GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL -

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1 Questionnaire d'adhésion ALSASSUR -1 GARANTIE DES LOYERS IMPAYES DETERIORATIONS IMMOBILIERES ET PROTECTION JURIDIQUE QUESTIONNAIRE D ADHESION - BAILLEUR INDIVIDUEL - ASSUREURS **-** MGARD, Société anonyme au capital de , Entreprise régie par le code des assurances, siège social au 36, rue La Fayette, Paris, R.C.S. Paris., & JURIDICA, société Anonyme au capital de ,03, immatriculée au RCS de Versailles sous le numéro , pour la garantie protection juridique, ayant son siège social, 1 Entreprises régies par le Code des Assurance. GESTIONNAIRE **-** ALSASSUR CONSEIL - SERVICE IMMOBILIER 5, RUE SAINT ELOI COLMAR TEL / TELECOPIE / souscription@alsassur.fr / CODE COURTIER:

2 Questionnaire d'adhésion ALSASSUR -2 INFORMATION SUR L'ASSURE NOM- PRENOM OU RAISON SOCIALE REPRESENTANT LEGAL (le cas échéant) PROPRIETAIRE 1 PROPRIETAIRE 2 DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE PROFESSION ADRESSE ACTUELLE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE MAIL IBAN (indemnisation/ remboursement de cotisation) _ BIC _ CARACTERISTIQUES DU BIEN Nature du logement: MEUBLE NON MEUBLE PARKING/GARAGE MIXTE Type de logement : STUDIO/T1 T2-T3 T4-T5 VILLA Si vous avez obtenu un agrément préalable pour ce dossier, indiquez ici le numéro: Adresse de location: Code postal: Ville:

3 Questionnaire d'adhésion ALSASSUR -3 Montant du loyer mensuel hors charges : Montant des provisions pour charges mensuels : Montant du loyer mensuel charges comprises : Montant du dépôt de garantie : Date d'effet du bail (entrée dans les lieux) : / / Date d'effet souhaitée du contrat: / / LE(S) LOCATAIRE(S) NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE NATIONNALITE SITUATION FAMILIALE (Marié, Célibataire, etc) NOMBRE DE PERSONNES A CHARGE REVENUS MENSUELS MOYENS ANCIENNE ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE PORTABLE MAIL LOCATAIRE 1 LOCATAIRE 2

4 Questionnaire d'adhésion ALSASSUR -4 TYPE DE REVENUS LOCATAIRE 1 : CDI CDD FONCTIONNAIRE DIRIGEANT DE SOCIETE ETUDIANT RETRAITE SOCIETE INDEPENDANT EN RECHERCHE D'EMPLOI BENEFICIAIRE DES MINIMA SOCIAUX AUTRES: LOCATAIRE 2 : CDI CDD FONCTIONNAIRE DIRIGEANT DE SOCIETE ETUDIANT RETRAITE SOCIETE INDEPENDANT EN RECHERCHE D'EMPLOI BENEFICIAIRE DES MINIMA SOCIAUX AUTRES: CALCUL DE LA SOLVABILITE Les revenus cumulés des locataires ou des cautionnaires doivent être supérieurs à 3 fois le montant du loyer mensuel charges comprises. Sont exclus du présent contrat, indépendamment de leurs conditions de ressources, les locataires dits en situation précaires (CDD, intérimaires, intermittents du spectacle ou assimilés, sans emploi). PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER Le dossier de chaque locataire/garant doit comporter les justificatifs suivants, faute de pouvoir les produire au moment d'un sinistre, celui-ci pourra être refusé par l'assureur conformément aux conditions générales : - Contrat de bail comprenant une clause résolutoire de plein droit et une clause de solidarité, paraphé sur toutes les pages et signé par toutes les parties au contrat ; - Copie d'une pièce d'identité ( Informations complémentaires à l'article 10.1.a des conditions générales) - fiche de renseignement pour chaque locataire/ garant. - Attestation d assurance incendie, dégâts des eaux pour les locaux loués ; - État des lieux d entrée contradictoire paraphé sur toutes les pages, daté et signé par le propriétaire et par tous les locataires ou colocataires.

