Tout comme les médecins, les chirurgiens-dentistes

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1 Pandémie grippale conduite à tenir pour le chirurgien-dentiste Florian LAURENT, Catherine BERTRAND, François BRICAIRE Depuis le 1 er mai où les deux premiers cas avérés de grippe A ont été annoncés en France, le spectre d une pandémie grippale refait surface plusieurs années après les réflexions menées sur la grippe aviaire. Tout comme les médecins, les chirurgiens-dentistes sont en première ligne face à la propagation d un tel virus. En effet, le cabinet dentaire est un lieu favorable à la transmission de germes en raison des contacts rapprochés entre les personnes. Les échanges peuvent avoir lieu entre les patients dans la salle d attente ou entre le patient et l équipe dentaire durant l accueil et les soins. En période de risque, le rôle du chirurgiendentiste est de limiter au maximum la possibilité de diffusion d un virus grippal pandémique. L objectif de cet article est de présenter la conduite à tenir du chirurgien-dentiste lorsqu un patient grippé se présente au cabinet dentaire ou appelle pour avoir un rendez-vous L INFORMATION DENTAIRE n juin 2009

2 pandémie grippale Définitions Une épizootie est une maladie frappant simultanément un grand nombre d animaux de même espèce ou d espèces différentes. Une pandémie est une épidémie se caractérisant par sa diffusion géographiquement très étendue (plusieurs continents, voire monde entier). La grippe est une infection respiratoire aiguë, contagieuse, d origine virale. La pandémie grippale est caractérisée par l apparition d un nouveau virus grippal contre lequel l immunité de la population est faible ou nulle. Un tel virus peut résulter soit d échanges entre souches animales et humaines en évolution permanente, soit de mutations progressives d un virus animal qui s adapte à l homme. Le système d alerte grippale en France La France a conçu un plan de prévention et de lutte contre la pandémie grippale se basant sur le plan de l Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.). Celui-ci définit plusieurs phases en fonction de la situation pandémique (tableau I) : Tableau I - Phases d alerte du plan français de lutte contre la pandémie grippale. Période à transmission animale prédominante Phase 1 Pas de nouveau virus grippal animal circulant chez l homme Phase 2 2A Epizootie à l étranger 2B Epizootie en France Phase 3 3A Cas humains isolés à l étranger 3B Cas humains isolés en France Période pré-pandémique Phase 4 4A Début de transmission interhumaine efficace à l étranger 4B Début de transmission interhumaine efficace en France Période pandémique Phase 5 5A Extension géographique de la transmission interhumaine du virus à l étranger 5B Extension géographique de la transmission interhumaine du virus en France Phase 6 Pandémie Fin de pandémie L INFORMATION DENTAIRE n juin 2009 En fonction du niveau d alerte, des actions spécifiques et protocolisées sont entreprises au niveau national. L OMS a déclenché le passage en phase 6 le 11 juin Au 15 juin, en France nous restons en phase 5A du plan de pandémie grippale. Le SAMU est au cœur de ce dispositif. En lien avec l Institut de Veille Sanitaire (In.V.S.), il évalue la gravité de chaque cas, son origine possible, et si nécessaire organise sa prise en charge vers un service hospitalier spécialisé référent. Cette organisation s est déjà avérée efficace au moment de la lutte contre le S.R.A.S., privilégiant un circuit court sans risque de contamination des structures de santé intermédiaires (cabinet du médecin traitant, service d urgence ). Identifier les patients à risque En phase 4 et 5 Toute personne présentant une symptomatologie grippale aiguë brutale c est-à-dire : - des signes généraux : fièvre > 38 ou courbature ou un état de fatigue physique ET - des signes respiratoires : toux ou difficulté respiratoire Devient un cas possible si dans les 7 jours avant le début de ces signes : - elle a séjourné dans une zone où une circulation du nouveau virus de la grippe a été mise en évidence (ces zones sont mises à jour quotidiennement) OU - elle a eu un contact étroit avec un cas possible, probable ou confirmé pendant sa période de contagiosité (qui commence 24 heures avant le début des signes) Contact étroit On entend par «contact étroit» entre deux individus le fait qu ils partagent le même lieu de vie (famille, même chambre d hôpital ou d internat ) ou qu il y ait eu un contact direct, en face à face, à moins de 1 mètre au moment d une toux, d un éternuement ou lors d une discussion. Exemples : flirt, amis intimes, voisins de classe ou de bureau, voisin dans un avion ou un train. 2477

