réunion GIEDA inter-rachis Bruxelles décembre 2008

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1 è me 21 réunion GIEDA inter-rachis Bruxelles décembre 2008 FAILED BACK SURGERY SYNDROME INTRODUCTION ET REVUE DE LA LITTERATURE JC LOKIETEK Chef du service d Orthopédie CHR Haute Senne Soignies

2 I. DEFINITION : C est l état du patient souffrant de lombalgie ou lombo-radiculalgie dont les symptômes n ont pas été résolus par la chirurgie ou qui du moins, présente un ou des nouveaux symptômes depuis l opération initiale

3 BUT DE LA CHIRURGIE DU RACHIS LOMBAIRE 1) La décompression 2) La stabilisation rigide ou «souple» 3) L arthroplastie 4) La correction d une déformation 5) Et/ou la combinaison de ces différents traitements

4 CLASSIFICATION : Soit : en fonction du temps de la survenue des symptômes en fonction du type de chirurgie en fonction du type et de la localisation des douleurs

5 Temps de survenue des symptômes 1. Post-op immédiat Mauvais niveau Extraction incomplète d un fragment discal expulsé Décompression incomplète Vis pédiculaire Stabilisation incomplète Blessure radiculaire Cage Étirement des racines (notamment placement de matériel inter-somatique)

6 Temps de survenue des symptômes 2. Amélioration de courte durée et survenue de la symptomatologie après 1 à 6 mois Récidive herniaire Mauvaise prise de greffe Instabilité iatrogène précoce

7 Temps de survenue des symptômes 3. Amélioration > 6 mois et puis survenue de symptomatologie la Maladie progressive : évolution des processus dégénératifs Op. il y a 10 ans Laminectomie L5S1

8 Temps de survenue des symptômes Amélioration > 6 mois et puis survenue de la symptomatologie Récurrence au même niveau ou segments adjacents 15/04/ /10/2008 En L5/S1 Minime hernie intra-foraminale droite mesurant 4 mm. Minime protrusion paramédiane droite mesurant 8 mm. Le sac dural est de dimensions satisfaisantes.

9 Temps de survenue des symptômes 3. Amélioration > 6 mois et puis survenue de symptomatologie Retard de consolidation ou pseudarthrose Fibrose? la

10 Temps de survenue des symptômes 3. Amélioration > 6 mois et puis survenue de symptomatologie Instabilité iatrogène Après 2 discectomies et facettectomie L4/5 gauche la

11 FACETS AS ROTATORY BRAKE * = DESTABILIZATION FOLLOWING FACET RESECTION * VERTICAL INSTABILITY DH = LOSS OF DISC MATERIAL ROTATION AROUND X AXIS D après D. KAECH TRANSLATION ALONG Z-AXIS = ANTERO-/ RETROLISTHESIS

12 Type de chirurgie 1) 2) 3) 4) Discectomie simple Décompression pour sténose Fusion vertébrale et correction des déformations Arthroplastie

13 Type de chirurgie 1. Discectomie simple : Chirurgie à ciel ouvert / Micro-discectomie / Discectomie endoscopique Complications immédiates a) Mauvaise sélection des patients Diagnostic incorrect Mauvais niveau Discectomie incomplète

14 Type de chirurgie Discectomie incomplète AVANT ENDOSCOPIE L3L4 APRES ENDOSCOPIE

15 Type de chirurgie 1. Discectomie simple : Complications tardives b) Récidive herniaire Instabilité iatrogène Pathologie disque sus ou sous-jacent

16 Type de chirurgie 2. Décompression pour sténose : Complications immédiates a) Choix d un mauvais niveau Décompression insuffisante notamment foraminale ou récessus latéral

17 Type de chirurgie 2. Décompression pour sténose : b) Complications tardives Nouvelle hernie discale Scoliose progressive Subluxation rotatoire Spondylolyse avec ou non lysthésis si libération excessive

