Bactéries Hautement Résistantes aux Antibiotiques BHR. Karine ASTRUC ARLIN Bourgogne

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1 Bactéries Hautement Résistantes aux Antibiotiques BHR Karine ASTRUC ARLIN Bourgogne

2 A. BMR / BHR Introduction Depuis l utilisation des ATB=> émergence des résistance BMR : Résistance à plusieurs familles parmi les ATB majeurs BHR : résistance à plusieurs familles d ATB majeurs dont les ATB de derniers recours Les BMR/BHR n ont en général pas de facteurs de virulence particuliers, problème=thérapeutique Contexte actuel : - Peu de perspectives de nouveaux antibiotiques - Mondialisation : diffusion rapide des résistances => Danger = Augmentation des situations d impasse thérapeutique. (= sans ATB efficace)

3 Evolution des résistances bactériennes

4 CARACTERE NATUREL OU ACQUIS DE LA RESISTANCE Résistance naturelle Caractéristique ristique d une d espèce bactérienne Phénotype normal «sauvage» Définit le spectre d activit d activité des ATB Espèces habituellement sensibles, I ou R Résistance acquise Comportement «anormal» de certaines souches d une d espèce R évolutives, fréquence variable Phénotype résistantr Modifications génétiquesg par mutations Ou acquisition de gènes étrangers Gènes intégr grés s au chromosome Éléments mobiles (plasmides, transposons, intégrons grons)

5 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Emergence des résistances Bactéries résistantes Bactérie sensible Mutations XX Transfert de gènes de résistance Nouvelle souche de bactérie résistante

6 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Sélection des souches résistantes xx Rares souches résistantes xx xx xx Exposition aux antibiotiques x x xx Prédominence des souches résistantes

7 2. BMR

8 BMR

9 Consommation ATB en médecine humaine

10 Evolution consommation ATB en villes 90%

11 10%

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13 ENP 2012, Volet Antibiotiques : Résultats Prévalence des patients traités par antiinfectieux - Prévalence des patients traités par ATB - 1 molécule N= (71,3%) - 2 molécules N= (24,4%) - 3 molécules et plus N=2 145 (4,3%) - Prévalence des patients traités par antifongiques Prévalence des traitements antiinfectieux N % , , , ,0 - Prévalence des traitements ATB ,2 - Prévalence des traitements antifongiques ,8

14 ENP 2012 : Prévalences des patients traités par antibiotiques, par ES Médiane : 13,3% ES ayant inclus au moins 20 patients (N=1 821) 0 ES (N) 0 ]0-1] ]1-2] ]2-3] ]3-4] ]4-5] ]5-6] ]6-7] ]7-8] ]8-9] ]9-10] ]10-11] ]11-12] ]12-13] ]13-14] ]14-15] ]15-16] ]16-17] ]17-18] ]18-19] ]19-20] ]20-21] ]21-22] ]22-23] ]23-24] ]24-25] ]25-26] ]26-27] ]27-28] ]28-29] ]29-30] ]30-31] ]31-32] ]32-33] ]33-34] ]34-35] ]35-36] ]36-37] ]37-38] ]38-39] ]39-40] ]40-41] ]41-42] ]42-43] ]43-44] ]44-45] ]45-46] ]46-47] ]47-48] ]48-49] ]49-] Prévalence des patients traités par antibiotiques (%)

15 B. BMR Problème actuel principal Augmentation incidence des entérobactéries BLSE à l hôpital mais aussi en ville

16 1. Epidémiologie : émergence de E coli BLSE CTXM BLSE : enzyme inactivant la plus part des betalactamines (sauf carbapénèmes et Céphamycines) Support Plasmidique Résistance croisée (aminoside, FQ) Emergence dans les années 80 (utilisation des C3G) Augmentation dans les années 90 avec les caractéristiques suivantes I Nosocomiale Réanimation +++ Epidémies nosocomiales ( Klebsielle, E aerogenes) Gene TEM et SHV +++ Fin des années 90 émergence de nouveau gènes CTX- M => installation

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19 Enquête RAISIN BMR 1181 ES en 2012 Tendances évolutives

20 Enquête RAISIN BMR Répartition géographique

21 E coli BLSE Acquisition communautairenosocomiale?

22 2. Acquisition communautaire? Acquisition nosocomiale et communautaire? Portage à l admission en réanimation Portage à l entrée Transmission intra-familiale Espagne : portage en population générale 0.7% à 5.5% entre 2002 et 2007

23 2. Acquisition communautaire? Acquisition nosocomiale et communautaire? Portage à l admission en réanimation Portage à l entrée Transmission intra-familiale Espagne : portage en population générale 0.7% à 5.5% entre 2002 et 2007 Rôle de l environnement, BLSE retrouvées chez l animal (élevage), dans les effluents.

