausse MAP» et transférées n a bénéficié d une recherche de fibronectine fœtale avant le transfert. Il s agit du premier élément explicatif des mutations de «fausse MAP». Ensuite, nous notions également que ces trois patientes présentaient un ou plusieurs facteurs de risque plus ou moins important de MAP (placenta prævia, grossesse gémellaire, multiparité, curetage utérin ou encore précarité), ce qui peut alors constituer une indication de transfert. Nous notons finalement que deux de ces trois patientes ont accouché très précocement (28SA + 2 jours et 29 SA + 3 jours) en maternité de type 3 grâce à leur transfert in utero en dépit de leur diagnostic «fausse MAP». Il n y a donc pas d indications excessives de transfert in utero au CHB. 63

75 III La prise en charge thérapeutique Tocolyse La tocolyse est une thérapeutique très utilisée dans le service de grossesses pathologiques du CHB. Trois femmes sur quatre en bénéficient lorsqu elles présentent une MAP. La présence de contractions utérines est le seul critère diagnostique lié à la décision de tocolyse dans notre enquête. La proportion de femmes concernées par ce traitement était de 89,4% pour les patientes diagnostiquées «MAP certaine», contre 57,4% chez les patientes classées «MAP possible» et 57,7% pour le groupe «fausse MAP». Ces chiffres sont cohérents puisque les patientes présentant une «MAP certaine» ont toujours des contractions utérines à l admission, alors que dans les autres groupes les patientes ont soit un col modifié, soit des contractions utérines. Ce sont alors les examens paracliniques qui pourraient orienter la conduite à tenir. Dans nos résultats, ni le résultat de l EEV, ni celui de la recherche de fibronectine fœtale n étaient liés à la décision de tocolyse. Corticothérapie La corticothérapie est encore plus amplement utilisée que la tocolyse. Ce traitement, stimulant la maturation pulmonaire fœtale, est efficace dès 24 heures après la fin des injections et jusqu à 7 jours après la cure. Il est donc indiqué, selon le protocole du réseau AURORE «Corticothérapie Anténatale» [36], pour «les MAP nécessitant une tocolyse» (risque d accouchement prématuré à court terme important) mais aussi «pour tous risques potentiels importants de naissance prématurée spontanée ou provoquée avant 34SA». Entre 2009 et 2010, 90% (n=184) des patientes hospitalisées pour MAP au CHB ont eu une cure de corticoïdes au cours du séjour, et parmi elles 23,9% (n=44) n ont pas eu de tocolyse. En approfondissant nos résultats, nous notons que 70% des patientes ayant eu une corticothérapie uniquement, présentaient au moins un facteur de risque de MAP. La prématurité induite ne concerne quant à elle qu une seule patiente de ce groupe. Au cours de notre étude, ce n est donc pas l utilisation d une tocolyse qui a influencé la décision de corticothérapie. Le résultat de l EEV a par contre joué un rôle non négligeable : nous comptons significativement plus de corticothérapies lorsque la longueur cervicale est inférieure à 25mm à l EEV. En effet, comme nous l avons vu précédemment, un col court à l EEV est plus à risque d accouchement prématuré que la présence de contractions utérines. Il en découle que les patientes diagnostiquées «MAP» bénéficient plus souvent d une corticothérapie que les patientes classées «fausse MAP» (92,8% vs. 80,8%, chi-deux=6,1 ; p=0,01). En effet, le groupe «MAP certaine» présente des 64

76 contractions utérines et des modifications cervicales, ce sont en fait les MAP sévères qui bénéficient dans 90% des cas d une tocolyse et d une corticothérapie. Pour les patientes diagnostiquées «MAP possible» ou «fort probable», elles présentent toujours un ou deux critères paracliniques pathologiques, le plus souvent un col court à l EEV puisque nous ne comptons que 10 cas de fibronectines positives dont 6 pour le diagnostic «MAP certaine». Il est donc cohérent de retrouver moins de corticothérapie dans le groupe «fausse MAP», car c est bien le résultat de l EEV qui influence le plus les praticiens du CHB dans la décision de corticothérapie. Enfin, notons que 96,5% (n=28) des enfants nés avant 34SA (n=29) ont bénéficié d une corticothérapie anténatale, ce qui constitue un très bon résultat pour l équipe du CHB. Antibiothérapie L antibiothérapie a concerné près de 30% des patientes (n=61) et comme attendu, il s agissait le plus souvent de patientes ayant un bilan infectieux positif à l admission. Les autres patientes traitées par antibiothérapie ont probablement développé une infection au cours de l hospitalisation. Enfin, comme nous l avions expliqué dans la partie précédente, une partie des patientes présentant un bilan positif n ont pas été traitées. Nous supposons qu elles ne présentaient pas réellement de syndrome infectieux, mais que seul leur taux de CRP se situait légèrement au-dessus de la limite, fixée à 5mg/L dans notre étude, ce qui les classait positives alors qu elles ne développaient pas d infection. En conclusion, la conduite à tenir face à une MAP est assez uniforme au CHB. La tocolyse et la corticothérapie sont des thérapeutiques largement utilisées. L utilisation d une tocolyse était corrélée à la présence de contractions utérines à l admission, par contre la décision de corticothérapie était dans notre étude influencée par la présence d un col court à l EEV, bien que cet examen ait une faible VPP dans notre étude comme dans la littérature scientifique. Les modifications cervicales au toucher vaginal, ainsi que le résultat de la fibronectine fœtale, n ont statistiquement pas influencé la prise en charge thérapeutique des praticiens du CHB. Enfin, notons qu une utilisation plus systématique des examens paracliniques pourrait permettre de mieux évaluer le risque d accouchement prématuré de chaque patiente, et peut-être de diminuer les hospitalisations de patientes diagnostiquées «fausse MAP». Nous allons maintenant étudier la population des patientes hospitalisées pour MAP. La présence de facteurs de risque de prématurité et le diagnostic «MAP» du protocole AURORE sont-ils de bons marqueurs de prématurité? 65

