LA GROSSESSE : DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE

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1 LA GROSSESSE : DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE Diagnostic de la grossesse. Le diagnostic clinique peut être fait par une sage femme ou par un médecin ; il repose sur : l'aménorrhée (signe le plus constant chez une femme normalement réglée). Les signes sympathiques de la grossesse = inconstants, variables, non spécifiques (nausée, vomissement, hypersomnie, troubles du sommeil, tension mammaire, pollakiurie, envie ou dégoût, instabilité de l'humeur,...). La courbe ménothermique : plateau thermique prolongé, supérieur à 16 jours (permet aussi une datation précise de l'ovulation). L'examen clinique : au speculum = le col de l'utérus est violacé, la glaire cervicale est coagulée. Au toucher vaginal = l'utérus est gros, mou, globuleux. Le col est long, postérieur et fermé. À l'inspection = les organes génitaux externes sont oedematiés et hyperpigmentés. Les seins sont plus volumineux, tendus, sensibles, les aréoles sont bombantes avec apparition de tubercules de Montgomery. Le diagnostic para clinique repose sur : Examen biologique = prise de sang afin de vérifier le dosage plasmatique de bêta HCG (test positif au 10 ème jour de grossesse). Echographie pelvienne endo vaginale. Localisation de la grossesse. Elle doit être précoce et certaine afin d'éliminer une Grossesse Extra Utérine

2 (= GEU). La GEU doit être suspectée devant : des métrorragies, des douleurs pelviennes, un utérus trop petit pour le terme de la grossesse, une masse latéro utérine. Affirmer l'évolutivité de la grossesse. On doit craindre une interruption de la grossesse devant des métrorragies, des contractions utérines, un utérus trop petit pour le terme de la grossesse. L'échographie s'impose : à 5 Semaines d'aménorrhées (SA) = apparition du sac ovulaire ; à 6 SA = apparition de l'embryon dans le sac ovulaire ; à 7 SA = activité cardiaque ; à 8 SA = mouvements actifs foetaux. Le terme de la grossesse. Les différents moyens de détermination du terme = # La date des dernières règles ; nécessite des cycles réguliers : pour un cycle de 28 jours le début de la grossesse est fixé au 14ème jour du cycle / pour des cycles réguliers longs ou courts, retenir que la phase post ovulatoire est constante de 14 jours ; soit, pour un cycle de n jours, le début de la grossesse se situe à n 14 jours après les dernières règles. # La courbe thermique : moyen très précis de datation. Le jour de l'ovulation = dernier point bas de la courbe, juste avant le décalage thermique. # L'échographie précoce : effectuée entre 8 et 12 semaines, datation à +/ 3 jours (la mesure utilisée est la longueur crânio caudale). Déclaration de la grossesse. Elle est obligatoire. La grossesse doit être déclaré par la sage femme ou le médecin. Il faut remplir des imprimés pour signaler la grossesse à la CAF et à la CPAM, avant la 14 ème semaine.

3 Surveillance clinique. 7 examens sont obligatoires au cours de la grossesse : la déclaration de la grossesse ; les examens des 4, 5, 6, 7, 8 et 9 ème mois de grossesse. L'ensemble du suivi clinique est réalisé par la sage femme ou le médecin ; il permet d'évaluer des risques liés à des antécédents personnels, médico chirurgicaux, familiaux,... Chaque examen clinique comporte : une anamnèse (= interrogatoire), à la recherche des facteurs de risques. un examen général ( TA doit être inférieur à 14/9 ; poids ; recherche d'oedèmes ; une bandelette urinaire = glycosurie et albuminurie ; un examen des membres inférieurs = recherche de varices ; état psychique et physique ). un examen obstétrical (palper de l'utérus ; mesure de la hauteur utérine = recherche de la taille du foetus ; palper de la présentation ; bruits du coeur ; estimation de la quantité de liquide amniotique). un toucher vaginal (état du col = recherche de dilatation ; appréciation de la présentation ; à l'examen du 9 ème mois on apprécie le bassin de la femme). Surveillance para clinique. Examens obligatoires = # au moment de la déclaration de la grossesse : groupe sanguin (2 détermination) ; recherche d'agglutinines irrégulières (= RAI) ; sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose (sauf si sérologie antérieure positive) ; sérologie syphilitique (TPHA et VDRL). # en cours de suivi : toxoplasmose tous les mois (en cas d'absence d'immunité) ; RAI si patiente Rhésus négatif (examen du 6 ème mois) ; NF et antigène Hbg pour toutes les patients (examen du 6 ème mois) ; RAI si patiente Rhésus négatif (examen du 8 ème mois). Examens non obligatoires mais conseillés = sérologie VIH (avec accord de la patiente), sérologie de l'hépatite C, frottis cervicovaginal (si le précédent date de plus de un an), recherche des marqueurs sériques de la trisomie 21 avant la 17 ème semaine (avec accord de la patiente), examen urinaire (ECBU si antécédent d'infection urinaire ou si signes fonctionnels