18 Type de chirurgie 11/01/2002 Disparition douleurs Sténose récurrente au même niveau ou à un autre Réopérée 2006 Radiculite L5 Tjs radiculite L5

19 Type de chirurgie Indication neurostimulation? Fibrose?

20 Type de chirurgie 3. Stabilisation vertébrale et/ou correction des déformations : a) Récidive des lombalgies Précoce : MAUVAISE INDICATION (sélection, diagnostic incorrect, mauvais niveau) Tardif : - lombalgies dues au matériel (fracture stress pédicule) - pseudarthrose - fracture compression somatique au-dessus du segment instrumenté

21 Type de chirurgie Stabilisation vertébrale - dégénérescence segment adjacent

22 Type de chirurgie 3. Stabilisation vertébrale et/ou déformations : b) Récidive des radiculopathies correction des Précoces : placement inadéquat des vis pédiculaires

23 Type de chirurgie Cages : ALIF : extrusion postérieure PLIF : neuropraxie queue de cheval TLIF : difficultés de positionnement de la cage banane -

24 Type de chirurgie 3. Stabilisation vertébrale et/ou correction des déformations : b) Récidive des radiculopathies Tardives : - spondylo dégénératif - sténose focale iatrogène (p.ex greffon dans le foramen) - pseudarthrose

25 Type de chirurgie 3. Stabilisation vertébrale b) Récidive des radiculopathies - dégénérescence segment adjacent 19/10/07 26/11/08 XLIF (miniinvasif) Radiculopathies Disparition Radiculopathies

26 Type de chirurgie 3. Fusion vertébrale et correction des déformations : c) Complications dues au matériel Création d un dos plat «Flat back» Fracture de tige Ostéotomie

27 Type de chirurgie Matériel comme source de douleur (Test Hardware Injection)

28 Type de chirurgie 4. Arthroplastie : Complications précoces : - plaies vasculaires - plaies viscérales

29 Type de chirurgie Complications tardives : - enfoncement prothétique - migration - usure prothétique - dégénérescence facettaire - dégénérescence segments adjacents

30 Type et localisation des douleurs Prédominance des membres inférieurs Prédominance des douleurs lombaires Prédominance systématisées des douleurs douleurs des non

31 Type et localisation des douleurs 1. Prédominance des membres inférieurs douleurs des Toute douleur irradiant sous le genou compression radiculaire a) Immédiates Si même douleur qu en préop : - oubli d un fragment discal exclu - décompression incomplète - mauvais niveau Si douleurs différentes ou + importantes mais immédiates = malposition des implants

32 Type et localisation des douleurs 1. Prédominance des membres inférieurs douleurs des Tardives b) Récidive herniaire Sténose latérale Douleurs neuropathiques (5 à 20 % des chirurgies rachidiennes pour S. Blond et D. Kaech) Exclure douleurs facettaires

33 Type et localisation des douleurs Autres causes (vasculaires, tumorales, etc.)

34 Type et localisation des douleurs 2. Prédominance des douleurs lombaires Muscles (faiblesse ou attrition) après chirurgie postérieure Facettes articulaires Instabilité du segment opéré apparaissant après 6 mois Exclure problèmes rhumatologiques : SAA, arthrite rhumatismale

35 Type et localisation des douleurs 2. Prédominance systématisées des douleurs Algodystrophie (controversé) Douleurs psychogènes non

36 Type et localisation des douleurs 2. Prédominance systématisées des douleurs Syndrome de jonction (Maigne) non

37 II. ETIOLOGIE F.B.S.S. : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Mauvaise sélection des patients «Wrong procedure» ou geste insuffisant ou inadéquat Geste chirurgical non adapté Instabilité iatrogène Déformation résiduelle ou Fibrose Muscles Sepsis larvé Descellement du matériel et fracture Pseudarthrose Discopathie inflammatoire Maladie progressive Malformations vasculaires ou de l axe neural