77 III.3. A PROPOS DES FEMMES HOSPITALISEES POUR MAP Entre 2009 et 2010, les praticiens du CHB ont hospitalisé 205 patientes pour une MAP. Nous allons dans ce troisième chapitre observer les caractéristiques de cette population, étudier le cas particulier des grossesses gémellaires et décrire le devenir de ces 205 femmes. III.3.1. Population à haut risque de MAP ou population de MAP réelles? La MAP est une pathologie spécifique de la grossesse, assez fréquente puisqu elle concerne 4 à 6% des femmes enceintes, et surtout multifactorielle. Les facteurs de risque de MAP sont aujourd hui bien connus, et nous posions comme première hypothèse que la majeure partie des patientes hospitalisées ont des facteurs de risque connus de MAP. En effet, les résultats de notre étude ont mis en évidence des facteurs de risque pour 72,2% des patientes hospitalisées, ce qui valide la première partie de notre hypothèse. Au début de ce travail, nous évoquions la possibilité suivante : la forte présence de facteurs de risque dans la population des patientes hospitalisées pourrait expliquer que certaines patientes, appartenant au groupe des «fausses MAP», soient tout de même hospitalisées au CHB. Le tableau 4, présenté dans la deuxième partie de ce mémoire, nous permet de répondre à notre hypothèse : les patientes diagnostiquées «fausse MAP» n ont pas plus de facteurs de risque de MAP que les autres patientes. Les patientes à haut risque de MAP sont même un peu plus nombreuses dans le groupe «MAP» que dans le groupe «fausse MAP». Ainsi, notre hypothèse est réfutée. Comme nous l avons vu précédemment, c est surtout l absence d un critère diagnostique paraclinique qui peut conduire à l hospitalisation de patientes classées «fausse MAP». Pour les mutations de patientes diagnostiquées «fausse MAP», la présence de facteurs de risque peut par contre rentrer en jeu ou même constituer une indication de transfert (placenta prævia), comme nous l avions décrit auparavant à travers les trois cas dont nous disposons dans notre étude. En conclusion, notre population A de patientes hospitalisées pour MAP était assez hétérogène : ces patientes ne présentaient pas toutes le même risque d accoucher prématurément et pourtant la majorité avait des facteurs de risque connus de MAP. Nous pouvons donc penser que ces différents facteurs de risque n influencent pas de la même manière le risque d accouchement prématuré et donc la décision d hospitalisation. 66

78 III.3.2. Facteurs de risque de MAP et prématurité III Les facteurs de risque sociodémographiques Au niveau démographique, notre population de patientes présentant une MAP entre 24 et 34SA était globalement représentative de la population générale des femmes enceintes. L âge moyen était de 28,9 ans et les classes d âge à risque de MAP peu présentes : les femmes les plus jeunes (18-24 ans) n étaient pas significativement plus nombreuses que dans la population générale et les patientes les plus âgées (plus de 35 ans) étaient significativement moins représentées. Sur le plan social, les patientes en situation de précarité étaient moins représentées dans notre enquête que dans la population générale des femmes enceintes. Il faut noter que pour effectuer cette comparaison, nous avons utilisé l enquête périnatale 2010 [4], qui inclut dans sa définition plus de critères que dans la nôtre ; de plus, 12,2% des dossiers obstétricaux utilisés ne précisaient pas la situation sociale de la patiente. Il est donc difficile de conclure sur l impact de la précarité dans la décision d hospitalisation. Parmi les 24 patientes de notre population A dîtes précaires, seules deux ont accouché spontanément avant 37SA. La précarité semble donc être un facteur de risque mineur, de surcroît peu présent dans notre étude. Au niveau morphologique, les patientes de notre population avaient en moyenne un IMC normal (22,5), la maigreur ne peut donc être retenue comme facteur de risque surreprésenté dans notre population, bien qu elle concerne 10,7% de patientes contre 8,3% dans la population générale nationale [4]. Cependant, on retient souvent l idée que les femmes minces voire maigres ont plus de contractions utérines avant terme, sans pour autant qu il existe de certitudes sur le fait qu elles accouchent prématurément. Au sein de notre population A, 42% (n=8) des femmes ayant un IMC inférieur à 18,5kg/m 2 et dont l issue de la grossesse était connue (n=19), ont accouché avant 37SA et 26,3% (n=5) avant 34SA. Le taux de prématurité est donc supérieur à l ensemble de la population A mais la différence n est pas significative. 67

