ARRET CARDIOCIRCULATOIRE

Transcription

1 ARRET CARDIOCIRCULATOIRE Docteur Julien CHAHUNEAU SMUR-Urgences Poissy

2 REFERENCES SCIENTIFIQUES ERC guidelines 2010 Recommandations d experts SRLF/SFAR 2007 Conférence d experts SFAR 2006 Conférence d experts SFAR 2004

3 EPIDEMIOLOGIE Mort subite de l adulte Problème Majeur de santé publique cas /an en Europe cas/an en France 80% d origine cardiaque 40% d origine coronarienne Age moyen: 67ans 2/3 d hommes

4 EPIDEMIOLOGIE ¾ des cas au domicile 70 % des ACR surviennent devant témoin Mais moins de 20% débutent la RCP SURVIE IMMEDIATE = 14% SURVIE A 1 MOIS = 4% SURVIE A 1 AN + ISSUE NEUROLOGIQUE FAVORABLE = 2,5 %

5 OBJECTIF GAGNER DU TEMPS

6 OBJECTIF GAGNER DU TEMPS

7 QUELLES EVOLUTIONS MAJEURES CHAINE DE SURVIE Le maillon le plus faible Conditionne le pronostic!! Reconnaissance précoce de l ACR MASSAGE CARDIAQUE SANS DELAI Défibrillation PAR TOUS Réanimation spécialisée Réanimation post ressuscitation?

8 CHAINE DE SURVIE RECONNAISSANCE ET ALERTE PRECOCE Victime inconsciente, ne respirant pas ou respirant anormalement (respiration agonique) DEBUT DU MASSAGE CARDIAQUE APPEL DES SECOURS

9 Nouvelles recommandations en 2010 La libération des voies aériennes n est plus la priorité MAIS RESTE NECESSAIRE ABC devient CAB Débuter MCE en moins de 10 Secondes La prise du pouls carotidien, trop imprécise, doit être abandonnée.

10 RCP de base MCE IMMEDIAT LE PLUS CONTINU POSSIBLE PRIORITAIRE SUR LA VENTILATION Compressions thoraciques Au moins 100 /min au CENTRE du thorax Dépression au moins 5 cm/relaxation complète 30 compressions / 2 insufflations

11 MCE 30% de pression de perfusion 30 compressions 2 insufflations

12 ET LE BOUCHE A BOUCHE? (BAB) Fait peur au public Fait perdre du temps Interrompt les Compressions thoraciques VT souvent trop important (augmente les risque inhalation) «Hands only» pour les non secouristes 30 compressions + 2 insufflations pour les autres

13 SOS-KANTO study group. Lancet 2007;

14 Algorithme RCP de base Réserve d O2 2 à 4 mn

15 La défibrillation automatisée externe 25% ACR Rythme choquablein itialement Les chances de survie diminuent de 7à10% chaque minute perdue Améliore le pronostic Bunch, NEJM 2003; 348: Le plus précocément possible Chan NEJM 2008; 358 LE MCE NE DOIT ÊTRE INTERROMPU QUE TRES BRIEVEMENT

16 La défibrillation automatisée externe L'utilisation des défibrillateurs à ondes biphasiques est recommandée. Le niveau d intensité délivrée est actuellement de 150 à 200 J sans d Augmentation de l énergie Il est recommandé de réaliser un choc électrique externe (CEE) unique suivi immédiatement de 2 minutes de RCP AVANT de vérifier le pouls Commencer par 2 mn de RCP si No Flow >4 mn

17 La défibrillation automatisée externe Le succès du premier choc réalisé avec un défibrillateur à onde bi phasique est de 70 %. La reprise IMMEDIATE de la RCP sans vérifier le pouls n est pas dangereuse si le cœur repart fait gagner du temps s il ne repart pas L amélioration de l accès du public aux DAE est un objectif de santé publique. 2008

18 Algorithme de DAE RCP 30/2 jusqu à arrivée du DAE CHOC CONSEILLE DAE analyse le rythme 1 CHOC J REPRENDRE RCP 30/2 2 mn CHOC NON CONSEILLE REPRENDRE RCP 30/2 2 mn 5 a 10 sec d interruption du MCE fait diminuer le pronostic Continuer la RCP jusqu à la reprise d une ventilation spontanée efficace ou l arrivée d une équipe de réanimation

