HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC
|
|
- Marie-Louise Champagne
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC UNITE D ADDICTOLOGIE Centre Médical de Praz-Coutant 171 Rte de Praz-Coutant PASSY Tèl: Fax Cure_soins@ch-sallanches-chamonix.fr UNITE D ALCOOLOGIE Dr Christine SIGNORILE, vendredi 25 avril 2014 Madame, Monsieur, Sous réserve d acceptation de votre dossier par le Dr Signorile. La date sera fixée après votre appel auprès du service. Pour confirmer votre inscription nous vous demandons d appeler toutes les semaines. IMPORTANT : L ACCORD DE LA MUTUELLE EST INDISPENSABLE POUR LA PRISE EN CHARGE DU SEJOUR. SANS CELLE-CI L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDEE. Les entrées en Cure se font obligatoirement entre 8h30 et 10 heures Vous devez venir avec 24 h de traitement (médicaments) Une réunion d information pour l entourage (famille, enfants, amis ) est organisée le deuxième vendredi à 14 heures. La famille et le patient (sur rendez-vous), peuvent rencontrer le médecin pendant le séjour. Aucune autorisation de sortie pour convenance personnelle ne sera accordée pendant le temps du séjour ; prenez vos dispositions pour faire vos démarches et rendez-vous en dehors de la période de cure. Contrat : à votre entrée dans le service vous signerez un contrat de cure. En cas de rupture, vous vous engagez à quitter le service dans les heures qui suivent par vos propres moyens. Retour à domicile : avant la fin du séjour, vous devez organiser votre retour chez vous. Les transports en taxi ou VSL ne sont plus pris en charge. (Sauf raison médicale). Pour toutes questions n hésitez pas à contacter le service au
2 Hôpitaux du pays du Mont-Blanc UNITE D ADDICTOLOGIE Centre Médical de Praz-Coutant 171 Rte de Praz-Coutant PASSY Tél ou Fax Cure_soins@ch-sallanches-chamonix.fr DOSSIER MEDICAL D'ADMISSION. À faire remplir impérativement par le médecin et à retourner avant le Soit par courrier soit par fax ou messagerie Chère consoeur, Cher Confrère, Nous proposons dans le Service, pour accompagner les patients alcooliques vers l'abstinence, 1/ une approche "corporelle" avec l utilisation de différentes techniques de relaxation. 2/une thérapie de groupe et individuelle où est abordé : la dépendance, ses complications biologiques, psychologiques, sociales les comportements (en particulier «les comportements d évitement») et nos mécanismes relationnels des rencontres avec des associations néphalistes des groupes de parole Différents outils de médiation sont utilisés Ceci demande un investissement personnel de chaque patient dès les premiers jours. Il est important de respecter les contre-indications à ce type de cure, à savoir : patients ayant des pathologies organiques à bilanter ou encore mal équilibrées dans leur traitement inaptitude à un travail corporel et/ou à un travail de réflexion en groupe impossibilité prévisible de l'intégration à une vie en collectivité, dans un groupe de 12 personnes, en service libre en particulier, pathologie psychiatrique lourde et/ou non équilibrée qui rendrait le travail impossible et l'intégration au groupe précaire et risquée pour la stabilité des autres patients. Prévoir un sevrage physique de 7 jours en milieu hospitalier avant l entrée en cure Pour le suivi de son inscription, votre patient doit nous contacter par téléphone chaque semaine avant son entrée en cure, au Avec mes remerciements pour le soin apporté à ce dossier et mes sentiments confraternels les meilleurs. Docteur Christine SIGNORILE
3 Renseignements médicaux 1/ ANTECEDENTS : Médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, psychiatriques, tentative de suicide Toxicomanie : Cannabis Héroïne Cocaïne Benzodiazépine Tabagisme : Hépatite B, hépatite C : Allergies : Sevrages: Cures: Postcure : 2/ PATHOLOGIES ACTUELLES : Neurologie: Psychiatrie : Gynéco-obstétrique :
4 Rhumatologie : Digestif Cardio-vasculaire : Pneumologie : Endocrinologie : 3/ Le patient a-t-il un ORDONNANCIER 100 %? si OUI, pour quelle raison? Provenance du patient : Domicile Établissement de soins 4/ TRAITEMENT ACTUEL ET POSOLOGIES : DENOMINATION MATIN MIDI SOIR AUTRE (préciser)
5 Biologie : Date du dernier bilan biologique : SGOT : SGPT : Gamma GT : Autre : 6/ COMPTE-RENDU HOSPITALIER : à joindre Bilan psychologique
6 Renseignements sociaux professionnels : I/ SITUATION PROFESSIONNELLE : o Qualification, niveau scolaire : o emploi actuel : o chômage, date d inscription : o autres situations : 2/ PROTECTION JURIDIQUE : oui non Si oui : Tutelle Curatelle Pensions d invalidité Allocation Adulte Handicapé 3/ SITUATION FAMILIALE ACTUELLE : Célibataire vie maritale marié (e) divorcé (e) veuf (ve)
7 4/ MOTIVATIONS POUR CETTE CURE: 5/DEVENIR DU PATIENT A L ISSUE DU SEJOUR : EMPLOI : LOGEMENT : PROJETS : POST CURE : CONTRAT DE CURE : votre patient signera un contrat à son entrée dans le service. En cas de rupture, ce dernier s engage à quitter l hôpital dans les heures qui suivent par ses propres moyens. Fait à : LE : SIGNATURE CACHET DU MEDECIN TRAITANT (SVP avec adresse et téléphone pour le Courrier de sortie