79 III Les grossesses issues de l AMP Plusieurs études récentes [37,38] affirment que les grossesses uniques obtenues par AMP seraient plus à risque d accouchement prématuré. Les techniques de FIV et de congélation des embryons, ou encore les hormones utilisées pour la stimulation ovarienne pourraient être en cause. Pour évaluer l impact de ce facteur de risque pour les femmes de notre étude, nous nous sommes intéressés aux grossesses uniques issues de la PMA, soit 8 grossesses au cours de notre étude. Parmi elles, nous comptons deux accouchements prématurés spontanés avant 34SA et 6 accouchements à terme, soit une prévalence des accouchements prématurés entre 2009 et 2010 de 25% contre 17,9% pour les grossesses uniques spontanées. Etant donné notre faible effectif, nous ne pouvons pas prouver la significativité de cette différence. Des études de plus grande ampleur sur ce sujet seront nécessaires avant d affirmer que l AMP constitue un facteur de risque de prématurité. III Les antécédents obstétricaux L antécédent de fausse couche tardive est rare dans notre population A (1 cas seulement), de même que l antécédent de RPM (9 patientes). Un peu plus d une femme sur dix avait un antécédent de curetage, ce qui est comparable à la population générale [4]. Pour l ensemble des patientes présentant un de ces facteurs de risque, le taux de prématurité spontané était, au cours de notre enquête, comparable à celui de la population A globale (30% vs. 26,6%). L antécédent de MAP concernait 16,1% des patientes de notre population, alors qu en moyenne cette pathologie touche 6,5% des femmes enceintes en France [4]. Il se classe au troisième rang des facteurs de risque dans notre population. Là encore, le taux de prématurité pour ces patientes est similaire à celui de la population A totale (27,3% vs. 26,6%). L antécédent d accouchement prématuré avant 34SA concernait très peu de patientes dans notre étude (6 cas). L issue de la grossesse était connue pour 5 d entre elles : deux ont accouché spontanément avant 34SA, une a accouché spontanément entre 34 et 36 SA + 6 jours et deux autres ont accouché à terme. Une patiente a été déclenchée avant 36SA. Le taux de prématurité spontanée pour ces patientes est donc de 3/5 soit 60%, contre 27% pour les patientes sans antécédent. Cependant, nos faibles effectifs ne nous permettent pas de conclure. En tout cas, il convient de considérer l antécédent d accouchement prématuré avant 34SA comme un facteur de risque majeur de MAP (Odds Ratio = 2,7 à 5,3 [11] ), la récurrence de cet évènement étant variable d une patiente à l autre. 68

80 III Les pathologies utérines et cervicales Les malformations utérines congénitales concerneraient 5,5 à 6,7% des femmes dans le monde selon les auteurs [39,40]. Dans notre étude, elles concernaient 4 patientes (2%). Parmi elles, 2 patientes ont eu un travail prématuré spontané (utérus bicorne et utérus cloisonné traité chirurgicalement), une patiente a eu une césarienne prophylactique à 31SA + 6 jours (utérus unicorne) et la dernière a accouché à terme. Des pathologies utérines acquises étaient retrouvées pour trois patientes : une a accouché à terme (cure de synéchies utérines), une autre à 28SA + 2 jours (antécédent de résection de fibrome intra-utérin par hystéroscopie) et la dernière qui avait un utérus perforé après une hystéroscopie a eu une césarienne prophylactique prématurée pour un autre motif. Enfin, l antécédent de conisation était présent chez deux patientes qui ont accouché après 37SA. En conclusion, ces facteurs de risque de MAP sont rares dans la population générale comme dans notre enquête, mais peuvent être responsables de grande prématurité. La prévention de l accouchement prématuré et le traitement de la MAP pour ces patientes restent difficiles. III Les pathologies gravidiques C est le facteur de risque de MAP le plus fréquent dans notre population. Le diabète gestationnel est deux fois plus fréquent chez les femmes hospitalisées pour MAP dans notre étude que dans la population générale nationale [4]. Cependant, ces patientes diabétiques accouchent majoritairement à terme ; leur taux de prématurité est équivalent à celui de la population A générale (26% vs. 26,6%). 69

81 III.3.3. Le cas particulier des grossesses gémellaires Les grossesses gémellaires sont très pourvoyeuses d accouchements prématurés : elles représentent 21% des accouchements survenant avant 33SA [12]. A l heure où les grossesses multiples sont principalement dues au progrès de l AMP, ainsi qu à l augmentation de l âge des futures mères, un des principaux enjeux est donc d améliorer la prise en charge de la MAP et l évaluation du risque d accouchement prématuré pour ces patientes. III La prise en charge de la MAP pour les grossesses gémellaires Comme attendu, les grossesses gémellaires sont très fortement représentées dans notre enquête : une grossesse sur cinq est une grossesse gémellaire. Il s agit du deuxième facteur de risque le plus fréquent dans notre population. Cette particularité, qui constitue un des plus importants facteurs de risque de MAP, pourrait influencer la conduite à tenir des praticiens du CHB. C est ce que nous allons étudier. Le groupe «fausse MAP» représente 21,4% des grossesses gémellaires au cours de notre étude, contre 26,4% des grossesses uniques. Cette différence n est pas statistiquement significative. En d autres termes, parmi les patientes diagnostiquées «fausse MAP» et hospitalisées au CHB, les grossesses gémellaires ne sont pas surreprésentées. La majorité d entre elles est bien diagnostiquée «MAP», indépendamment du fait que leur grossesse soit gémellaire. La durée d hospitalisation moyenne des patientes présentant une grossesse gémellaire est supérieure à celle des grossesses uniques (13 jours en moyenne contre 8,3 jours pour les singletons). Enfin, nous avons étudié l utilisation de la tocolyse et de la corticothérapie pour les patientes gémellaires. Nous pourrions penser que ces patientes bénéficient plus souvent de ces traitements, parce qu elles sont à haut risque d accouchement prématuré. Finalement, les chiffres sont comparables à ceux retrouvés pour les grossesses uniques. Nous pouvons affirmer que les grossesses gémellaires, surreprésentées dans notre population, ne sont pas pour autant «sur-traitées». III L évaluation du risque d accouchement prématuré Les patientes gémellaires ont un risque certain de MAP. Cela nous amène à supposer qu elles bénéficient moins souvent des examens paracliniques que sont l EEV et la recherche de fibronectine fœtale. Au cours de notre étude, environ 70% des patientes n ont pas eu de recherche de fibronectine fœtale, que leur grossesse soit unique ou gémellaire. Pour l EEV, la différence est par contre notable : 21,4% des grossesses gémellaires n ont pas eu cet examen contre 9,8% des autres patientes. La mesure du col utérin par EEV est moins utilisée chez 70

