Scoliose, croissance et puberté

Transcription

1 Masson, Paris 9R4 Cah. Kinésithér., 984, fasc. 05, n, Scoliose, croissance et puberté G. DUVAL-BEAUPÈRE* L'analyse de la «maladie scoliotique» révèle la nécessité de distinguer trois ordres de phénomènes, dont les effets intriqués confèrent à chaque scoliose ses caractéristiques propres. En premier lieu, intervient le phénomène générateur de déviation vertébrale. En second lieu, celui qui conditionne la structuration, rend la déviation irréductible et en fait une scoliose. En troisième lieu interviennent le ou les phénomènes qui contribuent à l'augmentation de la déviation et de sa part irréductible. C'est l'évolutivité scoliotique. Le premier phénomène est dit étiologique et fait l'objet, pour les scolioses dites idiopathiques, d'une revue d'actualité dans ce numéro. Le second phénomène, objet d'éternelles interrogations, semble bien être celui qui départage les sujets de même stade de maturation et qui, mis dans des conditions pathologiques ou expérimentales analogues, vont ou ne vont pas développer de scoliose. En effet, les modèles pathologiques et expérimentaux, générateurs de déviation vertébrale, n'engendrent pas à 00 % une scoliose structurée. Ce phénomène «X» qui est peut-être plurifactoriel, paraît être d'origine génétique et pourrait être commun à l'ensemble des scoliotiques quelle que soit l'étiologie. Le troisième phénomène est l'évolutivité: Les scolioses structurées s'aggravent à des vitesses très différentes d'un sujet à l'autre. Chez un même sujet, en évolution spontanée, elle s'aggrave à des vitesses variables au cours de la vie même de l'intéressé: modérée ou inaperçue dans l'enfance, la vitesse d'aggravation augmente en puberté, puis diminue à nouveau à maturité pour s'accentuer encore en post-ménopause. De même, pour que les processus expérimentaux ou pathologiques acquis, générateurs de scolioses, donnent lieu à une scoliose dont l'évolutivité se révèle rapidement, il faut que le sujet concerné soit en période de croissance. * U 25 INSERM et Section neuro-orthopédie, Chaire de rééducation motrice, Pr Held, hôpital Raymond-Poincaré, F Garches.

2 28/ G. DUVAL-BEAUPÈRE Chez le sujet mature, structuration et évolutivité sont infiniment plus lentes et, de ce fait, ne se révèlent pas dans les délais expérimentaux. Au cours d'une même période de maturation, le jeu judicieux des forces correctrices peut diminuer ou annuler l'évolutivité et démontre ainsi le rôle capital tenu dans ce domaine par les facteurs mécaniques. Facteurs mécaniques et facteurs de croissance semblent donc bien se partager la responsabilité de l'évolutivité des scolioses, l'étiologie n'intervenant dans ce domaine que par l'intermédiaire des conditions mécaniques qu'elle crée. La suite de notre propos se limitera aux facteurs de croissance dont nous avons ainsi restitué la place. DÉMONSTRATION DU RÔLE DES FACTEURS DE CROISSANCE DANS L'ÉVOLUTIVITÉ SCOLIOTIQUE LES LOIS D'ÉVOLUTIVITÉ La linéarité évolutive Mises en évidence sur les scolioses poliomyélitiques, ces règles se sont ensuite vérifiées applicables à l'ensemble des scolioses, les scolioses idiopathiques en particulier, scolioses infantiles (évolutives ou spontanément régressives) mises à part (où la vérification n'a pas encore pu être faite sur échelle suffisante). Ces lois s'extériorisent lorsqu'on porte sur un graphique les angulations scoliotiques radiologiques (de préférence couché), mesurées au cours de la croissance d'un enfant scoliotique, soumis à une attitude thérapeutique constante (fig. ). L'évolution paraît alors s'effectuer en trois périodes distinctes et être, au cours de chacune d'elles, linéaire, les points portés se trouvant à faible distance d'une droite résultante,' et ceci d'une distance inférieure ou égale à l'intervalle de confiance de la mesure pratiquée. Ainsi, trois segments de droite se succèdent, l'un part de l'origine, correspond à l'enfance, de pente Pl, il se termine par une angulation brutale ou point P qui correspond au démarrage du second segment dit pubertaire et de pente P2, 4, 6 voire 8 fois plus grande que la précédente, jusqu'à une nouvelle angulation, point R, où commence le troisième segment pratiquement horizontal, qui traduit l'évolutivité de la maturité. La multitude des possibilités évolutives Rassemblées sur un même graphique (fig. 2), les différentes possibilités de diagrammes évolutifs susceptibles d'être rencontrés forment un véritable éventail. Ils traduisent ainsi la diversité des évolutivités scoliotiques et des pronostics qui leur sont liés. Comme une scoliose n'est remarquée que lorsqu'elle a atteint un certain seuil angulaire, elle le sera d'autant plus tôt

3 Scoliose, croissance et puberté / 29 Inflexion scoliotique en degré Test de Risser positif RI Inflexion scollotique en degré ~.~---.J-j o 5 0 w ans 0 Qboi';';"'::::;:::, ', l,,, 2 3 \ ~ \ InS Fig.. - Evolution de scoliose. Fig Eventail des possibilités évolutives. Angulation en degré scoliotique POINT - saiffie mamelon P du {r\ : ~ ; P2 - ers poifs pubiens!,72 - testicules va 5 à 70 ml t pl 5 ~ns Fig Dispersion du point P.