8 - CONDITIONS D ADMISSION Interdiction de tout produit alcoolisé (eau de toilette, après rasage, parfum et produits en spray) ainsi que tous autres produits psychotropes (cannabis, médicaments...) Ne pas apporter d objets de valeur et/ou de somme d argent importante. L hôpital ne peut être tenu pour responsable en cas de dommages ou de vols Interdiction d apporter des appareils électriques à résistance Les ordinateurs portables sont interdits, ainsi que les lecteurs de DVD Les Télévisions portables ne sont pas autorisées à l hôpital. VENIR AVEC 24 H DE TRAITEMENT (MEDICAMENTS) Suggestions pour que votre séjour soit plus agréable... Prévoir : Prévoir suffisamment de vêtements (chauds et confortables) et des sous vêtements (chaussettes notamment) Lavomatic dans le centre médical : avec jetons à acheter à l accueil : lavage, séchage, et possibilité de repassage.. Chaussures de marche et chaussures d intérieur. Le linge de toilette n est pas fourni par l hôpital. Cigarettes si fumeur : prévoir une quantité suffisante POUR UNE SEMAINE car pas de sorties autorisées la 1 ère semaine ; le tabac le plus proche est à 2.5Km pour la suite de votre séjour. Petite monnaie pour l utilisation des distributeurs (café, boisson, en-cas) Stylo, bloc de papier Timbres et enveloppes pour l envoi de votre arrêt de travail, ou autre documents Vous pouvez apporter une radio si vous le souhaitez Crème solaire, et chapeau Loisirs : Pour occuper vos temps libres : Vous pouvez apporter : des jeux de société, tricots, de la lecture, du matériel à dessin, etc... Un rameur et un vélo d entrainement sont à votre disposition Administratif : Penser : A votre carte d identité A votre carte vitale, carte de mutuelle carte C.M.U.
9 HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC UNITE D ADDICTOLOGIE Centre Médical de Praz-Coutant 171 Rte de Praz-Coutant PASSY Tél : Fax : cure_soins@ch-sallanches-chamonix.fr Renseignements nécessaires à l admission NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Date, lieu et code postal de naissance : Adresse de votre résidence principale : N tél domicile: N tél portable : Personne à contacter NOM : Prénom : Téléphone : Lien de parenté : Coordonnées du médecin traitant NOM : Prénom : Adresse : Provenance Hôpital :.. Domicile Autre : Moyen de transport Ambulance Taxi Véhicule personnel Lors de votre admission, il vous sera remis 3 bulletins de situation à destination de : 1 exemplaire à votre assurance maladie (CPAM, MSA, RSI ) 1 exemplaire à votre employeur ou Assedic 1 exemplaire pour vous Puis 1 bulletin le lundi de chaque semaine et à votre sortie
10 - 10 Nom-prénom-date de naissance : DOSSIER ADMINISTRATIF D INSCRIPTION MERCI DE FAIRE PARVENIR AVEC VOTRE DOSSIER MEDICAL : o LA PHOTOCOPIE DE VOTRE ATTESTATION DE CARTE VITALE 1 o LA PHOTOCOPIE DE VOTRE CARTE D IDENTITE RECTO VERSO o LA PHOTOCOPIE DE VOTRE CARTE MUTUELLE OU DE COMPLEMENTAIRE 2 A renvoyer dès que possible. Inscription pour la session (sous réserve d acceptation) Date à définir au moment de votre appel. Le : Signature : 1. ou attestation de tout organisme dont vous dépendez (MSA,CMU, CMU complémentaire, caisse privé ou autre) 2. Si vous rencontrez des difficultés pour votre prise en charge, n hésitez pas à demander conseil à l assistante sociale de votre secteur ou du C.C.A.A. (Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie)
11 HOPITAUX DU PAYS DU MONT-BLANC Site de Praz Coûtant route de Praz Coûtant Passy 173 Tel : Fax : Cure_Soins@ch-salanches-chamonix.fr accueilchamonix@ch-sallanches-chamonix.fr DEMANDE DE PRISE EN CHARGE à adresser à votre assurance pour retour par courrier, fax ou mail à l adresse ci-dessus indiquée Madame, Monsieur Vous allez être hospitalisé(e) en service de cure d addictologie au sein des Hôpitaux du Pays du Mont- Blanc. Avant votre hospitalisation, nous vous prions de contacter votre assurance afin de demander une prise en charge des prestations. Renseignements à fournir à votre assurance Nom Prénom Nom de naissance Date de naissance Nom et prénom de l adhérent si différent : N adhérent I I I I I I I I I I I I I I I I I 3 Numéros Finess : Site de Sallanches : Date de l hospitalisation : 5 Service d hospitalisation N Venue : Service Montant journalier MT DMT Code tarifaire Cure d addictologie Forfait journalier 18
DOSSIER MEDICAL (à faire remplir obligatoirement par le Médecin et à retourner accompagné du Dossier administratif au Centre Addictologie d Arzeliers)
DOSSIER MEDICAL (à faire remplir obligatoirement par le Médecin et à retourner accompagné du Dossier administratif au Centre Addictologie d Arzeliers) Chère Consœur, Cher Confrère, Ces renseignements médicaux
Plus en détailCROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91