3 En phase 6, toutes les personnes avec un syndrome grippal seront considérées comme a priori porteuses du virus pandémique et seront prises en charge de manière spécifique selon un tri : patients graves hospitalisés dans une zone prédéterminée, patients non graves soignés au domicile. Conduite à tenir pour le chirurgien-dentiste D une manière générale, un patient venant au cabinet dentaire ne doit pas risquer d être contaminé par le virus d un autre patient, qu il s agisse du virus de la grippe saisonnière, d un virus pandémique ou d un autre virus. Ainsi, le chirurgien-dentiste doit prendre des mesures d hygiène dans son cabinet pour éviter la transmission d un virus contagieux et ce, au quotidien. Pendant les phases 4 et 5, il participe également à la détection des cas suspects de grippe pandémique. Durant cette période de risque, sauf en cas d urgence, il est préférable de reporter les rendez-vous des patients grippés. Si un patient se présente au cabinet dentaire avec un syndrome grippal, il n est pas possible de distinguer le virus de la grippe saisonnière de celui de la grippe pandémique : seul un test virologique permet de les différencier. Il faut donc interroger le patient afin d évaluer le risque qu il soit porteur d un virus pandémique. L idéal est que cet interrogatoire se fasse par téléphone et non directement au cabinet. Si le patient grippé se présente au cabinet, il sera accueilli dès l entrée par une information affichée. Mesures préventives en phase 4 et 5 1. À l entrée du cabinet - Mettre une affiche demandant aux patients qui toussent de mettre un masque et de se signaler au chirurgien-dentiste (ci-contre). - Un patient arrivant au cabinet avec un syndrome grippal doit mettre un masque chirurgical, frictionner ses mains avec une solution hydro alcoolique qui lui sera versée par le praticien ou l assistante (fig. 2) et doit être interrogé sur le risque de grippe pandémique avant d aller en salle d attente (Schéma 1). Si un risque est identifié, le praticien appelle le SAMU. INFORMATION DES PATIENTS Si vous toussez : Mettez un masque Signalez-vous au chirurgien-dentiste En période 4 et 5, face à un patient grippé, même si aucun risque n est identifié, seule l urgence sera traitée. S il n y a pas d urgence, il est préférable de reporter le rendez-vous. 2. En salle d attente - Mettre une poubelle fermée avec ouverture à pédale. - Nettoyer les surfaces, poignées de porte avec les désinfectants habituels. - Aérer largement et régulièrement la salle d attente. Un patient suspect de grippe A ne va pas en salle d attente. Il faut s efforcer de le faire patienter à l écart des autres patients (dans une autre pièce, dans l entrée ). 3. Dans la salle de soins Si le chirurgien-dentiste soigne un patient avec un syndrome grippal SANS risque pandémique : - le chirurgien-dentiste et l assistante réalisent les soins avec un masque chirurgical, des gants et des lunettes de protection ; - les déchets de soins et les masques sont éliminés par la filière des Déchets d Activités de Soins à Risques Infectieux (D.A.S.R.I.) ; - le matériel dentaire est nettoyé avec les produits désinfectants habituels ; - les lunettes de protection et toutes les surfaces sont nettoyées avec un produit de désinfection habituel ; - la salle de soins est aérée largement. La probabilité qu un patient porteur d une grippe pandémique se présente au cabinet, en urgence, avec des soins immédiats à réaliser, est faible à l heure actuelle. Si le cas se présentait la conduite à tenir serait donnée par le SAMU. 4. Par téléphone - Les patients grippés appelant pour un rendez-vous doivent être interrogés : si le patient est potentiellement porteur d un virus pandémique, il doit se mettre en relation avec le SAMU. Si le patient n est pas à risque, il est préférable (en phase 4 et 5) d attendre la fin du syndrome grippal si les soins à réaliser ne sont pas urgents. Les patients sont informés et rappellent dès qu ils ne sont plus grippés. Dans le cas où un patient serait soigné alors qu il était contagieux mais asymptomatique, la D.D.A.S.S. contacterait tous les «sujets contacts» et le chirurgien-dentiste serait prévenu de la conduite à tenir (prophylaxie éventuelle) L INFORMATION DENTAIRE n juin 2009

4 pandémie grippale Schéma I - Conduite à tenir au cabinet dentaire en phase 4 et 5 du plan de pandémie grippale Patient présentant un syndrome grippal Isoler le patient pour l interroger. Demander au patient de porter un masque chirurgical et de se frictionner les mains avec une solution hydro alcoolique Dans les 7 derniers jours : - Revenez-vous d une zone à risque de transmission de grippe pandémique? - ou Avez-vous eu un contact étroit avec un cas possible, probable ou confirmé de grippe pandémique? NON oui 1 Les soins à réaliser sont-il urgents? oui Le patient garde le masque chirurgical en salle d attente jusqu à la réalisation des soins Le chirurgien-dentiste et l assistante mettent un masque chirurgical et des lunettes de protection NON La grippe saisonnière En France, la grippe saisonnière touche chaque année en moyenne 2,5 millions de personnes. Elle peut entraîner des complications sévères chez les sujets à risque (personnes âgées ou sujets fragilisés par une pathologie chronique sousjacente). Elle touche également beaucoup de sujets jeunes en activité professionnelle. La vaccination antigrippale annuelle est recommandée pour les personnes âgées de 65 ans et plus ainsi que pour les professionnels de santé.. L INFORMATION DENTAIRE n juin 2009 De préférence reporter les soins Eliminer les déchets de soins et les masques par la filière D.A.S.R.I. Désinfecter toutes les surfaces et les lunettes de protection Désinfecter le matériel médical Aérer la salle de soins largement Le patient est à risque de grippe pandémique Le praticien et l assistante mettent un masque FFP2 Le patient ne va pas en salle d attente Appel au 15 Le matériel Les masques chirurgicaux Ils doivent être portés en dehors des soins par les patients qui toussent. Ils sont destinés à éviter la projection de sécrétions ou de salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles. L objectif n est pas seulement d éviter la transmission d une grippe pandémique, c est aussi de limiter la transmission d autres virus tels que celui de la grippe saisonnière. - Un masque souillé ou mouillé n est plus efficace et doit être remplacé Les masques FFP 2 Ils sont portés par le chirurgien-dentiste et l assistante en contact rapproché avec un patient suspect de grippe pandémique. Ce sont des masques filtrants, destinés à protéger le porteur contre les risques d inhalation d agents infectieux transmissibles par voie aérienne (fig. 1). Leur durée de protection varie de trois à huit heures (voir recommandations du fabricant). - Un masque souillé ou mouillé n est plus efficace et doit être remplacé - La distribution des masques FFP 2 est coordonnée par les préfets de zone. En cas de besoin, les praticiens peuvent prendre contact avec la Direction Départementale de l Action Sanitaire et Sociale (D.D.A.S.S.) ou le conseil de l ordre de leur département. Les solutions hydro alcooliques Ce sont des solutions antiseptiques cutanées qui s utilisent sans eau. Elles sont actives sur un 2479

