20/10/2014 Appareil respiratoire ABECASSIS Anna L3 CR :AUDOUARD Justine Pr Laurent Greillier 6 pages. Hémoptysie. Plan. I.

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1 20/10/2014 Appareil respiratoire ABECASSIS Anna L3 CR :AUDOUARD Justine Pr Laurent Greillier 6 pages Hémoptysie Plan I. Physiopathologie II. Diagnostic A. Diagnostic positif B. Diagnostic de gravité C. Explorations paracliniques D. Diagnostic étiologique III. Traitement en urgence IV. Conclusion Le prof a construis son cours pour que nous puissions répondre aux questions typiques des ECN concernant les notions traitées ce jour (hémoptysie, douleur thoracique et nodule pulmonaire). Question des ECN : «Devant une hémoptysie argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents» I. Physiopathologie 3 types de circulation vasculaire dans le thorax : gros vaisseaux médiastinaux irrigation pulmonaire : la circulation pulmonaire (a+v) fonctionnelle, qui assure l'hématose, et la circulation bronchique, nourricière du parenchyme et des bronches. Les a et v pulmonaires sont un système à basse pression relié au cœur droit tandis que la circulation bronchique est un système à haute pression qui dépend du cœur gauche. La grande majorité des hémoptysies vient de la circulation bronchique à haute pression, en réaction à une lésion du parenchyme, l organisme crée de nouveaux vaisseaux (hypervascularisation). La vascularisation anarchique est à l'origine de l'hémoptysie dans la majorité des cas. II. Diagnostic A) Diagnostic positif Émission de sang par la bouche issu des VA (voies aériennes) sous glottiques, rouge vif et aéré. Elle survient au décours d' un effort de toux. C'est un épisode angoissant, souvent raconté par le patient (car la praticien y assiste rarement), sous le coup de l'émotion. Il faut donc bien le différencier des autres causes de saignement par la bouche. 1/6

2 Diagnostic différentiel : Saignements ORL (épistaxis...) ou stomatologiques, +/- inhalés et recrachés Hématémèse : saignement d'origine digestive venant soit de l œsophage soit de l'estomac, sang foncé voire noirâtre, associé à des débris alimentaires car survient au décours d'un effort de vomissement. Lors de l'interrogatoire il faut bien demander la couleur du sang émis par la bouche ainsi que le type d'effort. B) Diagnostic de gravité 1) Abondance du saignement faible <50 ml/24h crachat(s) hémoptoïque(s) lorsqu'il y a des stries de sang ou peu de sang. moyenne >50 ml/24h ½ à 1 verre grande >200 ml/h plus d'un verre Un critère important : la répétition : même si le premier est de faible abondance, l'hémoptysie peut récidiver. Si le patient crache plusieurs fois c'est un critère de gravité. 2) Retentissement respiratoire (tolérance) C'est l'asphyxie, la détresse respiratoire (inondation alvéolaire) qui est à l'origine des décès en cas d'hémoptysie, pas le choc hémorragique. 3) Retentissement hémodynamique (tolérance) C'est l'anémie aiguë. C) Explorations paracliniques 1) Radio thorax (de face à l'inspiration) Elle confirme le diagnostic, on recherche un granité post hémoptoïque (opacité dense systématisée qui provient du comblement des alvéoles par le sang) ici granité post hémoptoïque en base gauche. Dans 2/3 des cas, elle peut orienter vers la cause des hémoptysies : en majorité les tumeurs ou l'inflammation. (ce n'est plus le meilleur examen de nos jours, le meilleur examen est le scanner) 2/6