38 ETIOLOGIE F.B.S.S. : a. Mauvaise sélection des patients CAUSE PRINCIPALE DU SYNDROME : Adéquation patient employeur société Analyse des facteurs psychosociaux Examen clinique correct Diagnostic lésionnel précis (imagerie et blocs sélectifs) Evaluation pré-op (analyse de la musculature)

39 Exemple : discopathies étagées canal étroit L3L4 Améliorée par une simple rhizolyse

40 ETIOLOGIE F.B.S.S. : b. «Wrong procedure» = geste insuffisant ou inadéquant c. Mauvais niveau! Méconnaissance d une sténose Méconnaissance d une instabilité Geste chirurgical «non adapté» «Battered Root Syndrome» : - Blessure radiculaire par instrumentation - Brûlure par bistouri électique - Etirement radiculaire (PLIF)

41 ETIOLOGIE F.B.S.S. : d. Instabilité iatrogène e. f. Résection facettaire trop importante si unilatérale instabilité rotatoire Dégénérescence musculaire paravertébrale après abord rachidien Déformation résiduelle ou induite (Flat Back) «Fibrose» ou cicatrice Rôle controversé

42 ETIOLOGIE F.B.S.S. : g. Muscles Intérêt de la chirurgie postérieure «mini-invasive»

43 ETIOLOGIE F.B.S.S. : h. Sepsis larvé i. Descellement du matériel et fracture j. Pseudarthrose (diagnostic difficile) k. Discopathie inflammatoire (SAA, PCE, ) l. Maladie progressive Récidive herniaire centrale Sténose latérale

44 ETIOLOGIE F.B.S.S. : m. Malformations vasculaires 17/02/2004 Chirurgie lombaire 02/11/2004 Atrophie du cône terminal

45 DIAGNOSTIC F.B.S.S. : 1. Causes chirurgicales : ± 44 % Causes non chirurgicales : ± 55 %

46 DIAGNOSTIC F.B.S.S. : 2. Spine Journal 2003 a) CLE patient de 80 ans Sténoses foraminales au même niveau ou adjacent : 20 à 29 % Bonne amélioration mais radiculite L5 (sténose foraminale) Infiltration

47 a) Sténoses foraminales au même niveau ou adjacent : 20 à 29 % Cure hernie discale L5S1 il y a 10 ans

48 DIAGNOSTIC F.B.S.S. : Spine Journal 2003 b) Disques douloureux : 20 à 22 % 29 ans Cure hernie discale L5S1 (microdiscectomie) 8/12/2005 Pas améliorée Pas d amélioration Nouvelle chirurgie? Disque douloureux

49 Finalement XLIF (mini-invasif) Disparition immédiate des douleurs!

50 DIAGNOSTIC F.B.S.S. : c) d) Pseudarthrose : 14 % (diagnostic difficile) Douleurs neuropathiques : 10 % Op Lomboradiculalgies avec allodynie Mise au point Lyrica très efficace Infiltration pas d effet + scinti négative

51 DIAGNOSTIC F.B.S.S. : e) f) g) Récidive herniaire : 7 à 12 % Syndrome facettaire : 3 % Douleurs sacro-iliaques : 2 %! e) f) 3. Facteur psychosocial : non chiffrable Muscles, fibrose, matériel (?) Le diagnostic serait possible dans ± 90 % des cas

52 CONCLUSION : 1. FBSS «maladie» incurable RECHERCHER CAUSE

53 CONCLUSION : 2.! Perte de confiance des patients vis-à-vis des thérapeutes (NY Times Juillet 2008)

54 CONCLUSION : 3. FBSS pas nécessairement invalidité (voir J.F.K.)

55 CONCLUSION : 4.! Cascade des interventions! «Beaucoup de FBSS «initiés» par chirurgie miniinvasive Multiples interventions!!!

56 CONCLUSION : 4.! Cascade des interventions! «Beaucoup de FBSS «initiés» par chirurgie miniinvasive Mai 2007 Endoscopie L4L5 Juillet 2007 Stabilisation Novembre 2008 Et après?

57 Merci de votre attention