24 Acquisition communautaire? Résultats de la surveillance réalisée dans un CH de Saône et Loire Au total, 132 BLSE positifs (soit 15%) pour 904 patients dépistés MCO 11% de positifs (86 /783) 6% de positifs (23/414) dépistés à l entrée (dans les 3 jours suivant l admission) sans notion d hospitalisation antérieure au C.H. dans les 6 mois EHPAD 40% de positifs (37 /92) SSR 31% de positifs (9 /29)

25 Acquisition communautaire? CONCLUSION : Acquisition nosocomiale communautaire Révélation souvent nosocomiale (ATB transmission croisée)

26 BMR Prévention (côté médecine humaine) Lutter contre la sélection => bon usage des ATB Lutter contre la dissémination Mesures d hygiène Dans les ES Précautions standard Précautions complémentaires (CONTACT) +/- dépistage des patients à risque Secteur à risque Situation épidémique

27 BHR Résistantes à plusieurs familles d antibiotiques dont les ATB de dernier recours Gram + ; glycopeptides SA résistant aux glycopeptides (GISA VISA) ERG => risque de transfert au S Aureus Gram - : Penem Entérobactéries résistantes aux carbapenems P. Aeruginosa totor Acinetobacter baumannii Hautement résistant (carbapénèmes) (ABRI)

28 BHR dont BHRe Parmi ces BHR, celles qui ont un haut potentiel épidémique à l Hôpital ou en ville un mécanisme de résistance transférable un mode de diffusion sporadique ou épidémique limité en France Commensales du tube digestif => BHRe

29 BMR et Espèces commensales Lorsque la MR touche des espèces commensales, 1. le risque de diffusion (nosocomiale et communautaire) Eléments favorisants Concentration importante (ex : Entérobactéries) => Excrétion importante, risque de transmission et de contamination de l environnement Durée de portage longue (pas de contre-sélection) Il existe des résistances croisées et donc des «sélections croisées» 2. Les infections ne sont que la partie émergeante de l iceberg (porteur sains)

30 Flore bactérienne du TD

31 BHR dont BHRe BHRe Parmi les BGN : Entérobactéries sécrétrices de carbapenemase (EPC) Parmi les Gram+ : Enterococcus feacium résistant aux glycopeptides (ERG ou ERV) Mesures spécifiques Les autres BHR (P aeuginosa et A.baumannii) ne présentent pas le même potentiel de diffusion mais exposent les patients au risque de l impasse thérapeutiques. Attention : épidémies dans les secteurs à risques (Réa, hémato) => Mesures spécifiques dans ces secteurs.

32 ERG en quelques mots Espèce commensale, assez peu pathogène Résistance : genes Van A(++) à G=> transposons 1 ère souches Vanco R dans les années 80 Situation endémique aux USA (USI) avec des s. nosocomiales En France, portage élevé dans les années 90 en population générale, peu d infections, pas d épidémies nosocomiales avec actuellement une évolution favorable (élevage : Avoparcine) Politiques ATB différentes (homme et élevage), souches différentes => epidémiologie très différente Mais depuis les années 2000, rares épidémies nosocomiales en France, Dont Epidémie de grande envergure en Lorraine

33 ERG en quelques mots Enjeux Quelques cas observé de transfert de la résistance de l entérocoque vers Staphylococcus aureus => redouté +++ car S aureus plus pathogène. Si la résistance touche des clones plus pathogènes => augmentation de la morbi-mortalité En France : peu de cas actuellement Politique agressive, objectif= «extinction» Si cas => dépistage, cohorting

34 1. ERV En France : Prévalence faible et stable mais Epidémies loco-régionales

35 2. Entérobactéries sécrétrices de carbapénémases Caractéristiques générales

36 ENP 2012 : Principaux micro-organismes isolés d IN (N=12 581)

37 ENP 2012 : Résistance aux antibiotiques Micro-organisme Isolé Patients Testés IN associées s infectés (%) (N) N % N % S. aureus ,2 Méti-R ,1 0, ,2 Méti-R et vanco-i 27 1,5 <0,1 27 <0,1 P. aeruginosa ,3 Ceftazidime -R ,0 0, ,1 Carba-R ,6 0, ,1 Entérobactéries ,9 C3G-R ,0 0, ,4 C3G-R et BLSE ,6 0, ,2 Carba-R 74 1,5 <0,1 73 <0,1 E. coli ,3 C3G-R ,6 0, ,2 C3G-R et BLSE ,0 0, ,1 Carba-R 40 1,4 <0,1 39 <0,1 K. pneumoniae ,1 C3G-R ,7 0, ,1 C3G-R et BLSE ,6 0, ,1 Carba-R 12 2,3 <0,1 12 <0,1

38 Zone d endémie pour EPC

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41 Episodes d EPC, France, , par mois de signalement Bilan au 04 septembre 2014 (N= 1210 épisodes) 1210 épisodes au total 2009 : 10, 2010 : 28, 2011 : 113, 2012 : 233, 2013 : 405, 2014 : 412