19 LA RCP MEDICALISEE Une spécificité française remise en question par les anglo-saxons Stiell, NEJM 2004; 351:

20 LA RCP MEDICALISEE VENTILATION L O2 doit être administré le plus rapidement possible au patient En France, l IOT est la technique de référence pour contrôler les VAS. Le Fastrach est une alternative acceptable en 2e intention après échec d IOT sous mandrin. En cas de difficulté d intubation, une ventilation doit au minimum être assurée par un masque facial avec canule de Guédel et BAVU Après intubation l alternance 30 : 2 est inutile PAS D ARRET DU MCE >10 sec

21 LA RCP MEDICALISEE PARAMETRES DE VENTILATION La bonne position de la sonde d intubation doit être vérifiée systématiquement par plusieurs techniques. MODE VAC VT: 6-7 ml/kg FiO2:1 Fi O2 =1 puis pour Saturation > 94 % F:10cycles/mn

22 RCP MEDICALISEE : Et CO2 Vérifier la bonne position de la sonde d IOT Vérifier la qualité de la RCP et déceler le RACS

23 LA RCP MEDICALISEE MASSAGE CARDIAQUE INSTRUMENTAL Aucune technique de MCE instrumental n a permis d améliorer la survie a long terme La compression/décompression active (ACD) augmente expérimentalement l efficacité hémodynamique du MCE L utilisation d un dispositif de massage continu par bande constrictive (Autopulse*) n a pas montré de bénéfice sur la survie Les dispositifs de MCE automatiques, permettent un MCE prolongé (transport) Contres-indications : Traumatisme thoracique Pectus excavatum Hypertrophie mammaire Pilosité importante

24 LA RCP MEDICALISEE ABORD VASCULAIRE Mise en place sans interruption du MCE VVP préférentiellement au pli du coude voie intra-osseuse en 2e intention ADRENALINE 3 mg dans 10 ml d EPPI voie endotrachéale

25 LA RCP MEDICALISEE SOLUTE DE PERFUSION Sérum salé isotonique vecteur des médicaments administrés Pas d Expansion volémique sauf hypovolémie évidente

26 LA RCP MEDICALISEE THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE ADRENALINE Effet alpha : vasoconstricteur +++ du débit sanguin cérébral et coronaire Effet beta : chronotrope, bathmotrope, dromotrope + FV et la TV sans pouls: 1 mg d adrénaline IV si elle persiste après un deuxième choc. 1mg toutes les 3 à 5 minutes ensuite 3e Rythme sans pouls et asystole: 1 mg d Adrénaline IV dès qu une voie veineuse est obtenue 1 mg toutes les 3 à 5 mn jusqu au retour à une circulation spontanée

27 LA RCP MEDICALISEE THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE CORDARONE CORDARONE L Amiodarone est recommandée en cas de FV ou TV sans pouls immédiatement après le 3e CEE à la dose de 300 mg IVD 300 mg IVD diluée dans 20 ml de sérum glucosé Une deuxième injection de 150 mg doit être réalisée en cas de FV persistante ou récidivante. Elle peut être suivie par une perfusion continue de 900 mg sur 24 heures IVSE La Lidocaïne ne doit être utilisée que si l Amiodarone n est pas disponible à la dose de 1 mg/kg IVD Dorian, NEJM 2002 (Amiodarone vs Lidocaïne) Amélioration survie à l admission hospitalière

28 LA RCP MEDICALISEE AUTRES THERAPEUTIQUE ATROPINE BICARBONATES THROMBOLYSE MGSO4 PAS INDIQUES EN ROUTINE mais utilisation possible

29 LA RCP MEDICALISEE A TOUT moment de la RCP spécialisée CHERCHER UNE CAUSE CURABLE HYPOXIE THROMBOSE HYPOVOLEMIE PNEUMOTHORAX HYPO/HYPER K+ TAMPONNADE HYPOTHERMIE INTOXICATIONS

30 ALGORITHME RCP SPECIALISEE SEQUENCE D ACTIONS RYTHME CHOQUABLE ACR IOT VVP Branchement Défibrillateur Et CO2 2 1 RCP 2mn RCP 2mn Rythme 3 RCP 2mn Rythme RCP 2mn Rythme

31 ALGORITHME RCP SPECIALISEE SEQUENCE D ACTIONS RYTHME NON CHOQUABLE ACR Branchement Défibrillateur RCP 2 mn IOT VVP Et CO2 RCP 2 mn rythme RCP 2 mn rythme RCP 2 mn rythme

32 SITUATIONS PARTICULIERES FEMME ENCEINTE A partir de la 20e SA, récliner l utérus ou surélever la fesse droite pour favoriser le retour veineux AUGMENTATION DU RISQUE DE FAUSSE ROUTE Intubation précoce (sonde 0,5 mm) Pression cricoïdienne permanente Technique de Défibrillation identique Extraction de sauvetage après 25 SA et < 5 mn après ACR. (!)