82 les patientes présentant une grossesse gémellaire que chez les patientes présentant une grossesse unique (chi-deux=4,2 ; p=0,04). L intérêt de la mesure du col utérin par EEV au cours d une grossesse gémellaire, chez des patientes asymptomatiques, a été beaucoup étudié. En revanche, peu d études ont recherché la valeur de l EEV et de la fibronectine fœtale pour les grossesses gémellaires symptomatiques : - L étude de Delaplagne et al. [41], portant sur 50 cas, note l intérêt de la fibronectine fœtale pour prédire un accouchement à 7 jours (Se=71%, Sp=64% et VPN=93%). L EEV, avec un seuil de 20mm, présente également une excellente VPN (95%) et une bonne sensibilité (88,9%) à 14 jours. Ces résultats sont similaires à l étude de Nicolaides et al. [42], portant sur 87 grossesses gémellaires symptomatiques. - L étude de Gonzalez et al. [43] (66 cas), montre en revanche que l EEV, avec un seuil de 30mm, apporte peu dans la prédiction d un accouchement avant 34SA, contrairement à son intérêt chez les singletons (VPN=61,1% contre 92% pour les grossesses uniques). Dans la même étude réalisée par Crane et al. [44], la VPN de l EEV passe de 90% pour les grossesses uniques à 43% pour les gémellaires. Les examens paracliniques présenteraient donc un intérêt modéré dans l évaluation du risque d accouchement prématuré avant 34SA, en cas de grossesse gémellaire. Leur intérêt est par contre tout à fait justifié dans le pronostic de la MAP à court terme, avec un seuil de 20mm pour l EEV. Dans ces conditions, est-il légitime d appliquer le protocole AURORE de la même manière pour les grossesses uniques comme pour les gémellaires? La récente étude de Delaplagne et al. [41] (2012) propose l utilisation d un test séquentiel. Le premier temps consiste en la réalisation systématique d une EEV à l admission. La deuxième étape est la recherche de fibronectine fœtale, uniquement en cas de mesure du col utérin strictement supérieure à 15mm et inférieure ou égale à 30mm. Selon cette étude, l utilisation de ce test séquentiel amène à une augmentation de la VPN des deux tests pris séparément, tout en diminuant de 50% le nombre de tests à la fibronectine fœtale réalisés. La VPN retrouvée dans cette étude est de 95% à 7 et 14 jours. D autres études sur le sujet devront être réalisées pour confirmer ces résultats, cependant ce type de test apporte une alternative certaine aux praticiens réticents à l utilisation des examens paracliniques pour les grossesses gémellaires. 71

83 III.3.4. Le devenir des patientes hospitalisées pour MAP III L âge gestationnel à l accouchement A ce sujet, nous posions l hypothèse suivante : la majorité des femmes hospitalisées pour MAP accoucheront après 37SA. Effectivement, 64,4% (n=121) des patientes hospitalisées pour MAP au CHB et dont l issue de la grossesse est connue (n=188), ont accouché après 37SA ; la première partie de notre hypothèse est bien validée. Ainsi, au cours de notre étude, 50 patientes ont accouché spontanément avant 37SA, soit un taux de prématurité spontanée de 26,6%, nettement supérieur à celui de la population générale nationale [4]. Pour le seuil de 34SA, le taux de prématurité retrouvé dans notre enquête est de 11,7% (n=22). Nous émettions alors deux possibilités pouvant expliquer le nombre d accouchements à terme. D une part, ces patientes ont sans doute bénéficié d une prise en charge efficace, ce qui peut expliquer qu elles accouchent à terme. D autre part, elles n appartenaient peut-être pas au groupe «MAP certaine» et ne présentaient donc pas une MAP sévère selon le protocole AURORE. Dans un premier temps, nous nous sommes donc intéressés à la prise en charge de ces patientes. Comme nous l avions développé précédemment, la majorité des patientes hospitalisées au CHB a bénéficié d une tocolyse (74,1%). Ceci est également le cas des patientes accouchant à terme, puisque 69,4% ont eu un traitement tocolytique. La prise en charge thérapeutique des contractions utérines, ainsi que le repos, peuvent expliquer les nombreux accouchements à terme chez des patientes pourtant hospitalisées pour MAP. Dans un second temps, nous avons recherché si ces patientes présentaient réellement une MAP, en nous appuyant sur la conclusion diagnostique du protocole AURORE. Près de la moitié (48,8%) des patientes accouchant à terme après une hospitalisation pour MAP au CHB, n était pas diagnostiquées «MAP certaines» et 24,8% portaient même le diagnostic «fausse MAP» selon le protocole. Là encore, nous retrouvons une possible explication. En conclusion, notre hypothèse est validée mais nous ne pourrons pas déterminer quelle part des accouchements prématurés est due à l efficacité des traitements de la MAP et quelle part est due à une erreur diagnostique. Pour cela, il faudrait réaliser une étude comparative de patientes traitées et non traitées, présentant les mêmes signes cliniques et paracliniques. Une étude de ce type n est pas envisageable car elle constituerait une perte de chance pour les patientes non traitées. D autre part, nous notions dans la deuxième partie de ce mémoire que les patientes diagnostiquées «MAP» n accouchent statistiquement pas plus souvent avant 34SA que les patientes diagnostiquées «fausse MAP», qui par ailleurs accouchent avant 37SA dans 25% des cas. Ainsi, la sévérité de la MAP est 72