4 urinaires), prélèvement vaginal, RCF. Le suivi échographique = 3 examens sont préconisés à 12, 22 et 32 SA. L'échographie entre 8 et 12 SA permet : de dater la grossesse, d'observer la vitalité foetale, une étude morphologique précoce, le dépistage d'anomalies chromosomiques (par la mesure de l'épaisseur de la nuque foetale). L'échographie entre 20 et 22 SA permet : d'apprécier la croissance foetale, d'estimer la quantité de liquide amniotique. Modifications physiologiques lors de la grossesse. L'organisme s'adapte à la grossesse = # L'utérus : passe de situation pelvienne à abdominale, de 6 à 33 cm, de 70g à 1,5 kgs, de 3 cm2 à 3 ou 4 litres ; ses propriétés musculaires diffèrent. # Sous l'influence des hormones : les seins deviennent plus volumineux, l'aréole et le mamelon se pigmentent, le réseau veineux devient apparant sur les seins, les canaux galactophores et les acini contenus dans les seins se développent, les glandes sébacées péri aréolaires se développent (odeur de la mère), fabrication du colostrum (lait) à partir du 4 ème mois de la grossesse, dès le 6 ème mois les seins sont près à fabriquer le lait maternel. # L'augmentation du poids : doit être régulière (+/ 1 kg par mois), elle doit être de 5 à 12 kgs en fin de grossesse selon le poids maternel de départ, elle est liée au poids du foetus + le placenta + le liquide amniotique + de l'eau extra cellulaire (oedèmes) + l'accumulation de graisses. # Modifications hématologiques très importantes : le volume plasmatique total passe de 2600 à 3800 ml à 34 SA (soit une augmentation de 40 %), la masse d'hématies passe de 1400 à 1600 ml (baisse de la numération et de l'hématocrite, d'où nécessité d'une supplémentation systématique en fer, car anémie), baisse des plaquettes en fin de grossesse (important pour la péridurale). # Modifications métaboliques : augmentation du métabolisme de base, augmentation des rythmes cardiaque et respiratoire, augmentation des besoins énergétiques (2500 calories par jour), augmentation du glucose. # Modifications cardio vasculaire : augmentation du débit cardiaque de 40 %, légère baisse de la TA au 2 ème trimestre de la grossesse, compression des gros vaisseaux et en particulier de la veine cave inférieure en décubitus dorsal par la

5 masse utérine (baisse du retour veineux au coeur droit = hypotension artérielle maternelle = malaise = hypoxie et bradycardie foetale) donc favoriser le décubitus latéral gauche, apparition d'oedèmes / de varices / d'hémorroïdes (car augmentation de la pression utérine). # Modifications respiratoires : hyperventilation de la femme enceinte, gêne respiratoire au cours du 2 ème trimestre (due à la pression du fond utérin sur le diaphragme). # Modifications urinaires : augmentation du débit sanguin rénal de 25 %, dilatation des cavités rénales et des uretères (due à l'action relaxante de la progestérone), stase urinaire avec augmentation du risque d'infection (renforcé par la compression du bas uretère par l'utérus gravide), pollakiurie (due a une diminution de la capacité vésicale). # Modifications gastro intestinales : nausées et vomissements en début de grossesse, constipation fréquente (du a l'effet relaxant de la progestérone), apparition d'un reflux gastro oesophagien et d'un pyrosis (du à un relâchement du sphincter inférieur de l'oesophage). # Modifications cutanées : apparition d'une pigmentation brunâtre sur le visage (= masque de grossesse) / sur les aréoles / sur l'abdomen (formant une ligne brune) / sur la face interne des cuisses, apparition possible de vergetures sur la paroi abdominale / les cuisses / les seins (= due à une fragilisation des fibres de collagène et une perte d'élasticité de la peau). # Autres modifications : les cheveux sont plus secs, les articulations pelviennes sont plus lâches (cela peut entraîner des douleurs pubiennes et lombaires), hyperlordose lombaire (qui entraîne des douleurs), modification du ph local (possibilité d'apparition de caries ; risque d'infection donc ne pas négliger les soins dentaires), apparition de crampes / de fourmillements des extrémités (donc faire une cure de magnésium), syndrome du canal carpien (à partir du 6 ème mois de grossesse). Psychologie de la femme enceinte. Très complexe, intimement dépendant de l'histoire personnelle de chaque femme et de chaque couple. La psychologie de la femme enceinte dépend fortement de son désir d'enfant (aboutissement d'une vie de couple,...)

6 1 er trimestre : période ambivalente entre le bonheur de la grossesse et le refus ; angoisses diffuses ; repli du couple sur lui même ; malaise renforcé par l'état physique. 2 ème trimestre : moment de plénitude ; prise de conscience de la présence de l'enfant (affection de l'entourage, des mouvements actifs du foetus sont perçus,...). 3 ème trimestre : période plus difficile ; peur de l'accouchement ; peur de ne pas être une bonne mère ; peur de l'enfant qui va arriver ; problèmes physiques.