5 2 Thérapeutique antivirale La thérapeutique antivirale est administrée pour diminuer les complications chez les patients, elle peut être curative ou prophylactique. La prescription d un traitement prophylactique est décidée en fonction de la situation pandémique et peut être faite par téléphone par le médecin du SAMU, en lien avec les autorités sanitaires. Ce type de traitement peut entraîner des résistances, il a des effets secondaires et des contre-indications. Il ne peut notamment pas être prescrit chez les enfants de moins d un an. C est pourquoi en période de risque important, il est conseillé d isoler et de garder les jeunes enfants au domicile. Le Tamiflu est une des thérapeutiques antivirales. large spectre de bactéries et de virus et agissent par contact direct lorsqu on les utilise en friction sur les mains. Elles sont destinées à limiter la propagation des agents infectieux par le contact manuel. Il n y a pas de séchage à effectuer (fig. 2). Les produits désinfectants Le matériel dentaire et les surfaces doivent être nettoyés avec les produits désinfectants habituels. La filière des Déchets d Activités de Soins à Risques Infectieux (D.A.S.R.I.) Une convention doit être établie entre le chirurgien-dentiste et un prestataire de services qui lui fournit les emballages à utiliser pour le conditionnement (boîtes à aiguilles, fûts, sacs) et assure le transport des déchets de son cabinet à l installation de destruction. Les D.D.A.S.S. disposent, pour leur département, d une liste de ces prestataires de service. Conclusion Qu il s agisse de la grippe A, de la grippe aviaire ou d un autre nouveau virus grippal, il existe un risque non négligeable qu une pandémie grippale touche notre pays dans les prochaines années. En phase 4 et 5 du plan de pandémie grippale, les chirurgiens-dentistes doivent être à même de détecter les patients à risque et de prévenir la transmission d un virus grippal pandémique au sein de leur cabinet. Durant cette période de risque et hors cas d urgence, il est préférable de reporter les soins des patients grippés. L interrogatoire et l information des patients malades ainsi que des mesures simples d hygiène et de prévention doivent permettre de limiter très fortement la possibilité de contagion. Tous les cas suspects sont signalés au SAMU qui en assure l évaluation et la prise en charge en lien avec l Institut de Veille Sanitaire. À l heure actuelle, le nombre de cas avérés de grippe A en France reste limité et le risque qu un praticien soit confronté à un patient porteur d un virus pandémique est faible mais non nul. Les mesures préventives décrites dans cet article doivent permettre de faire face à une éventuelle recrudescence des cas de grippe A ou d un autre nouveau virus grippal mais également de limiter la transmission du virus grippal saisonnier. documents de reference Déchets d Activités de Soins à Risques Infectieux. Comment les éliminer? Ministère de la Santé et des Solidarités. Juillet 2005 Grippe saisonnière. Dossier grippe. Institut de Veille Sanitaire. Décembre 2008 Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical Haute Autorité de Santé. Juin 2007 Liste positive des produits désinfectants dentaires. Association Dentaire Française. Commission des Dispositifs Médicaux Plan national de prévention et de lutte Pandémie grippale. N 150/ SGDN/PSE/PPS du 20 février e édition. Pour en savoir plus Auteurs Florian Laurent 1, Catherine Bertrand 2, François Bricaire 3 1 Département de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale - Paris Descartes 2 SAMU - CESU 94 - Groupe Hospitalier Henri Mondor - Albert Chenevier 3 Service des Maladies Infectieuses et Tropicales - Groupe Hospitalier Pitié- Salpêtrière - Université Pierre et Marie Curie - Paris 2480 L INFORMATION DENTAIRE n juin 2009