84 difficile à évaluer, c est pourquoi elle doit toujours être considérée comme réelle jusqu à preuve du contraire, et ce notamment grâce aux examens paracliniques. Les tocolytiques et le repos à l hôpital ou à domicile restent à ce jour nos seuls moyens d action. Ils doivent être mis en œuvre pour chaque patiente présentant une MAP afin de réduire le risque de prématurité. III L état néonatal L évaluation de l état néonatal n étant pas l objectif de cette étude, nous nous sommes limités à de sommaires résultats. Globalement, nous retiendrons que la gémellité influe sur l état néonatal, quel que soit l âge gestationnel. On compte deux fois plus de réanimations néonatales et de transferts en unité de soins intensifs ou de réanimation néonatale pour les nouveau-nés issus d une grossesse gémellaire, malgré l utilisation large de la corticothérapie. Corticothérapie pour laquelle nous n avons pu étudier l impact sur l état néonatal, puisque seules 4 patientes accouchant prématurément n en ont pas bénéficié. Nous venons de décrire la population des femmes hospitalisées pour MAP au CHB entre 2009 et Nous pouvons retenir qu il s agit principalement de patientes évaluées à risque de MAP par le protocole du réseau AURORE. La majorité des patientes hospitalisées présentait des facteurs de risque, quel que soit leur groupe diagnostique. Ainsi, la présence de facteurs de risque n influe pas sur la décision d hospitalisation des patientes diagnostiquées «fausse MAP». Ceci est également retrouvé pour les grossesses gémellaires qui ne sont pas «sur-traitées». Cependant, ces dernières bénéficient moins souvent d une EEV à leur admission malgré son intérêt dans la prédiction d un accouchement prématuré à court terme pour les grossesses gémellaires symptomatiques. Finalement, la majorité des patientes hospitalisées pour MAP ont accouché à terme dans notre enquête. L utilisation des traitements tocolytiques, l alitement et le fait que la moitié de ces patientes portait le diagnostic «fausse MAP» pourraient expliquer cet élément. Enfin, on note 26,6% d accouchements prématurés malgré l hospitalisation et la prise en charge thérapeutique de la MAP, dont un sur cinq concerne des patientes diagnostiquées «fausse MAP» par le protocole. Une question se pose : est-il possible d améliorer nos pratiques dans le diagnostic de MAP afin de diminuer ce chiffre? 73

85 III.4. EN VUE DE L AMELIORATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Une évaluation des pratiques professionnelles comme nous l avons réalisée a pour objectif d identifier les points forts de la prise en charge actuellement réalisée, mais aussi d exposer les éléments qui pourraient être améliorés. C est l objet de ce dernier chapitre, et pour cela nous allons d abord nous intéresser aux accouchements prématurés inopinés, survenus entre 2009 et 2010 au CHB, puis nous chercherons à savoir quels éléments pourraient à l avenir améliorer le diagnostic et le pronostic de la MAP. III.4.1. Etude des femmes non hospitalisées accouchant prématurément Entre 2009 et 2010, 32 femmes ont accouché avant 34SA au CHB. Nous avons choisi de ne pas étudier les patientes accouchant entre 34SA et 37SA. Audelà du terme de 34SA, l accouchement ne doit pas être retardé par l utilisation de tocolytiques ou la réalisation d une corticothérapie, ces accouchements ne sont donc pas évitables. Nous allons étudier les caractéristiques de cette population, leurs facteurs de risque de prématurité ainsi que le suivi de leur grossesse. III La détection de facteurs de risque de prématurité La recherche de facteurs de risque de MAP commence par un interrogatoire précis sur la situation sociale de la patiente (précarité, pénibilité au travail, etc.), puis sur ses antécédents, gynéco-obstétricaux particulièrement. Dans notre effectif, 20 patientes avaient un facteur de risque connu de MAP, soit une part similaire à la population des patientes hospitalisées pour MAP au CHB. Douze patientes ont donc accouché prématurément en l absence de facteur de risque connu de MAP. Pour les autres, nous avons noté des facteurs de risque majeurs de MAP : antécédent de fausse couche tardive, grossesse gémellaire, antécédent d accouchement prématuré avant 34SA ou de RPM. Trois éléments ont particulièrement attiré notre attention. D une part, la précarité était relativement fréquente par rapport à notre effectif : elle concernait 15,6% des femmes. Par ailleurs, ces patientes ont parfois un suivi irrégulier (2 cas dans notre population), ce qui augmente encore leur risque d accouchement prématuré. C est souvent le cas de patientes sans logement ou récemment immigrées qui ne font pas suivre leur grossesse. Enfin, d autres redoutent l hospitalisation car elles vivent seules et doivent s occuper de leurs 74