4 30/ G. DUVAL-BEAUPÈRE qu'elle est évolutive, et son pronostic final n'en sera que plus sévère. On.retrouve là, présenté sous un autre angle, le pronostic des scolioses lié à l'âge dit «l'apparition», telle que la décrit Cotrel, pour les formes infantiles, juvéniles et de l'adolescence. Sur la figure 2, le point P a été représenté pour plus de clarté à un âge constant. En pratique, il ne respecte pas cette régularité, nous allons voir pourquoi (fig. 3). Les corrélations du point P et du point R Le point P correspond en fait aux tous premiers signes de maturation pubertaire, les stades S2, PH2, TI de.la cotation internationale pour seins, pilosité pubienne et testicules. Le point R, lui, signe l'accès à la maturité que confirme le test de Risser positif. Le point P se situe de ce fait à un âge variable d'un sujet à l'autre, respectant ainsi la dispersion physiologique des âges de début de puberté, en moyenne à 0 ans /2 chez la fille et 2 ans /2 chez le garçon et pour des âges osseux voisins. La dispersion du point Rest un peu moins grande et la durée PR devient ainsi d'autant plus longue que le point P est précoce. La dispersion physiologique de ces différentes étapes de la puberté est figurée sur la figure 4. C'est dans cette période que se fait la «poussée de croissance pubertaire» qui prend l'allure d'un pic sur les courbes d'accroissement annuel. Ce pic se situe environ an /2 après le début de puberté et précède la première menstruation de moins d'une année. La croissance s'est à son décours beaucoup ralentie. Restent à prendre, après la première menstruation qui est survenue en moyenne à 3 ans d'âge réel et 3 ans osseux, 7 cm sur la taille dont 6 sur le segment supérieur (en moyenne). Le noyau de Risser apparaît dans l'année qui suit, mais sa soudure pas avant 2 ans. Pendant toute cette période, l'évolutitivé scoliotique se poursuit telle qu'elle s'était amorcée au point P, en rien influencée par le ralentissement de croissance. Ce phénomène déjà constaté dans les 4 premières années de la vie, est particulièrement visible_ sur les diagrammes de juxtaposition d'évolutitivé scoliotique et d'accroissement annuel de taille (fig. 5). Il démontre l'absence de relation de cause à effet entre croissance et scoliose. La scoliose n'est donc pas le résultat d'une croissance pathologique qui produirait une déformation, mais bien un phénomène autonome dont l'aggravation est contemporaine de la puberté et se poursuit tant que le sujet n'est pas mature. Il est très vraisemblable que cette relation, croissance et évolutivité scoliotique, se fait par l'intermédiaire d'un starter commun, probablement hormonal. Il apparaît alors évident que ces règles d'évolutivité, non liées à l'étiologie mais aux facteurs de croissance, puissent s'appliquer à toutes les scolioses quelle que soit leur étiologie.

5 Scoliose, croissance et puberté / 3 R+++ Risser+-.-+ R+ Risser+ Pic de croissance staturale V2 Début de croissance du pénis T2 Volume des testicules 5 à 0 ml 0 P2 Apparition de la pilosité pubienne.il..il. 2 3.il ans P2 52 Début du développement mammaire.. Pic de croissance staturafe R Première menstruation R+ Risser+ R+++ Risser+++ Fig Ages moyens et dispersion des différents repères de maturation (d'après les données de Tanner, Anderson et Prader). Inflexion scoliotique en degré o... 0 Accroissement annuel en cm Test de Risser positif R 20 ~ \ '0, \, \ 0. il.. Début de,. puberté! 0- / /, O-o-C>-_....' o... 5 o \ '0 ans Fig Evolution de scoliose et croissance.