18, rue Roger Salengro Tél 01 34 27 42 00 95580 - MARGENCY Fax 01 34 27 45 91 DOSSIER ADMINISTRATIF DU PATIENT A renvoyer à Christine ANDRIEUX 18, rue Roger Salengro 95580 MARGENCY Tél 01.34.27.42.09 Fax
Plus en détailP.A.R.A.D.S. PÔLES D ACCUEIL EN RÉSEAU POUR L ACCÈS AUX DROITS SOCIAUX
P.A.R.A.D.S. PÔLES D ACCUEIL EN RÉSEAU POUR L ACCÈS AUX DROITS SOCIAUX MAI 2011 SOMMAIRE ADMINISTRATIF - DOMICILIATION - C.N.I Carte Nationale d Identité - EXTRAIT D ACTE DE NAISSANCE - DEMANDE D ASILE
Plus en détailFICHE DE RENSEIGNEMENTS
FICHE DE RENSEIGNEMENTS INSCRIPTION 2014-2015 A rendre avant le 14 août 2014 Merci FAMILLE : 1 2 ENFANT(s) NOM de l enfant :...... PRENOM Né(e) le :...../../... Classe :..... Mon enfant ira à : la Garderie
Plus en détailReprésentant légal 1. Représentant légal 2. Situation de la famille
DOSSIER FAMILLE PERISCOLAIRE 2014-2015 Ce dossier est à rendre en mairie avec les pièces justificatives et ce, quelque soit votre situation avant le Tout dossier non complet ne sera pas traité. Date de
Plus en détailSERVICE APPARTEMENTS THÉRAPEUTIQUES. Livret d Accueil - 1 -
SERVICE APPARTEMENTS THÉRAPEUTIQUES Livret d Accueil - 1 - Sommaire Contrat de soins p 3 Contrat de séjour d occupation de l appartement Règlement intérieur d occupation de l appartement p 6 Fiche sociale
Plus en détailDOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION
EHPAD SAINT-FRANÇOIS Tél : 0262 90 87 69 Fax : 0262 90 87 52 E mail : : secdirection.mdr@asfa.re B. P. 840 97476 Saint-Denis Cedex DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION Etablissement d Hébergement pour Personnes
Plus en détailLe dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 :
Dossier d inscription Le dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 : Le Masque de Fer de Lyon 41 rue Crillon 69006 LYON Tel : 04 78 93 08 98 Fax : 04 72 44 24 78
Plus en détailDEMANDE D ADMISSION A LA MAISON DE RETRAITE SAINT NICOLAS DE ROSCOFF
DEMANDE D ADMISSION A LA MAISON DE RETRAITE SAINT NICOLAS DE ROSCOFF Nom - Prénom Nom de jeune fille né(e) le : / / 19 à ( ) Situation familiale : Célibataire / Marié(e) / Veuf(ve) marié(e) le : / / 19
Plus en détailNouveauté - Nouvelles modalités d inscription
Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription A compter de la rentrée 2015, la commune a décidé de se doter d un nouveau système de réservation par Internet. Conformément au règlement, chaque famille qui
Plus en détailDOSSIER D ADMISSION FICHE ADMINISTRATIVE VOUS
Accueil et soins résidentiels «LA ROBERTSAU» Appartements Thérapeutiques Relais 1, Chemin de l Anguille 67000 STRASBOURG 03 88 31 33 45 Fax : 03 88 31 44 48 DOSSIER D ADMISSION FICHE ADMINISTRATIVE Adresse
Plus en détailDossier de pré inscription À retourner à l adresse indiquée en dernière page
Syndicat Intercommunal pour le Développement Social des CAntons de Villeneuve les Avignon et de Roquemaure Dossier de pré inscription À retourner à l adresse indiquée en dernière page TOUT DOSSIER INCOMPLET
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION
HÉBERGEMENT EN ÉTABLISSEMENT D ACCUEIL POUR PERSONNES ÂGÉES DOSSIER D INSCRIPTION Vous envisagez de vous inscrire dans un établissement d accueil pour personnes âgées. Afin de faciliter vos démarches,
Plus en détailRenseignements relatifs aux représentants
VILLE DE PORT-DE-BOUC RESTAURATION SCOLAIRE FICHE D INSCRIPTION A renvoyer ou à remettre avant le 31 juillet au Service Avec les pièces justificatives Une Fiche par enfant. Service des Affaires Scolaires
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION
DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES DE LA COMMUNAUTE DE COMMUNES AGLY-FENOUILLEDES NAP ALSH DES MERCREDIS APRES-MIDI ALAE RESTAURATION SCOLAIRE Nom de l enfant :... Prénom :... Date de naissance
Plus en détailDEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE
Date : N dossier :... COMITE DE LA HAUTE-VIENNE Nom du travailleur social :......... Téléphone : Jours et heures de permanence : DEMANDE D AIDE INDIVIDUELLE SUR LES FONDS DU COMITE DE LA HAUTE-VIENNE DE
Plus en détailListe des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale
Centre Communal d Action Sociale 01.34.90.89.73 Liste des pièces à fournir pour une demande de prise en charge des frais d hébergement en maison de retraite au titre de l aide sociale - Livret de Famille
Plus en détailSTAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015
1/10 STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015 LE STAGIAIRE Nom :... Prénom :... Date de naissance :. /. /. Tel portable :... E-mail :... Adresse :... LE STAGE DE RUGBY (1) Dates de stage pour
Plus en détailCentre SSR - EHPAD La Chimotaie B.P. 10014 85613 CUGAND Montaigu Cedex
Centre SSR - EHPAD 85613 CUGAND Montaigu Cedex SSR (orientation en rééducationréadaptation) SSR (orientation en cancérologie et soins palliatifs) SSR polyvalents Secrét. Médical : 02.51.45.68.23 Secrét.