86 enfants. La précarité est donc une situation complexe qu il convient de dépister pour améliorer la prise en charge médico-sociale des femmes concernées. D autre part, nous notons que deux patientes avaient un antécédent de fausse couche tardive dans notre population de 32 patientes, contre une seule patiente pour le groupe des 205 femmes hospitalisées pour MAP. Cet antécédent à priori rare et retrouvé à deux reprises dans notre population, représente donc un facteur de risque majeur de MAP. Une mesure échographique du col utérin doit être effectuée dans ces situations, afin de réaliser un cerclage du col utérin en cas de mesure inférieure à 25mm en début de grossesse [2,28]. La première patiente a bénéficié d une EEV plus tardivement au cours de la grossesse. On ne lui a donc pas proposé un cerclage mais une hospitalisation pour MAP. La seconde patiente n a pas eu d EEV. Enfin, l antécédent d accouchement prématuré avant 34SA est l unique facteur de risque retrouvé significativement plus souvent chez les patientes accouchant spontanément avant 34SA que chez les patientes hospitalisées pour MAP. Cet élément doit donc alerter le médecin ou la sage-femme effectuant le suivi de grossesse. Nous allons maintenant étudier le suivi de grossesse organisé pour ces femmes et les moyens thérapeutiques ou diagnostiques dont nous disposons pour prévenir la MAP chez les femmes à haut à risque comme chez les femmes à bas risque. III Le suivi de grossesse Les femmes sans facteur de risque de MAP La haute autorité de santé (HAS) précise, dans ses recommandations de 2005 [45], que l interrogatoire à la recherche de contractions utérines et de signes fonctionnels urinaires doit être réalisé mensuellement et ce à partir du 5 ème mois de grossesse. De plus, le professionnel de santé doit «expliquer les bénéfices d un suivi régulier de la grossesse, pour la femme et son bébé». Un ECBU doit être systématiquement proposé à la femme enceinte à partir de la troisième consultation prénatale, en cas d antécédent d infection urinaire ou de diabète gestationnel. Dans notre population, 12 femmes étaient à bas risque de MAP. Deux patientes présentaient des contractions utérines à l interrogatoire alors que 9 patientes déclaraient ne pas ressentir de contractions utérines. Pour une patiente, cette information n était pas retrouvée dans le dossier obstétrical. Une seule patiente ne décrivant pas de contractions utérines n a pas eu de toucher vaginal au cours des consultations précédentes et pourtant toutes ont accouché avant 34SA. En effet, la pratique systématique du toucher vaginal chez des patientes n ayant pas de contractions utérines douloureuses et répétées ne diminue pas le risque 75

87 d accouchement prématuré [14,45]. Cet examen a mis en évidence des modifications cervicales pour 3 patientes, dont une avec une présentation fœtale sollicitante. Cette patiente a bénéficié d une EEV qui était normale. Enfin, au cours de notre étude, une seule patiente, accouchant à 31SA + 5 jours, présentait une bactériurie qui n a pas été traitée. On remarque donc que le schéma de prévention de la MAP est dans l ensemble bien respecté. Les patientes sont interrogées sur la présence de contractions utérines et une EEV est réalisée en cas de suspicion de col court au toucher vaginal avec présentation fœtale sollicitant le col. Le toucher vaginal reste très largement pratiqué. Les femmes à risque de MAP Elles étaient vingt dans notre population de femmes accouchant avant 34 SA. Pour informer et prendre en charge les patientes pendant leur grossesse, le professionnel de santé doit prendre en compte leur mode de vie, identifier les emplois à risque de MAP (grande pénibilité, longs trajets, etc.) et les facteurs de risque de MAP de chaque patiente. La femme doit être informée des signes et symptômes importants recherchés par le soignant. Cette information de qualité est la base de la prévention primaire et secondaire de la MAP, qui peut être instaurée en période préconceptionnelle ou dès le début de la grossesse. L objectif de notre étude n était pas d étudier les connaissances des patientes du CHB concernant la MAP. Nous allons par contre nous intéresser à la prévention tertiaire : le diagnostic efficace de la MAP chez les patientes à risque. Comme pour les patientes sans facteur de risque de MAP, il débute par la recherche de signes cliniques : 7 patientes avaient régulièrement des contractions utérines et 13 patientes avaient un col modifié au toucher vaginal, dont deux avec une présentation fœtale sollicitante. Deux patientes n ont pas été examinées, dont une qui décrivait des contractions utérines à l interrogatoire. Pour trois dossiers, la présence ou l absence de contractions utérines n était pas indiquée. L EEV est moyennement utilisée chez les patientes présentant des modifications cervicales : 3 patientes sur les 6 en ont bénéficié. Elle permet en général de rassurer le praticien : seule une patiente avait un col court et le protocole du réseau AURORE a bien été appliqué puisqu une hospitalisation lui a été proposée (proposition refusée par la patiente). Enfin, une patiente présentait une infection urinaire non traitée, cette patiente a accouché à 29SA + 1 jour. Là encore, le suivi de grossesse est adéquat : les critères cliniques sont recherchés mais nous pouvons tout de même noter que l interrogatoire sur les contractions utérines n est parfois pas réalisé ou bien pas retranscrit dans le dossier obstétrical. Nous retiendrons également que l EEV est assez utilisée en consultations prénatales. En revanche, malgré la mise en évidence de 76