33 SITUATIONS PARTICULIERES PEDIATRIE RCP 1 sauveteur: 30/1 nouveau-né: 3/1 2 sauveteurs: 15/2 Comme chez l adulte ABC devient CAB DEFIBRILLATION :- DEA possible après 1 an mais manuel > DEA - Pas de recommandation avant 1 an - Electrodes enfant < 8ans/25 kg - Electrodes adultes >10 kg - Energie 4 Joules/kg ADRENALINE: ADRENALINE 10 GAMMA/KG IV/IO toutes les 3 mn (en pratique 1 mg dans un pochon de 100 cc sérum physiologique) CORDARONE: CORDARONE 5 mg/kg

34 SITUATIONS PARTICULIERES NOYADE Retrait rapide du milieu Stabilisation du rachis pour patients alcoolisés et/ou situations évocatrices de traumatisme Débuter la RCP par 5 insufflations Réanimation prolongée à rapprocher des situations d hypothermie Bon pronostic en cas de RACS en préhospitalier

35 SITUATIONS PARTICULIERES HYPOTHERMIE RCP poursuivie jusqu au réchauffement de la victime Le diagnostic d AC est difficile ADRENALINE: 0 si température <30 toutes les 6 mn entre 30 et 35 toutes les 3 à 5 mn > 35 En cas de FV, la tentative de CEE doit être limitée à un seul essai si la température corporelle est < 30 C Envisager un réchauffement invasif pendant la RCP Transport vers un centre disposant d une CEC

36 SITUATIONS PARTICULIERES TRAUMATISME Mauvais pronostic (2%) Rechercher une cause curable PTX suffocant Exsufflation à l aiguille - Désamorçage hypovolémique Remplissage + NA - FV sur commotio cordis CEE

37 SITUATIONS PARTICULIERES ACR ET INTOXICATIONS RCP Prolongée Assistance circulatoire Contre pulsion intra-aortique Principaux antidotes Effet stabilisants de mb DIGITALIQUES BICARBONATE 1meq/kg/10 mn Fragments Fab des anticorps anti-digoxine BETA -/IC Gluconate CA, INSULINE, GLUCAGON FUMEES Hydroxocobalamine MORPHINIQUES Naloxone si pouls palpable

38 Quand commencer? Quand arrêter? Validation of a Rule for Termination of Resuscitation in Out-ofHospital Cardiac Arrest Laurie J. Morrison, NEJM August 2006, 355: Volonté de ne pas être réanimé exprimée de son vivant. Personne de confiance information concise et claire donnée à la famille. La famille doit pouvoir assister à la réanimation si elle le souhaite DECISION MEDICALE

39 REANIMATION DE L ACR RECUPERE SYNDROME POST-ARRET CARDIAQUE PROCHE DU SEPSIS - Syndrome d ischémie/reperfusion - Réponse inflammatoire - Dysfonction myocardique - Atteinte neurologique - Coagulopathie - Insuffisance cortico-surrénalienne

40 REANIMATION DE L ACR RECUPERE CORONAROGRAPHIE AVEC ANGIOPLASTIE Se poser la question en pré-hospitalier QUELS PATIENTS? 4O% d ACR d origine coronarienne Pas de cause identifiable et délais de RCP court Notion de douleur thoracique pré-acr ECG sur les lieux/ ECG à l admission (ST sus-décalé)

41 REANIMATION DE L ACR RECUPERE

42 REANIMATION DE L ACR RECUPERE OBJECTIF: HOMEOSTASIE METABOLIQUE Lutte contre HYPERGLYCEMIE: < 10 mmol (1,8g) HYPEROXIE : 94%<sat<98% HYPOXEMIE HYPOCAPNIE HYPERCAPNIE HYPOTENSION HYPERGLYCEMIE HYPERTHERMIE EPILEPSIE

43 REANIMATION DE L ACR RECUPERE HYPOTHERMIE POUR QUI? ACR sur FV toujours comateux après RACS ACR avec «bon» pronostic neurologique COMMENT? Dès le pré-hospitalier 12 à 24 heures SOUS SEDATION + CURARISATION

44 EN CONCLUSION RCP No Flow OBJECTIF TEMPS+++ RACS Low Flow Post-RCP ACR Weisfeldt ML. JAMA 2002 Phase électrique 0 4 min. Phase circulatoire 4 10 min. Phase métabolique > 10 min.

45 EN CONCLUSION SAVOIR NE PAS COMMENCER UNE REANIMATION Respecter les familles On ne sauve pas des VIES mais des PERSONNES Place à la pratique