Plus en détailINSCRIPTION au RESTAURANT SCOLAIRE Année 2014 / 2015
NOM DE L ENFANT :. PRENOM DE L ENFANT : Date de Naissance :.. Sexe de l enfant: Masculin Féminin 1 Dossier à compléter par enfant. Maternelle : Elémentaire : - petite section - moyenne section.. Classe
Plus en détailAIDES SOCIALES 2015 Cocher la case correspondante à l aide concernée
Pour tout renseignement, contacter le Centre de la Relation Clients : Tél. 01 44 90 13 33 Fax 01 44 90 20 15 Formulaire de contact accessible sur notre site Internet www.crpcen.fr AIDES SOCIALES 2015 Cocher
Plus en détailSTAGE CONDUITE ACCOMPAGNEE FORMATION CONDUITE ACCOMPAGNEE
FORMATION CONDUITE ACCOMPAGNEE Madame, Monsieur, Vous avez inscrit votre enfant à la formation «conduite accompagnée» organisée par EVAL VOYAGES et dispensée par le GROUPE LARGER. Dans le cadre de ce stage
Plus en détailDemande d établissement d un contrat d apprentissage (avec assistance aux formalités)
Demande d établissement d un contrat d apprentissage (avec assistance aux formalités) A réception : - du mandat ci-dessous signé, accompagné d un chèque de 118,00 s il s agit d un premier contrat ou 60,00
Plus en détailDemande de Bourse Municipale Villes Jumelées 2014-2015
Direction de l'animation, de la Jeunesse et des Loisirs Demande de Bourse Municipale Villes Jumelées 2014-2015 Participation de la Ville de Clermont-Ferrand aux frais de stage inscrit dans le cursus universitaire
Plus en détailGuide pratique frais de santé
www.mutuelle-saint-martin.fr Guide pratique frais de santé Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire santé Mutuelle Saint-Martin Bien vous accompagner dans le quotidien de votre complémentaire
Plus en détailVotre séjour à l hôpital
Votre séjour à l hôpital LE MOT DU DIRECTEUR Madame, Mademoiselle, Monsieur, Nous vous souhaitons la bienvenue au CH Saint Jean de Dieu. Ce livret d accueil a été conçu pour répondre au mieux à vos questions
Plus en détailREGLEMENT INTERIEUR TEEN WOODS
REGLEMENT INTERIEUR TEEN WOODS Comité syndical 11 juin 2015 1. Dispositions générales. 1.1. Objet : Ce règlement décrit le fonctionnement général, les modalités d inscriptions (réservations, annulations,
Plus en détailDOSSIER D'INSCRIPTION
Ce dossier vaut pour inscription définitive DOSSIER D'INSCRIPTION CE DOCUMENT RECTO EST A REMPLIR PAR LA TUTELLE et à nous envoyer directement LES PAGES SUIVANTES sont à remplir par l'établissement ou
Plus en détailFormulaire de demande(s) auprès de la MDPH
Tampon dateur de la MDPH Formulaire de demande(s) auprès de la MDPH N 13788*01 A - Identification de l enfant ou de l adulte concerné par la demande Nom de naissance : Nom d épouse ou nom d usage : Prénom(s)
Plus en détailÀ tout moment. une mutuelle sur qui compter
À tout moment une mutuelle sur qui compter Harmonie Mutualité, votre partenaire santé Votre entreprise vous permet de bénéficier d une complémentaire santé collective Harmonie Mutualité. En nous rejoignant,
Plus en détailEXEMPLE DE CONTRAT DE TRAVAIL ENTRE PARENTS ET ASSISTANTES MATERNELLES
Relais Assistantes Maternelles Maison de la Famille Rue Antoine Bourdelle 62100 Calais Tél : 03.21.97.60.73 EXEMPLE DE CONTRAT DE TRAVAIL ENTRE PARENTS ET ASSISTANTES MATERNELLES Présentation L accord
Plus en détailPERSONNALISéE D AUTONOMIE
CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON pôle des solidarités départementales Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION DéPARTEMENTALE PERSONNALISéE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE
Plus en détaille guide pratique santé
le guide pratique santé introduction En quelques points AG2R-MACIF Prévoyance est une institution de prévoyance issue du partenariat en assurances collectives santé et prévoyance entre le groupe MACIF
Plus en détailFormulaire de demande d aide financière extra-légale
Formulaire de demande d aide financière extra-légale pour les personnes en situation de handicap Bénéficiaire NOM, Prénom Date de naissance Assuré Conjoint Personne vivant maritalement avec l assuré Enfant
Plus en détailGarantie Harmonie Santé Partenaires. Régime général. www.harmonie-mutuelle.fr