88 contractions utérines associées à des modifications cervicales chez 6 patientes, aucune n a bénéficié d un enregistrement des contractions utérines par tocométrie externe. En effet, l authentification de ces contractions utérines associées à des modifications cervicales aurait conduit, selon le protocole AURORE, à une hospitalisation en grossesses pathologiques. Dans le cas contraire, l EEV aurait dû être associée à la recherche de fibronectine fœtale pour une évaluation complète du risque d accouchement prématuré. IIII.4.2. Perspectives d avenir III L information et l éducation des femmes enceintes L éducation des femmes enceintes, quel que soit la pathologie envisagée, est toujours à la base de la prévention. Or, en France, le temps réservé à l information au cours des consultations prénatales n est pas toujours optimal. Le plus souvent, seule la première consultation prénatale comporte un temps supplémentaire pour l information, mais celui-ci n est guère suffisant pour les nombreux sujets à aborder : règles hygiéno-diététiques, organisation du suivi prénatal, dépistage de la trisomie 21 ou encore choix d une méthode de psychoprophylaxie obstétricale. Contrairement aux recommandations de la HAS, l information concernant la survenue de signes fonctionnels urinaires ou de contractions utérines prématurées semble relativement peu abordée en début de grossesse. Outre-Manche, la fréquence des consultations prénatales varie en fonction de la parité : dix consultations pour les primipares contre sept pour les multipares. Le National Institute for Health and Clinical Excellence, équivalent britannique de la HAS, précise que pour les primipares, deux consultations sont nécessaires en début de grossesse à la place d une seule prévue habituellement, ceci étant donné le volume d informations à donner [45]. En France, le Plan périnatalité a permis de repréciser l objectif global des séances de préparation à la naissance et notamment celui de l entretien prénatal précoce. Réalisé par une sage-femme, il a pour but d évaluer les besoins d informations complémentaires des femmes [45], et c est en cela qu il complète parfaitement les informations données au cours des consultations prénatales. Il permet un temps d écoute mais aussi de réponses aux questions et devrait être proposé à toute femme en demande d informations supplémentaires, ainsi qu à toute femme pour laquelle le praticien juge qu il n a pas bénéficié d un temps suffisant pour fournir une information complète et adaptée aux facteurs de risque de sa patiente. En ce qui concerne le risque de prématurité, il permettrait à la sage-femme d aborder les signes fonctionnels urinaires et les contractions utérines : préciser leur fréquence au cours de la grossesse, et les caractériser. La sage-femme abordera également avec sa patiente l importance du repos lors d une grossesse à risque de MAP. 77

89 III Peut-on améliorer le diagnostic de MAP? L évaluation protocolisée du risque d accouchement prématuré au CHB Le réseau AURORE propose aux maternités de la région Rhône-Alpes de protocoliser le diagnostic de MAP pour harmoniser les pratiques. Le protocole proposé se heurte à deux principaux enjeux. Premièrement, le protocole doit limiter les hospitalisations excessives, tout en atteignant un nombre de faux négatifs proche de zéro comme pour tout test diagnostic. Lorsque les critères cliniques ne sont pas réunis, nous ne disposons que de l EEV et de la fibronectine fœtale pour décider d une hospitalisation. Or, ces deux tests présentent une très faible VPP et ce même quand ils sont associés. La diminution du seuil retenu pour l EEV à 20mm permet d améliorer la VPP de ce test, mais au détriment de la VPN [14]. Ainsi, devant les moyens dont nous disposons à ce jour, le protocole du réseau AURORE propose une combinaison de critères cliniques et paracliniques qui a pour but de réduire au maximum le nombre de faux négatifs et de faux positifs. Les patientes normalement renvoyées à leur domicile, c est-à-dire celles diagnostiquées «fausse MAP» doivent présenter un très faible risque d accouchement prématuré. Cependant, dans notre enquête, un quart des patientes accouchant prématurément étaient diagnostiquées «fausse MAP» mais ont heureusement été hospitalisées par l équipe du CHB. Le protocole n a donc pas totalement remplit son objectif de limitation des faux négatifs au cours de notre étude. Une utilisation plus systématique de la recherche de fibronectine fœtale pourrait permettre de mieux classer les patientes, et donc de mieux discriminer les patientes qui ont réellement un faible risque d accouchement prématuré (col rassurant à l EEV et fibronectine négative). Pour cela, il est nécessaire que les sages-femmes de consultations d urgence réalisent un interrogatoire précis des signes fonctionnels (signes fonctionnels urinaires et contractions utérines), afin de mettre en évidence une potentielle MAP et de réaliser la recherche de fibronectine fœtale avant le toucher vaginal. Si ce n est pas possible, la fibronectine fœtale devra être réalisée après 24 heures pour réévaluer le risque d accouchement prématuré et envisager un retour à domicile. De plus, la prise en compte pour chaque patiente de ses facteurs de risque et de ses possibilités de repos à domicile pourrait également permettre de diminuer les faux négatifs. Le deuxième problème posé par l utilisation de ce protocole est qu il doit s appliquer à l ensemble des patientes, bien que certaines populations, comme les grossesses gémellaires, représentent un cas particulier. Pour ces patientes, la mise en place du test séquentiel proposé par l étude bordelaise de Delaplagne et al. [41], détaillé précédemment, pourrait constituer une alternative. En effet, pour ces patientes dont on sait que le risque d accouchement prématuré est certain, ce test permettrait de diminuer de 50% le nombre de tests à la fibronectine fœtale 78