6 --=---~ _. 32 G. DUVAL -BEAUPÈRE APPLICATION PRATIQUE Possibilité de pronostic La notion de linéarité évolutive autorise un pronostic précis au sein d'une des deux périodes de maturation: avant la puberté et pendant celle-ci. Trois mesures radiologiques successives doivent en principe fournir les trois points qui, mis sur graphique, permettent de rechercher la droite résultante dont la pente traduit l'évolutivité scoliotique et qui, en l'absence de traitement doit se poursuivre jusqu'au début de la période de maturation suivante. C'est le test d'évolutivité. Chaque mesure radiologique est déterminée avec une marge d'imprécision liée aux techniques de prise de cliché et à celle des mesures. Cette imprécision rendra plus difficile l'appréciation des évolutivités faibles et fera souhaiter pour suivre le test évolutif, pour recueillir deux ou trois points supplémentaires, ceci sans préjudice pour l'intéressé. A l'opposé, les évolutivités importantes se révéleront rapidement (fig. 6, 7). Moyen de surveillance de l'efficacité thérapeutique La linéarité évolutive existe pour une attitude thérapeutique constante. Sila thérapeutique instituée est insuffisante et n'annule pas l'évolutivité comme cela est souhaité, une nouvelle pente évolutive se dessine sur le diagramme où l'on continue de porter les valeurs mesurées. La pente plus ou moins importante permet de faire un nouveau pronostic d'évolution sous traitement et peut inciter à ajuster à temps les modalités thérapeutiques. Frein à la tentation de relâcher la rigueur thérapeutique quand la croissance se ralentit Pour les évolutivités importantes, il serait dangereux de relâcher la rigueur thérapeutique avant soudure des crêtes iliaques, sous prétexte que l'enfant «ne grandit plus». Nous avons vu que l'évolutivité latente, tenue en regard jusque-là par une thérapeutique efficace, risque de se révéler à nouveau en l'absence de celle-ci. Il serait bien dommage de gaspiller un bon résultat o.rthopédique après plusieurs années d'efforts, par la méconnaissance de ce nsq ue. Possibilité de «pari d'évolutivité)) sur un premier cliché lors du premier examen Lors d'un premier examen d'une déformation scoliotique non chirurgicale, l'évocation du diagramme virtuel de la déformation doit aider à déterminer l'utilité et la fréquence des examens suivants, de même que l'opportunité d'une décision thérapeutique immédiate ou différée. La scoliose du patient suit vraisemblablement l'un des nombreux modes évolutifs rassemblés sur la figure 2..., il importe de savoir lequel. L'examen des différents signes de maturation:

7 Scoliose, croissance et puberté / 33 Inflexion scoliotique couché debout a P2. en degré ~ t S2 * Risser+++ Rf 0 Cf o.. " Il 4 5 Fig Détection au point P. Test évolutif: évolutivité faible, détection lente.

8 --- 34/ G. DUVAL-BEAUPÈRE stade des signes sexuels externes, âge osseux, courbe de croissance détaillée, permet de se situer avant le point P ou après et peut même permettre d'évaluer approximativement le temps qui sépare du point P. Si l'on se situe avant le point P, on peut admettre que l'angulation scoliotique couché, est le résultat d'une évolutivité continue depuis la naissance; compte tenu de l'intervalle de confiance de la mesure de cette angulation, on peut proposer deux évolutivités extrêmes entre lesquelles se situe probablement l'évolutivité de la courbure. On peut ainsi évaluer l'angulation qui risque d'être atteinte au seuil de la puberté et juger si elle justifie la mise en route d'un traitement avant ce stade. Si les signes sexuels traduisent l'entrée toute récente dans la période pubertaire, toutes les possibilités d'évolutivité peuvent être attendues, aucun pari n'est alors possible. Il faut répéter les examens de trois en trois mois pour ne pas risquer de se faire dépasser par une évolutivité maligne. Celle-ci se révèle rapidement et avec une relative précision (fig. 6, 7). Si le point P est manifestement plus ancien, un pari est à nouveau possible. Le stade actuel va être considéré comme le résultat d'une évolution continue depuis le point P. Il importe alors d'imaginer âge et valeur angulaire au moment du point P. L'interrogatoire, les stades de maturation sexuelle permettent d'évaluer l'âge à 6 mois près. Quant à l'angulation, si la scoliose vient d'être remarquée, on peut postuler qu'elle avait atteint au point P, 5 à 0 couché, 0 à 5 debout pour une dorsale; 5 couché, 0 debout pour une lombaire; 5 couché, 20 debout pour une double majeure. Deux évolutivités extrêmes peuvent être proposées avec leur pronostic final, ils aideront à la décision. CONCLUSION La période de croissance est une étape décisive pour le pronostic d'une scoliose, puisque dans cette période relativement courte de la vie, la déformation risque de s'accroître de façon très importante. Vitesse d'aggravation et temps écoulés sont alors capitaux et doivent être appréciés avec une très grande précision, afin d'ajuster avec la même précision durée et intensité thérapeutique. C'est à ce titre que deviennent extrêmement précieuses la connaissance du déroulement des divers stades pubertaires et les lois d'évolutivité linéaire. RÉSUMÉ Après avoir restitué la relation «scoliose-croissance» par rapport aux causes des déviations vertébrales et à celles de la structuration des déviations, l'auteur rappelle les lois d'évolutivité des scolioses et leurs corrélations avec les étapes de la maturation et de la maturité. Il évoque un certain nombre d'applications pratiques de ces lois dans la formulation pronostic, la décision et la surveillance thérapeutique. Mots-clés: Scoliose. Aggravation. Croissance. Puberté. Lois d'évolutivité.