Garantie Harmonie Santé Partenaires Régime général www.harmonie-mutuelle.fr Votre santé mérite toute notre attention Les avantages de Harmonie Santé Partenaires Le partenariat conclu entre notre mutuelle
Plus en détailLES ENVELOPPES NE DOIVENT PAS ÊTRE AFFRANCHIES
Année scolaire 2013 / 2014 Madame, Monsieur, Vous êtes en possession des documents de rentrée scolaire 2013/2014. Nous vous demandons de renseigner le plus rapidement possible les documents suivants, afin
Plus en détailRésidence Columba. Information & réservation
Résidence Columba Information & réservation Chère Madame, Cher Monsieur, Vous avez manifesté un intérêt pour la location d un logement au sein de notre résidence. Et nous vous en remercions. Vous trouverez
Plus en détailInstructeur du dossier : Adresse : Téléphone : E-mail :
Commission Permanente d Action Sociale. DEMANDE d AIDE FINANCIERE 2015 Vacances Familiales ou Individuelles, Cures, Voyages pour Insuffisants Respiratoires, Maladies rares, Neurologiques, Asthme Séjours
Plus en détailFormulaire de demande(s) auprès de la MDPH Enfants/Jeunes (0-20 ans)
Tampon dateur de la Formulaire de demande(s) auprès de la Enfants/Jeunes (0-20 ans) Vous formulez une demande auprès de la pour votre enfant Nom de naissance : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Plus en détailMALAKOFF MÉDÉRIC ASSISTANCE
Votre assistance santé à domicile MALAKOFF MÉDÉRIC ASSISTANCE Avec Malakoff Médéric Prévoyance et MUT2M, bénéficiez de nouveaux services gratuits 24h/24 et 7j/7 grâce à votre n d identification 753734
Plus en détailDOSSIER D INFORMATIONS 17 Avenue du Lazaret Les Minimes 17000 La Rochelle Tél : 05 46 50 11 11 E mail : contact@residence-newrochelle.
DOSSIER D INFORMATIONS 17 Avenue du Lazaret Les Minimes 17000 La Rochelle Tél : 05 46 50 11 11 E mail : contact@residence-newrochelle.com Chère Madame, Cher Monsieur, Vous avez manifesté un intérêt pour
Plus en détail(article L.441-2-3, III, du code de la construction et de l habitation)
Ministère chargé du logement Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue de l accueil dans une structure d hébergement, un logement de transition, un logementfoyer ou une résidence
Plus en détailDossier d informations et de réservation
Dossier d informations et de réservation Chère Madame, Chère Mademoiselle, Cher Monsieur, Vous avez manifesté votre intérêt pour la location d un studio meublé dans notre résidence «Les Lys du Pecq». Vous
Plus en détailMUTUELLE DE NATIXIS. l adhésion du salarié au régime est obligatoire, comme par le passé, celle de ses ayants-droit éventuels est facultative ;
MUTUELLE DE NATIXIS Résumé des garanties du contrat obligatoire de complémentaire santé de la Mutuelle de Natixis «Régime unifié» des salariés mis en place le 1 er juillet 2010 Concerne les salariés de
Plus en détailIMR PEC-5.51 IM V2 19/05/2015. Date d'admission prévue avec le SRR : Date d'admission réelle : INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET SOCIALES
DOSSIER D ADMISSION 1/6 Date d'admission souhaitée : Date de la demande : Date d'admission prévue avec le SRR : Date d'admission réelle : INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET SOCIALES Renseignements administratifs
Plus en détailVotre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.
MSH INTERNATIONAL pour le compte En complément de la CFE Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)1 44 20 48 77.
Plus en détailVotre santé, notre quotidien 2014/2015. www.essentissime.com
Votre santé, notre quotidien 2014/2015 www.essentissime.com ESSENTISSIME TM (Limité à 15 jours) 100 % FR (Limité à 15 jours en psychiatrie) Plafond année 1 (*) 100 Plafond année 2 150 Plafond année 3 et
Plus en détailANNEE SCOLAIRE 2015 2016 Dossier de demande de Dérogation au périmètre scolaire
ANNEE SCOLAIRE 2015 2016 Dossier de demande de Dérogation au périmètre scolaire Ecole du secteur :. Première demande Classe envisagée en 2015 / 2016... Renouvellement Enfant concerné Nom Prénom Date de
Plus en détailNOM DE L ELEVE :.. Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée).
Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée). NOM DE L ELEVE :.. Prénom : I. DOCUMENTS A RETOURNER A L ETABLISSEMENT Réservé à l
Plus en détailDELIBERATION N 2015-35 DU 25 MARS 2015 DE LA COMMISSION DE CONTROLE DES INFORMATIONS NOMINATIVES PORTANT AVIS FAVORABLE A LA MISE EN ŒUVRE DU
DELIBERATION N 2015-35 DU 25 MARS 2015 DE LA COMMISSION DE CONTROLE DES INFORMATIONS NOMINATIVES PORTANT AVIS FAVORABLE A LA MISE EN ŒUVRE DU TRAITEMENT AUTOMATISE D INFORMATIONS NOMINATIVES AYANT POUR
Plus en détailDossier de Rachat de Crédits
Envoyez votre dossier à : Nouvodepart Back-Office Crédits 153, Boulevard Anatole France 93521 SAINT DENIS Cedex 1 Tel : 01.49.46.26.36 Fax : 01.76.50.75.12 Email : dossiers@nouvodepart.com Email : service.commercial@nouvodepart.com
Plus en détailBULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE
BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire 2015. L élève
E NSEMBLE SCOLAIRE PRIVÉ MENDOI S C OLLÈGE SAINT - P RIVAT LYCÉE NOTRE - DAME D E V E N I R E N S E M B L E COLLÈGE SAINT- PRIVAT 5 Rue des Écoles - 48000 MENDE Tél : 04 66 65 02 72 E-mail : college.stprivat@wanadoo.fr
Plus en détailREVENU MINIMUM ETUDIANT- année 2015/2016. I - DEMANDEUR (l Etudiant)
REVENU MINIMUM ETUDIANT- année 2015/2016 I - DEMANDEUR (l Etudiant) DATE DE LA DEMANDE :... NOM :... PRENOM :... NOM DE JEUNE FILLE :... DATE DE NAISSANCE :... ADRESSE...... Date d arrivée dans la Commune
Plus en détailSEJOURS D ETE 2015. Juillet 2015. Séjour à Vélo (85) Séjour sensations et Tour de France (65)
SEJOURS D ETE 2015 Liste des pièces à fournir 1. Fiche de renseignements 2. Autorisation parentale et d utilisation d images 3. Fiche sanitaire de liaison : être à jour des vaccins 4. Attestation de natation
Plus en détailDocument d information sur les offres de La Poste et leurs accès aux personnes handicapées intellectuelles
Document d information sur les offres de La Poste et leurs accès aux personnes handicapées intellectuelles 1 2 Pourquoi La Poste a-t-elle écrit ce document? La Poste souhaite répondre aux besoins de chaque
Plus en détailVotre. séjour. au quotidien. Campus France vous accompagne pour toute la durée de votre séjour.
Votre séjour Campus France vous accompagne pour toute la durée de votre séjour. 1 2 3 4 VOTRE 5 VOTRE 6 DÈS VOTRE ARRIVÉE ON S OCCUPE DE VOUS, ON S OCCUPE DE TOUT VOTRE ESPACE PERSONNEL QUELQUES POINTS
Plus en détailChoisissez le niveau de vos remboursements
Brochure Choisissez le niveau de vos remboursements Les taux et les forfaits indiqués dans le tableau ci-dessous incluent les remboursements de MIEL Mutuelle et ceux du Régime Obligatoire (RO). Les pourcentages
Plus en détailsanté Nos expertises au service des salariés et des entreprises LE GUIDE PRATIQUE SANTÉ
santé Nos expertises au service des salariés et des entreprises LE GUIDE PRATIQUE SANTÉ 2 INTRODUCTION LE GROUPE AG2R LA MONDIALE, UNE EXPERTISE COMPLÈTE EN ASSURANCE DE PROTECTION SOCIALE ET PATRIMONIALE
Plus en détailService Apprentissage
LES DEMARCHES A ACCOMPLIR POUR CONCLURE UN CONTRAT D APPRENTISSAGE Établir sous 48 h la déclaration unique à l embauche auprès de l Urssaf (www.due.urssaf.fr ou www.net-entreprises.fr) Prendre rendez-vous
Plus en détailFICHE DE RENSEIGNEMENTS
CABINET SAUVAGE GESTION Administrateur de Biens SYNDIC LOCATION GERANCE FICHE DE RENSEIGNEMENTS du bien :...... Date d entrée souhaitée :... LOCATAIRE IDENTITE (1) Nom Prénoms Date de naissance Lieu de
Plus en détailDECLARATION D ACCIDENT
CONTRAT D ASSURANCE AIG N 4.091.165 FEDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DECLARATION D ACCIDENT En cas d accident, cette déclaration accompagnée des documents détaillés ci-après est à envoyer à : AIG EUROPE
Plus en détailRèglement de Fonctionnement
FONDATION ROGUET Etablissement Public de Santé 58 rue Georges BOISSEAU 92110 CLICHY Règlement de Fonctionnement Accueil de Jour Secrétariat médical Accueil de Jour Téléphone : 01-41-40-46-42 Fax : 01-41-40-47-47
Plus en détailNom de l agent : Fonctions : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE
DE FRANCE A Nom de l agent : Fonctions : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE 1- Objet de la demande : O Allocation de solidarité O Allocation à durée déterminée O Allocation adulte ou enfant handicapé
Plus en détailVoyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel!
Voyagez en toute liberté et confiez votre plan de protection sociale à un vrai professionnel! De grandes ONG ainsi qu un grand nombre de Volontaires ont choisi JP LABALETTE pour l assurance des expatriés.