5 Questionnaire d'adhésion ALSASSUR -5 PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER POUR UN LOCATAIRE EN PLACE ( Article 10.2 ) Justificatifs de paiement des loyers au cours des 6 mois précédents la demande de mise en garantie. Si le lot était assuré en loyers impayés jusqu'à la veille de la prise d'effet des présentes garanties, fournir une attestation d'assurance. Une période de carence 3 mois sera appliquée dans le cas contraire. A titre informatif, l'assuré fourni le dossier de solvabilité locatif demandé lors de la signature du bail PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER POUR UN NOUVEAU LOCATAIRE ( Article 10.1.B ) Si le locataire/la caution est salarié(e) : Une attestation d emploi datant de moins de trente jours à la date de signature du bail, établi par l employeur ou par un de ses représentants ayant la capacité juridique d attester et précisant que le locataire(caution) est titulaire d un contrat à durée indéterminée, qu il n est ni en période d essai, ni en période de préavis ainsi que le montant de son salaire net annuel et sa date d embauche. A défaut, son contrat de travail. Les trois derniers bulletins de salaire précédant immédiatement la date de signature du bail. Un avis d'imposition Si le locataire est étudiant : La caution d un des deux parents est obligatoire Copie de la carte d'étudiant Si le locataire/la caution exerce une profession indépendante ou commerciale: La copie de la carte professionnelle ou l avis d inscription au répertoire des métiers ou au registre du commerce. Les 2 derniers avis d imposition sur le revenu précédants la signature du bail. Si le locataire/la caution est retraité (e) : Dernier bulletin de pension du mois précédent immédiatement la date de signature du bail, Le dernier avis d imposition sur le revenu précédant la signature du bail, accompagnés du relevé d informations sur la caisse de retraite à laquelle le locataire(caution) est affilié ou relevé de banque des 3 derniers mois. Si le locataire/la caution est dirigeant de société : Un extrait K-bis de la société, Le dernier bulletin de salaire, précédant immédiatement la signature du bail, pour les dirigeants salariés, Les deux derniers avis d imposition et une attestation de revenus établie par l expert comptable pour l année en cours, pour les dirigeants non salariés. Les deux derniers bilans et les deux derniers comptes d exploitation Si le locataire est une personne morale : Les deux derniers bilans et les deux derniers comptes d exploitation précédant la signature du bail. Si le locataire ne produit pas ces pièces le lot ne pourra pas être mis en garantie, Un extrait K-bis. Les allocations et prestations régulières, pourront être prises en compte dans le calcul de la solvabilité du ou des locataires ou cautionnaires. L allocation logement pourra être prise en compte intégralement à condition d obtenir le justificatif de son montant à l entrée dans les lieux. Ce justificatif devra aussi indiquer l adresse du lieu loué. Il en sera de même pour l aide personnalisée au logement. S il est nécessaire pour atteindre le seuil de solvabilité de tenir compte des revenus immobiliers du ou des locataires, le dernier avis d imposition et la copie du bail en cours sont obligatoires. Pour plus de précisions et le détail exhaustifs des conditions de solvabilité, reportez vous aux conditions générales.