3 2) Scanner ou Tomodensimétrie thoracique Il confirme le diagnostic, avec une meilleure sensibilité que la radio, on voit ici une image dense assez homogène systématisée dans le lobe inférieur gauche. L'orientation étiologique est meilleure qu'avec la radiographie. On peut également établir une cartographie vasculaire assez précise afin d'identifier les zones de malformations vasculaires à l'origine du saignement. 3) Fibroscopie bronchique La fibroscopie confirme le diagnostic : visualisation du sang, du saignement actif. Elle permet de localiser l'origine du saignement : savoir si c'est le côté droit ou gauche qui saigne. Enfin, elle intervient dans l'orientation étiologique : notamment apercevoir une tumeur qui saigne au sein des bronches 4) Autres examens pas à retenir - Gaz su sang (retentissement respiratoire de l'hémoptysie : hypoxémie) - Hémogramme mais l'anémie est rare dans l'hémoptysie - Groupage (mais l'anémie est rare dans l'hémoptysie donc il n'y a pas vraiment d'indication de transfusion) - Bilan de coagulation D) Diagnostic étiologique 1) Infection respiratoires basses 35 % - Bronchite aiguë (essentiellement virales) - Pneumonies ou pneumopathies infectieuses (infection du parenchyme pulmonaire) Dans ces situations les hémoptysies entraînent des saignements de faible abondance. Autres signes à remarquer : fièvre, toux +/- crachat 2) Cancer broncho-pulmonaire 23% Tout symptôme respiratoire notamment chez un fumeur doit faire évoquer un cancer du poumon. On réalise une radio et une endoscopie. 3) Tuberculose pulmonaire active 8 % Germe= bacille de Koch, acido-alcoolo résistant A la radio : opacités aux sommets des poumons Au diagnostic bactériologique dans les expectorations : présence du germe Maladie en réémergeance surtout dans les populations immigrées et pauvres où la promiscuité est importante entre les individus. 4) ATCD de tuberculose La tuberculose laisse en effet des séquelles au niveau des poumons, une hémoptysie peut être due à : Rechute de tuberculose Cancer bronchique sur cicatrice pulmonaire Broncholithiase : ganglion médiastinal calcifié qui érode la vascularisation bronchique Syndrome de Brock : DDB (dilatation de bronche) dues à un remaniement du parenchyme dans le lobe moyen ; le plus souvent dans le lobe moyen on trouve un ganglion hilaire qui obstrue la bronche lobaire moyenne. Greffe aspergillaire :La tuberculose peut laisser une cavité, le champignon se greffe et se développe au fond de cette cavité, l'image radiographique est en grelot. 3/6

4 5) DDB (dilatation de bronche) Le diagnostic est scanographique, le calibre de la bronche devient 3 fois supérieur à celui du vaisseau adjacent. La DDB peut être : Congénitale (mucoviscidose) Acquise (tuberculose) Les DDB fragilisent le réseau vasculaire donc les hémoptysies interviennent le plus souvent dans un contexte de surinfection. 6) Causes cardiovasculaires - Embolie pulmonaire : migration d'un caillot périphérique depuis les membres inférieurs (phlébites) vers le poumon qui entraîne dyspnée, douleur thoracique +/- hémoptysie - Insuffisance cardiaque gauche : dyspnée + orthopnée (difficultés respiratoires en position couchée) +/- expectoration hémoptoïque rose saumonée 7) Autres causes (pas à retenir) Hémorragies intra- alvéolaires dues aux médicaments Malformations vasculaires (angiomes, séquestrations pulmonaires, rupture d'anévrysmes) Causes évidentes Dans 20% des cas l'analyse étiologique ne retrouve pas de cause à l'hémoptysie après avoir fait tous les bilans. III. Traitement en urgence Devant une hémoptysie, on traite la cause. Cependant, si on doit intervenir en urgence, on intervient sur le plan symptomatique. * Hospitalisation en unité de soins intensif * Traitement du retentissement respiratoire : oxygénothérapie, ou masque à oxygène, voire intubation pour avoir une SaO2 >90% * Traitement du retentissement hémodynamique : perfusion voie veineuse et éventuellement remplissage * Traitement symptomatique du saignement : on administre un vasoconstricteur avec la Terlipressine (Glypressine ) mais ce traitement peut être contre indiqué en cas d'hta non contrôlée et de maladie coronarienne non contrôlée ; si cela ne suffit pas on réalise une artériographie bronchique (on entre par l'artère fémorale, et on opacifie les artères bronchiques puis on embolise en injectant des microparticules qui bouchent les artères de l'intérieur) * Chirurgie d'hémostase exceptionnellement, en dernière intention : lobectomie ou pneumonectomie avec un risque non négligeable de mortalité * Surveillance 4/6

5 IV. Conclusion Hémoptysie : symptôme à ne pas négliger Examens indispensables : Radio thorax TDM, Endoscopie 5 diagnostics étiologiques : Infection Cancer Tuberculose DDB Cardiovasculaire En urgence, traitement symptomatique Le prof nous a donné le lien du site du collège des enseignants de pneumologie (où il y a pas mal de cours bien fait) donc le voici pour les curieux : 5/6

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