Plus en détailDossier d inscription Accueil de Loisirs les Cigales
Dossier d inscription Accueil de Loisirs les Cigales mercredis et petites vacances scolaires 2015 2016 FICHE FAMILLE (mère) (père) ADRESSE DE LA FAMILLE n bât, voie... code postal et ville CONTACTS MERE
Plus en détailDOSSIER D INFORMATIONS
49, rue du Portail Magnanen, 84000 AVIGNON Tel : 04.90.86.23.84, Fax : 04.90.86.09.24 E-mail : contact@saga-cordeliers.fr www.saga-cordeliers.fr DOSSIER D INFORMATIONS INSCRIPTION / RESERVATION Chère Madame,
Plus en détail1. ETAT CIVIL. Madame
DOSSIER D INSCRIPTION AUX TESTS D ENTREE EN FORMATION Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité GOLF ANNEE 2015-2016 1. ETAT CIVIL Monsieur Madame Mademoiselle
Plus en détailBulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique
2014 Bulletin d Adhésion c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 La complémentaire santé éthique www.fidelis-vita.com Osez une complémentaire santé respectueuse de la Vie. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0 www.fidelis-vita.com
Plus en détailCouverture Maladie Universelle
Nous sommes là pour vous aider Couverture Maladie Universelle Protection complémentaire Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU : une présentation de la CMU, une
Plus en détail2, rue Edmond Rostand à Montereau Pour avoir des renseignements complémentaires, n hésiter pas téléphoner au :
FOYER-LOGEMENTS «Résiidence Belllle Feuiilllle» 2,, rrue Edmond Rosttand 77130 MONTEREAU -- FAULT--YONNE Une vie plus facile dans une résidence située à proximité des commerces. Si vous désirez rompre
Plus en détailGarantie Harmonie Santé Partenaires. Régime général. www.harmonie-mutuelle.fr
Garantie Harmonie Santé Partenaires Régime général www.harmonie-mutuelle.fr Votre santé mérite toute notre attention Les avantages de Harmonie Santé Partenaires Le partenariat conclu entre notre mutuelle
Plus en détailCircuit de Tournois La Baule été 2011
Circuit de Tournois La Baule été 2011 Du 2 Juillet au 16 Juillet 2011 école de Tennis - stages centre d entraînement - circuit de tournois cours adultes - leçons particulières CLUB FUN TENNIS - Club Affilié
Plus en détailINFORMATION LOGEMENT POUR LES CDD (contrat de travail à durée déterminée)
INFORMATION LOGEMENT POUR LES CDD (contrat de travail à durée déterminée) Types de logement : Résidence Disney ( les Pléiades) Pour les CDD été : le service logement pourra être amené à loger certains
Plus en détaildocument non contractuel - Juin 2014 - réalisation : mgefi vos démarches Sécu Mutuelle
m u t u e l l e g é n é r a l e d e l é c o n o m i e, d e s f i n a n c e s e t d e l i n d u s t r i e document non contractuel - Juin 2014 - réalisation : mgefi vos démarches Sécu & Mutuelle 2014 Livret
Plus en détailDEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE
1/6 ACTION SOCIALE 5 rue JeanMarie Chavant 69369 LYON CEDEX 07 Tél. 04.78.61.57.84 Fax 04.78.61.72.28 DEMANDE D'INTERVENTION SOCIALE Quel est l'objet de votre demande? (à détailler en page5)...... Etesvous
Plus en détailUNE MONTAGNE D AVANTAGES...
CAISSE MUTUELLE DE PREVOYANCE DU PERSONNEL DES COLLECTIVITES TERRITORIALES La mutuelle Santé et Prévoyance des agents territoriaux de Haute-Savoie 2012 Vos prestations 2012 UNE MONTAGNE D AVANTAGES...
Plus en détailUn crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. dossier de demande
Mars 2013 b e r ry - L o i r e t - s A rt h e - t o u r A i n e l o c a t i o n Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. une marque déposée
Plus en détailSPVIE SANTé TNS. Professions libérales, Gérants de société, Indépendants Travailleurs Non Salariés au RSI. Brochure
SPVIE SANTé TNS Professions libérales, Gérants de société, Indépendants Travailleurs Non Salariés au RSI Brochure L offre MUTUELLE SANTé des PROFESSIONNELS 1 Vos avantages SPVIE SANTé TNS. Aucune sélection
Plus en détailSalarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires
Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...