42 Proportion des épisodes d EPC sans lien avec un pays étranger*, France, , Bilan au 04 septembre épisodes sans lien du cas index avec l'étranger rapporté (49%) (pas de lien retrouvé ou pas de lien signalé) Exclusions des épisodes signalés uniquement par le CNR ou les laboratoires de bactériologie et pour lesquels la notion d hospitalisation ou de voyage du cas index n est quasiment jamais rapportée Analyse sur : 1003 épisodes (435 sans lien du cas index avec l'étranger) Proportion des épisodes d EPC sans lien du cas index avec l étranger estimée à : 43%. Proportion en augmentation : 2010 : 32% 2011 : 29% 2012 : 44% 2013 : 45% 2014 : 48% * Lien avec l étranger : hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l étranger

43 Episodes d EPC, France, , par bactéries Bilan au 04 septembre 2014 (N= 1210 épisodes) * 2 entérobactéries ou plus avec le même mécanisme de résistance impliquées dans 165 épisodes ** Total supérieur à 100% car plusieurs bactéries associées dans 165 épisodes

44 Episodes d EPC, France, , par mécanisme Bilan au 04 septembre 2014 (N= 1210 épisodes) * 2 mécanismes de résistance associés dans 36 épisodes ** Total supérieur à 100% car deux mécanismes de résistance associés dans 36 épisodes

45 Episodes d EPC, France, , lien avec un pays étranger**, bilan au (N= 622 épisodes) 622 épisodes * 3 épisodes pour lesquels le contexte n a pas été décrit ** Hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l étranger

46 Episodes d EPC, France, , sans lien avec un pays étranger* et type de carbapénémases, par année de signalement Bilan au (N= 588 épisodes) * Lien avec l étranger : hospitalisation ou voyage sans hospitalisation du cas index à l étranger

47 BHR en Bourgogne 2014, ARLIN CHU => 8 cas : 5EPC+ 3ERV, 5 patients à haut risque, 3 patients sans fdr retrouvés. 1 Cas EPC Yonne=> Patient index = épidémie Etablissement parisien => 1 Cas secondaire (CH) 1 Cas ERV Yonne => hémodialyse, patient connu Etablissement parisien (CH) 1 Cas EPC Saône et Loire => sans fdr retrouvé, pas de cas secondaire (Clinique MCO) 1 Cas EPC Saône et Loire => Patient contact d un cas dans un ES Hérault (SSR privé) Nièvre : 1 cas EPC (Contexte?)

48 BHR: Principales Recommandations / Réglementations

49 Mesures mises en œuvre Bon usage des ATB => sélection Diffusion au sein des ES Mesures barrières = Précautions standard / Complémentaire Dépistage des patients à haut risque Gestion des patients Contacts => mesures barrières + Dépistage Mise en œuvre du plan local de gestion d une épidémie

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56 RETEX BHRe au CHU

57 Etat des lieux pour 2014 Dépistage des patients à haut risque 15 patients dépistés hospitalisé à l étranger ou contact d un cas dans d autres ES (dont 13 à partir d avril 2014) 3 positifs : 2 à entérobactéries sécrétrices de carbapenemase 1 positif à ERV + Dépistage de patients CONTACT de cas (nombreux au 2 ème trimestre) => aucun positifs

58 Etat des lieux pour 2014 En dehors du dépistage 2 cas chez des patients hospitalisés récemment à l étranger non dépistés 1 EPC +/- «1 ERV» 3 cas sporadiques chez des patients non classés à haut risque 2 EPC 1 ERV

59 Politique de dépistage des contacts Large si les PC ne sont pas mises en place lors de l admission + restreinte si PC mises en place dès le début Pb = patients sortis à domicile => observation dans le dossier Aucun cas secondaire identifié lors de ces épisodes

60 Cas importé au CHU Hospitalisation 1 10 au 14/03 : urgences puis hospitalisation dans un service de médecine Bronchopneumopathie chez un patient présentant un cancer broncho pulmonaire récent - Retour d un voyage en Inde où brève hospitalisation - Alerte le 14/03 K pneumoniae R aux carbapenèmes dans les urines - Sortie le 14/03 à domicile

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62 CAT Repérage des patients CONTACT Hospitalisés =>Précautions contact, Dépistés, 3 dépistage si possible Retour Domicile => information Dxc@re Transférés=> Information établissement d aval Observation dans les dossiers Dossier : hospitalisation en Inde notée dés l admission aux urgences mais les mesures appropriées ne sont pas mises en place

63 Réhospitalisation 02/04 Urgences, UHCD Mesures non mises en place pourtant l infirmière d accueil note qu elle a lu dans le dossier patient, protocole BHR Appel le 03/04 de l UHCD : que faut-il faire? Puis hospitalisation en pneumologie ou mesures barrières mises en place La CAT a été la même + dépistage en pneumo pdt l hospitalisation du patient

64 Mesures Dossier patient Formation-Information Message rappel 1/mois Protocole refait Courrier d information patient (Cas-Contact)

65 Plus d info

66 Mesures prises

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69 BHR Conclusion SELECTION Bon usage des ATB TRANSMISSION Précaution standards Repérer les patients à risque => dépistage Précautions complémentaires Suivi des contact