Tube digestif sus-mésocolique. Le prof est arrivé avec une heure de retard donc il n'y a qu'une seule heure de cours.

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1 13/04/2016 FAËS Geoffrey L2 CR : NICOLAS Margot Appareil digestif Pr Champsaur 6 pages Tube digestif sus-mésocolique Plan : A. La cavité abdominale I. Éléments de base II. Notion de méso III. Notion de ligament B. L'estomac I. Morphologie II. Vascularisation Le prof est arrivé avec une heure de retard donc il n'y a qu'une seule heure de cours. A. La cavité abdominale On définit la cavité abdominale en étages sus et sous-mésocolique. Cette notion d'étages est basée sur la racine du mésocôlon transverse qui est une partie du péritoine (séreuse de la cavité abdominale). I. Éléments de base La cavité abdominale est délimitée dans sa partie supérieure par le diaphragme, et les reliefs osseux et le muscle levator ani dans sa partie inférieure. Le diaphragme constitue une reelle separation entre la cavite thoracique et l'abdomen, a la difference de la limite inferieure qui represente une ligne theorique de separation entre l'abdomen et le pelvis. 1/6

2 La partie inférieure du péritoine pariétal va donc se poser et tapisser les reliefs du pelvis (vessie, utérus...), étant donné qu'il n'y a pas de limite distincte entre pelvis et abdomen. CR : Le pelvis est limité latéralement par l'aile iliaque, mais il n'y a pas de réelle séparation entre le pelvis et l'abdomen. La seule séparation est constituée par le muscle élévateur de l'anus qui délimite le pelvis au dessus et le périnée en dessous. Il y a donc un grand espace entre la diaphragme et le Levator ani qui contient à la fois l'abdomen et le pelvis, celui-ci n'étant limité que par des repères osseux. Dans la cavité abdominale, le péritoine (CR : c'est un élément majeur) tapisse tous les éléments de l'appareil digestif et permet le glissement de ces éléments entre eux. CR : Les séreuses, quelles qu'elles soient (péricarde, cavité pleurale, péritoine) sont des éléments de glissement. Ce péritoine a plusieurs reliefs en tapissant les différents organes digestifs : d'une part le péritoine pariétal tapissant la paroi de la cavité abdominale et d'autre part le péritoine viscéral tapissant les différents viscères L'accolement des 2 feuillets crée un méso : il est donc constitué par 2 lames du péritoine qui viennent entourer un viscère. Cet étage abdominal présente une division fondamentale entre la cavité péritonéale et la partie située en arrière, entre le rachis et le péritoine pariétal postérieur, la cavité rétro-péritonéale. CR : Le péritoine pariétal postérieur sépare donc la cavité péritonéale en avant de la cavité rétro-péritonéale en arrière. Cette cavité péritonéale ne va pas vraiment respecter la limite entre abdomen et pelvis. En effet, le péritoine va se poser sur le fond de cette cavité : il rentre dans le pelvis et va se poser sur les reliefs du pelvis. C'est donc le péritoine pariétal qui recouvre, chez la femme l'utérus, la vessie. L'intestin grêle bien évidemment ne va pas s'arrêter dans la cavité péritonéale à l'endroit où se tient la limite virtuelle entre abdomen et pelvis. Les anses grêles vont donc elles aussi venir se poser sur le péritoine pariétal tapissant le périnée. Dans la portion rétro-péritonéale, on retrouve les gros vaisseaux, notamment l'aorte et la veine cave inférieure ainsi que l'appareil urinaire. La cavité péritonéale contient le tube digestif et ses annexes (foie et pancréas) et un organe qui n'appartient pas à l'appareil digestif : la rate (CR : puisqu'elle fait partie de l'appareil hématopoïétique). Il est important de comprendre que c'est le même péritoine qui recouvre l'abdomen et les organes et qui forme les mésos. Il y a donc formation d'une cavité péritonéale qui n'est pas virtuelle (à la différence de la cavité pleurale), n'a pas de pression négative et contient un peu de liquide en permanence permettant le glissement des organes. CR : La cavité pleurale a une pression négative pour que le poumon puisse glisser tout en restant collé à la paroi. Coupe horizontale : Veine Cave Aorte 2/6