Plus en détailAction sociale de la Mutuelle Audiens. de la presse, du spectacle et de la communication. Notice d information. À vos côtés tout au long de la vie
Action sociale de la Mutuelle Audiens de la presse, du spectacle et de la communication Notice d information À vos côtés tout au long de la vie Les aides complémentaires aux dépenses de santé Nature de
Plus en détaillivret d accueil Frais de santé
www.verspieren.com livret d accueil Frais de santé Santé Prévoyance Ce document n a pas de valeur contractuelle. Télétransmission, tiers-payant, décompte frais de santé un langage parfois compliqué pour
Plus en détailConsultation pour une mutuelle santé pour les habitants de Lagord
1 Centre Communal d Action Sociale Consultation pour une mutuelle santé pour les habitants de Lagord DOCUMENT UNIQUE VALANT : ACTE D ENGAGEMENT CAHIER DES CHARGES TECHNIQUES REGLEMENT DE CONSULTATION Date
Plus en détailVOTRE COMPLEMENTAIRE SANTE
Version octobre 2012 VOTRE COMPLEMENTAIRE SANTE ASSISTANTES MATERNELLES & SALARIES DE PARTICULIERS EMPLOYEURS Une équipe de conseillers est à votre service du lundi au vendredi de 9h00 à 12h30 et de 13h30
Plus en détailLa prise en charge. de votre affection de longue durée
La prise en charge de votre affection de longue durée Comment fonctionne la prise en charge à 100 %? Quels sont les avantages pour vous? À quoi vous engagez-vous? Comment êtes-vous remboursé? Votre médecin
Plus en détailAction sociale. Demande d aide pour Bien vieillir chez soi
Nous sommes là pour vous aider Action sociale Demande d aide pour Bien vieillir chez soi Action sociale Vivre chez soi Cette notice a été réalisée pour vous aider à compléter votre demande. Pour nous contacter
Plus en détailDOSSIER INSCRIPTION SENIOR NOM : PRENOM : Page 1 sur 7
DOSSIER INSCRIPTION SENIOR NOM : PRENOM : Page 1 sur 7 IDENTITE Nom : Prénom : Coller une photo d identité ici Sexe : M F Date de naissance / / Age : ans Votre conjoint (si / / Age : ans couple) Lieu de
Plus en détailAssurance invalidité de courte durée. Guide du salarié
Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements
Plus en détailDEMANDE INDIVIDUELLE D ALLOCATION DE SOLIDARITÉ AUX PERSONNES ÂGÉES
www.saspa.fr SERVICE DE L ALLOCATION DE SOLIDARITÉ AUX PERSONNES ÂGÉES DEMANDE INDIVIDUELLE D ALLOCATION DE SOLIDARITÉ AUX PERSONNES ÂGÉES Articles L.815-1 et L.815-7 du code de la Sécurité sociale Cette
Plus en détailF I N D E M E S U R E : C O M P T E D E G E S T I O N D É F I N I T I F
F I N D E M E S U R E : C O M P T E D E G E S T I O N D É F I N I T I F La mesure de protection de la personne protégée a pris fin. En application de l'article 514 du Code civil, vous devez remettre un
Plus en détailVersailles, le. Le Recteur de l'académie de Versailles Chancelier des Universités. Affaire suivie par : Christiane LESIRE
Versailles, le Le Recteur de l'académie de Versailles Chancelier des Universités COORDINATION ACADEMIQUE PAYE CAP/CL/08-39 Affaire suivie par : Christiane LESIRE 01 30 83 40 32 01 30 83 51 80 mél : paye@ac-versailles.fr
Plus en détailLa prise en charge de votre affection de longue durée
La prise en charge de votre affection de longue durée Édition 2012 LA PRISE EN CHARGE DE VOTRE AFFECTION DE LONGUE DURÉE Sommaire Votre protocole de soins en pratique p 4 Comment êtes-vous remboursé? p
Plus en détailLa Garantie Santé. Enfin une complémentaire santé qui répond à vos attentes. Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité,
Enfin une complémentaire santé qui répond à vos attentes La Garantie Santé Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au registre national des mutuelles sous le
Plus en détailRetraité d un régime français d assurance vieillesse
Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis
Plus en détailForfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4) 100 150
! té... optique à la portée de tous les budgets Une mutuelle à votre porte otisation nette identique pour tous les âges niveaux de protection sans avance de frais est nous I Mutuelle Santé ACS Parce que
Plus en détailMieux comprendre la protection sociale
Mieux comprendre la protection sociale www.cnrs.fr Direction des ressources humaines Service du développement social Septembre 2010 1 - En préambule Premier volet : ma protection sociale en quelques lignes
Plus en détailGuide Pratique. N hésitez pas à nous contacter au 03 86 73 50 20 pour plus de renseignements
Guide Pratique N hésitez pas à nous contacter au 03 86 73 50 20 pour plus de renseignements Comment contacter vos enfants? Une ligne directe vous permet d appeler librement vos enfants au moment des repas.
Plus en détailRequête en réclamation d aliments (articles 205 et suivants du Code Civil)
présentée à Requête en réclamation d aliments (articles 205 et suivants du Code Civil) Monsieur ou Madame le Juge aux Affaires Familiales TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE 21 Place Saint Pierre 55 000 BAR-LE-DUC
Plus en détailDOSSIER DE PRESSE OUVERTURE DU NOUVEL HOPITAL DE CANNES. Service Communication Tel. 04 93 69 75 70 Fax 04 93 69 70 09 Email : a.helbert@ch-cannes.
Service Communication Tel. 04 93 69 75 70 Fax 04 93 69 70 09 Email : a.helbert@ch-cannes.fr DOSSIER DE PRESSE OUVERTURE DU NOUVEL HOPITAL DE CANNES Crédit Photo : Nicolas MASSON Cannes, le 6 avril 2011
Plus en détailDemande pour mineurs : Allocation pour impotent
Demande pour mineurs : Allocation pour impotent 1. Renseignements personnels 1.1 Indications personnelles Nom indiquer aussi le nom de célibataire Prénoms tous les prénoms, prière d écrire en majuscules
Plus en détail