90 réalisés. En effet, en cas de longueur cervicale inférieure à 15mm, la fibronectine fœtale n est pas nécessaire pour affirmer que le risque d accouchement prématuré est élevé. Au-dessus de 30mm, l excellente VPN de l EEV est suffisante pour rassurer le praticien et un test à la fibronectine fœtale positif dans cette situation serait ininterprétable. Entre 15 et 30mm, la VPN de l EEV est améliorée lorsqu elle est associée à une recherche de fibronectine fœtale : quand la recherche de fibronectine fœtale est négative, le praticien peut décider d alléger la prise en charge. En cas de fibronectine fœtale positive, on pourrait envisager une hospitalisation avec une réévaluation rapide de la situation. Le principal problème reste donc l évaluation du risque d accouchement prématuré à court, moyen et long terme. Nous allons maintenant décrire quelques perspectives d avenir dans ce domaine. Les scores de risque CLEOPATRA I et II Les scores de risque CLEOPATRA I et II, Clinical Evaluation Of Preterm delivery And Theorical Risk Assesment, ont été créés pour identifier dès le début de la grossesse les femmes à haut risque de MAP. Le score CLEOPATRA I est calculé en fonction de la longueur cervicale mesurée par EEV (seuil à 25mm) et de l existence d un antécédent d accouchement prématuré (<37SA). Le score CLEOPATRA II est également calculé à partir de deux variables : le résultat de la fibronectine fœtale et la présence d un antécédent d accouchement prématuré (<37SA). Les premiers résultats montrent que ces scores permettent une excellente discrimination des femmes à haut risque d accouchement prématuré [46]. D autres études sur le sujet seront nécessaires avant d utiliser ces scores en pratique clinique. L électromyographie utérine de surface L électromyographie (EMG) utérine de surface existe depuis près de quinze ans. Elle consiste en l enregistrement non invasif des signaux électriques représentatifs de l activité du muscle utérin. Cet examen a été développé en vue d améliorer les techniques de tocométrie externe, parfois peu précise, et interne, trop invasive. La synchronisation des signaux électriques perçus par l EMG utérine de surface «est un moyen indirect pour étudier la propagation de l activité électrique utérine qui semble augmenter à l approche de l accouchement» [47]. Une étude française menée à Amiens par Muszynski et al. [47], montre une tendance vers l augmentation de la synchronisation des signaux électriques enregistrés par l EMG utérine de surface à l approche du terme chez des patientes ne présentant pas de MAP. D autres études de plus grande ampleur sont nécessaires avant d affirmer que l EMG utérine de surface permet de détecter des modifications de l activité électrique utérine spécifiques du début du travail. Si c est le cas, l EMG utérine de surface pourrait à l avenir améliorer le diagnostic de MAP. 79

91 L évaluation de la capacité fonctionnelle du col utérin L évaluation du col de l utérus en cas de MAP est principalement une étude anatomique de celui-ci : sa position, sa consistance ou encore sa dilatation sont évaluables par le toucher vaginal et l EEV peut même apprécier sa longueur précise. Cependant, ces caractéristiques tissulaires sont également bien connues, mais pourtant peu impliquées dans le diagnostic de MAP. En effet, la teneur en collagène des tissus cervicaux diminue au cours de la maturation cervicale. L équipe de Garfield et al. a créé un «collascope», une méthode non-invasive de détection de la teneur en collagène du col au cours de la grossesse. Une source lumineuse produit des ondes lumineuses de 390nm jusqu à une sonde dirigée vers le col de l utérus. Le collagène des tissus cervicaux émet une fluorescence à 390nm, collectée donc par la sonde. Le taux de collagène est ainsi évalué, celui-ci étant inversement proportionnel à la maturation cervicale. Cette technique simple et reproductible, pourrait améliorer le diagnostic de MAP selon les premières études [48,49]. Des études concernant sa valeur prédictive devront avant cela être réalisées. 80

92 CONCLUSION Le diagnostic de MAP est source de nombreux enjeux : l état de santé des nouveau-nés, la limitation de l impact psychologique d une hospitalisation pendant la grossesse ou encore la maîtrise des dépenses de santé. C est pourquoi nous avions choisi de travailler sur ce thème. Pour cela, nous avons étudié l application du protocole du réseau périnatal AURORE, mis en place à la maternité de Bourg-en-Bresse. Ce protocole a pour objectif d uniformiser les pratiques professionnelles en vue d améliorer le diagnostic et la prise en charge de la MAP tout en réduisant les hospitalisations excessives. Notre étude a mis en évidence l utilisation systématique des critères cliniques que sont l enregistrement des contractions utérines et le toucher vaginal. Ces marqueurs, faiblement prédictifs d un accouchement prématuré, sont par ailleurs peu impliqués dans les choix thérapeutiques au CHB. L EEV est également largement utilisée au CHB, et impliquée dans la décision de corticothérapie. La recherche de fibronectine fœtale est par contre deux fois moins utilisée que ce que préconise le réseau AURORE. Pourtant, ce test s est révélé dans notre étude comme dans la littérature scientifique un marqueur très pertinent pour discriminer les patientes à très faible risque d accouchement prématuré. Nous en avons conclu que l utilisation plus large des examens paracliniques permettrait de diminuer les durées d hospitalisation pour MAP au CHB. Cependant, le protocole proposé par le réseau AURORE n est pas infaillible dans le diagnostic de MAP. Il convient de noter que dans notre étude, 25% des patientes diagnostiquées «fausse MAP» par le protocole ont accouché spontanément avant 37SA. C est pourquoi il faut effectuer un bilan diagnostic dans chaque situation où le risque d accouchement prématuré est difficile à évaluer cliniquement. Enfin, le diagnostic de MAP restant difficile, il convient de repérer les principaux facteurs à haut risque de MAP (antécédent d accouchement prématuré avant 34SA, antécédent de fausse couche tardive, malformation utérine congénitale ou encore grossesse gémellaire), pour prévenir le risque de prématurité chez ces patientes. Les nouvelles perspectives dans ce domaine, comme les scores de risque CLEOPATRA I et II, pourraient prochainement améliorer l évaluation du risque de prématurité chez les femmes à haut risque. 81

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103 ANNEXES 92

104 ANNEXE I : Conduite à tenir devant une suspicion de MAP, protocole du réseau AURORE 93

105 ANNEXE II : Transfert et prise en charge des MAP, protocole du réseau Aurore 94

106 95

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108 97