3 II. Notion de méso Les mésos sont des accolement de 2 lames issues du péritoine pariétal jusqu'au péritoine viscéral qui entoure un viscère. Il y aura du péritoine viscéral autour de tous les viscères de la cavité péritonéale. Ainsi aucun viscère n'est au contact de la cavité péritonéale. La seule structure anatomique qui baigne dans la cavité péritonéale est l'ovaire. CR : C'est pour cette raison que les cancers de l'ovaire sont très graves : la dissémination dans la cavité abdominale va être très facile et donc très rapide. On retrouve des mesos pour tous les organes presents dans la cavite peritoneale (mesentere, mesogastre, mesocolon transverse...). Chaque méso a un bord viscéral et un bord postérieur. Le décollement des 2 lames issues du péritoine pariétal prend le nom de racine du méso. C'est la racine du mésocolon transverse qui représente une séparation topographique de la cavité abdominale : l'étage sus-mésocolique au-dessus l'étage sous-mésocolique en-dessous CR :. En pratique, ce sont simplement des points de réflexion. Parfois cette racine du méso ne part pas du péritoine pariétal postérieur mais peut venir, par des modifications que l'on verra, d un organe de la cavité péritonéale qui s est interposé. On peut voir ces lignes de la racine du méso passer en avant de viscères. Cette racine de méso, il y en aura pour tous les viscères pratiquement : mésogastre postérieur (estomac), méso pour le duodénum très accolé, le mésentère (intestin grêle), et une racine pour chacune des parties du colon (colon droit, transverse et gauche mésocôlons droit, transverse et gauche). C est la racine du mésocôlon trnasverse qui sera un élément de division de la cavité abdominale. C est une sorte de séparation topographique quand on ouvre la cavité abdominale. Le developpement du tube digestif entraine des variations de structure des mesos. La racine sur laquelle le meso prend naissance peut ne plus etre sagittale et bascule dans un plan horizontale et etre plus complexe, avec des variations de longueurs. Chez l'embryon, on a un tube digestif primitif avec un méso dorsal, un méso ventral : ceci correspond a un tube crânio-caudal. Puis ce tube digestif et les glandes annexes vont se développer selon 2 critères : il va s'élargir (au niveau de l'estomac notamment) il va surtout énormément s'allonger en conservant une racine assez étroite, on va donc avoir une racine très courte pour un intestin grêle très long Au niveau de l'étage sus-mésocolique qui nous intéresse aujourd'hui, il va y avoir le développement des glandes annexes. Leur développement se fait dans l'épaisseur des mésos. Ces bourgeons venant du tube digestif sont en particulier le foie et le pancréas et vont entraîner une sorte de mouvement : le foie est au départ une ébauche microscopique qui va devenir énorme, il va se développer et va essayer de trouver une place dans le tube digestif. Ainsi, cette masse hépatique va migrer à droite. Le pancréas, lui, va basculer à gauche, le foie prenant toute la place à droite. Le tube digestif primitif se déplace donc également là où il lui reste de la place. CR : Le mésogastre antérieur va devenir le ligament falciforme du foie tandis que le mésogastre postérieur va venir tapisser le pancréas qui fait suite à l'estomac. 3/6

4 Les différents mésos ont donc basculé également en fonction du déplacement des organes, la cavité péritonéale de base a été «tordue». On observe un repli dans la cavité péritonéale entre les éléments qui ont basculé entre eux (estomac, foie et pancréas), et qui se sont tordus : l'arrière cavité des épiploons ou cavité omentale. CR : ce n'est pas une cavité fermée. C'est un récessus entre l'estomac et le pancréas, car ces organes basculent à gauche suite à la place qu'occupe le foie à droite). CR : Sur le schéma final, le lien estomac/foie est un peu différent. III. Notion de ligament Les ligaments sont 2 lames de péritoine entre 2 viscères (ex : ligament gastro-splénique et ligament pancréatico-splénique) ou entre un viscère et la paroi (ex : ligament falciforme pour le foie). Ils n'ont rien a voir avec la terminologie ligamentaire de l'appareil locomoteur : ils n'ont aucun rapport avec les ligaments osseux. Ils ne sont pas présents sur toutes les structures anatomiques du tube digestif. C'est la même séreuse qui tapisse et qui va former toutes les structures (les mésos, les ligaments, le péritoine pariétal et le péritoine viscéral). B. L'estomac I. Morphologie L'estomac correspond au tube digestif primitif qui va subir une distension. Il fait suite à l œsophage abdominal (CR : qui est très court, environ 2-3cm) et il en est séparé par une incisure (CR : qui ne présente pas de caractère de séparation) : l'incisure de His, suivie de la grosse tubérosité de l'estomac (CR : souvent remplie d'air sur les radios), puis le corps de l'estomac, le canal pylorique ou pylore, et enfin le petite tubérosité de l'estomac. À la partie distale, au niveau du pylore, le muscle pylorique constitue au niveau de la paroi un authentique sphincter a la sortie de l'estomac, appele sphincter pylorique, extrêmement fort entre la cavité abdominale et le duodénum. Il s'ouvre avec la contraction de l'estomac pour assurer la liberation du contenu de l'estomac et sa progression dans le tube digestif. C'est un muscle tres puissant. Au niveau de l'angle de His on a une petite valvule (CR : mais tout à fait inefficiente). En vérité ce sont les fibres sphinctériennes du bas de l œsophage qui feront office de sphincter jouant un rôle de mécanisme antireflux. CR : il faut éviter les reflux du liquide gastrique car il est acide et abîme la muqueuse de l œsophage. 4/6

5 II. Vascularisation La vascularisation arterielle est assuree par plusieurs arteres naissant d'un element commun, le tronc cœliaque issu de l'aorte abdominale en T12 (CR : le tronc cœliaque est le premier tronc de l'aorte abdominale). Le tronc cœliaque donne 3 branches : L'artère gastrique gauche va vasculariser la petite courbure et donner une branche au niveau de la grosse tubérosité, l'artère cardio-tubérositaire (CR : puisqu'elle vascularise le cardia également). L'artère splénique en arrière de l'estomac, qui vascularise la rate, donnant des branches qui vont vasculariser la face postérieure de l'estomac et donner au niveau du hile splénique l'artère gastroépiploïque gauche qui vascularise la grande courbure gastrique et le grand épiploon L'artere hepatique commune qui donne une branche passant en arriere du pylore et du duodenum appelee artere gastro-duodenale. Apres avoir donne cette branche, elle se continue ensuite en artere hepatique propre. L'artere hepatique propre donne ensuite une branche qui va s'anastomoser avec l'artere gastrique gauche formant le cercle de la petite courbure. L'artere gastro-duodenale donne l'artere gastro-epiploique droite qui vascularise l'estomac et le grand epiploon, et s'anastomose avec l'artere gastro-epiploïque gauche pour former le cercle artériel de la grande courbure de l'estomac. L'estomac est très richement vascularisé avec des branches qui viennent des 3 artères du tronc cœliaque : gastrique gauche, splénique et hépatique commune. CT : artère cardio-tubérositaire GG : artère gastrique gauche HC : artère hépatique commune HP : artère hépatique propre GD : artere gastro-duodenale GED : artère gastro-épiploïque droite GEG : artère gastro-épiploïque gauche GT : grosse tubérosité C : corps PT : petite tubérosité Le prof finira la vascularisation (veineuse) au prochain cours. Dédicace au prof qui est arrivé avec une heure de retard!!! Petite dédicace à Alex, qui m'a bien tenu compagnie pendant l'heure d'attente! 5/6

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