6 Questionnaire d'adhésion ALSASSUR -6 COMMENT SOUSCRIRE? Adresser le présent bulletin d adhésion accompagné d'une copie des pièces justificatives et de votre règlement à ALSASSUR CONSEIL, SERVICE SOUSCRIPTION, 5, RUE SAINT ELOI COLMAR, ou par MAIL à souscription@alsassur.fr. Le propriétaire ou son représentant légal devra conserver toutes les pièces justificatives qui pourront lui être demandés en cas de sinistre. L assurance prendra effet à la date qui figurera sur la police d assurance qui sera adressée au propriétaire par ALSASSUR. CALCUL DE LA PRIME LOYER ANNUEL CHARGES COMPRISES TAUX DE PRIME TTC (dont taxe 9%) PRIME A PAYER X 2,90 % = TTC Exemple Le loyer proposé s élève à de provision pour charges soit un total de 630 charges comprises. Le loyer annuel est donc de 630 x 12 = 7560 La prime annuelle à payer est de 7560 x 2.90 % ttc = TTC LA PRIME D'ASSURANCE est annuelle, non fractionnable, et est déductible DES REVENUS FONCIERS CONFORMEMENT AU CODE GENERAL DES IMPOTS. Le règlement se fait par chèque à l'ordre de ALSASSUR, ou par virement bancaire ou postale sur demande. Pour former valablement le contrat, la présente demande d adhésion est à retourner accompagnée du chèque correspondant à la prime due à l ordre d'alsassur CONSEIL. A réception, ALSASSUR CONSEIL établie le bulletin d'adhésion et le transmet à l'assuré pour signature. Le souscripteur soussigné certifie qu il agit pour son compte personnel et non à titre professionnel et que toutes les déclarations ou réponses faites dans la présente demande d adhésion pour servir de base au contrat, qu elles aient été écrites par lui ou par un tiers, sont sincères et à sa connaissance exactes. Toute réticence ou toute déclaration inexacte, expose le souscripteur à supporter sur son patrimoine personnel, tout ou partie des pertes pécuniaires résultant d un sinistre conformément aux articles L (nullité) et L (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Il est rappelé que la présente demande d adhésion n engage ni l assureur, ni l assuré ; seule la police d assurance constate leur engagement réciproque (article L du Code des Assurances). Le souscripteur reconnait avoir reçu préalablement les conditions générales de la garantie «Loyers impayés» et pourra les consulter à tout moment sur le site En outre, il conservera copie du présent questionnaire d'adhésion avant de le transmettre à ALSASSUR DEVOIR DE CONSEIL ( L du code des assurances): La présente demande d'adhésion, signé par le prospect, fait suite à une présentation détaillée de l'offre de garantie loyers impayés proposée via ALSASSUR (le courtier gestionnaire) par MGARD (L'assureur). Elle est l'aboutissement de la prise en compte des attentes et souhaits du prospect aux vues des caractéristiques propres du risque que celui-ci souhaite mettre en garantie, et notamment par la souscription d'une garanties loyers impayés, détériorations immobilière et protection juridique pour le bien désigné par les présentes. Le souscripteur reconnait avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d'assurance proposé et en avoir reçu un exemplaire concernant notamment l'étendue des garanties proposées ainsi que le montant de la cotisation. Le contrat proposé est issu du catalogue produit des Assureurs avec qui nous sommes en partenariat. Vous pouvez obtenir leurs noms sur simple demande ou en consultant notre site internet.

7 Questionnaire d'adhésion ALSASSUR -7 ARTICLE 52 Loi informatique et liberté Conformément à l article 32 de la loi du 6 Janvier 1978, l Assuré reconnait être informé par l assureur, les intermédiaires et le gestionnaire en leurs qualités de responsables de traitement que : - les réponses aux questions qui lui sont posées sont obligatoires et qu en cas de fausses déclarations ou d omissions, les conséquences à son égard peuvent être la nullité du contrat (article L du Code des Assurances) ou la réduction des indemnités (article L du Code des Assurances) - la finalité du traitement est la souscription, la gestion y compris commerciale et l exécution du contrat d assurance - les destinataires des données le concernant sont principalement les collaborateurs de l assureur mais aussi ses intermédiaires, réassureurs et organismes professionnels habilités. - en sa qualité d organisme financier, l assureur et les intermédiaires sont soumis aux obligations légales issues principalement du Code Monétaire et Financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme et, qu à ce titre, ils mettent en œuvre un traitement de surveillance des contrats pouvant aboutir à la rédaction d une déclaration de soupçon ou à une mesure de gel des avoirs conformément à l autorisation unique donnée par la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (CNIL) le 16 Juin ses données personnelles pourront également être utilisées dans le cadre d un traitement de lutte contre la fraude à l assurance que la CNIL a autorisé l assureur et les intermédiaires à mettre en œuvre conformément à l autorisation unique en date du 17 Juillet 2014 ; ce traitement pouvant conduire, le cas échéant, à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. - L assureur, les intermédiaires et le gestionnaire sont fondés à effectuer des traitements de données relatives aux infractions, condamnations et mesures de sûreté soit au moment de la souscription du contrat d assurance, soit en cours de son exécution ou dans le cadre de la gestion de contentieux conformément à l autorisation unique donnée par la CNIL en date du 23 Janvier ses données personnelles pourront également être utilisées par l assureur et les intermédiaires dans le cadre de traitements qu ils mettent en œuvre et dont l objet est la recherche et le développement pour améliorer la qualité ou la pertinence de leurs futurs produits d assurance et offres de services Des garanties sont prises par l assureur et les intermédiaires pour assurer un bon niveau de protection de ces données. L Assuré peut également demander une communication de ces renseignements par voie postale en l adressant à : Alsassur Conseils, 5, rue Saint Eloi, Colmar. L Assuré peut exercer son droit d accès et de rectification sur l ensemble des données le concernant en écrivant à : Alsassur Conseils, 5, rue Saint Eloi, Colmar. Fait à : Le: Signature du souscripteur précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé»