INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES LES «NOUVELLES» RECOMMANDATIONS DE NOV ET BONUS HP+OSLER!

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1 1 INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES LES «NOUVELLES» RECOMMANDATIONS DE NOV ET BONUS HP+OSLER! AMMPPU

2 Mes liens d intérêts 2 Spécialiste en médecine générale en activité Membre des commissions de bonnes pratiques et de parcours de soins et maladies chroniques de la HAS Vice président d Antibiolor Je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)

3 Mes sources documentaires 3 Le rapport d expertise de l AFSSAPS (ANSM) sur la consommation des antibiotiques (juin 2021) dix ans d évolution Antibioville La recommandation sur les infections respiratoires hautes de nov.2011 Le plan national d alerte sur les antibiotiques (18 nov. 2011) Antibioclic.com : à découvrir et tester Le BEH de ce jour! Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé

4 L actualité, à chaud : le BEH de ce jour! 4

5 Et son éditorial signé Ch.Rabaud 5 «!... Les antibiotiques ne sont pas des médicaments comme les autres Chaque gramme d antibiotique utilisé en médecine humaine ou en médecine vétérinaire a un impact sur l évolution de l écologie bactérienne, sur l émergence de résistances! Malgré cette particularité, la prescription des antibiotiques reste aujourd hui encore banalisée chez l homme comme chez l animal une mesure qui serait emblématique : faire inscrire les antibiotiques au patrimoine mondial de l humanité, par l Unesco»

6 Pourquoi de nouvelles recos? 6 Parce que l écologie bactérienne.. Et la sur prescription des ab en Fce Et l industrie pharmaceutique D où les diapos suivantes!

7 La découverte des antibiotiques 7 Un immense espoir 1935 : les sulfamides et l erysipèle, 1941 : la péni Un immense gâchis en 77 ans (à comparer avec l histoire des vaccins) 1950 : les premières résistances L exemple d E.Coli sur 30 ans De la sensibilité à l amox dans les années 80 À la multi résistance (BLSE) Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé

8 Un menace de santé publique majeure 8 Un nombre croissant de situations d impasse thérapeutique contre des infections bactériennes, du fait du développement des résistances aux antibiotiques. Les antibiotiques : de la promesse d un monde où les infections bactériennes seraient maîtrisées au risque d impasse thérapeutique Plan national d alerte sur les antibiotiques Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé

9 9 Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé Diapo empruntée à Ch Rabaud

10 La résistance aux antibiotiques 10 existait bien avant leur utilisation chez l homme : Résistance naturelle! cf. bactéries environnementales produisant des ATB est un fait inéluctable lié à leur grande adaptabilité : Résistance acquise! s est amplifiée avec l utilisation des antibiotiques chez l homme et les animaux Diapo empruntée à Ch Rabaud Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé

11 Les bactéries peuvent elles gagner la bataille de la résistance? variable microbes humains facteur Nb sur terre 5 X X Masse(tonne) 5 X X Tps génération 30 mn 30 ans 5 X 10 5 Durée sur terre 3.5 X X Comparées à l espèce humaine Les bactéries sont plus anciennes plus nombreuses mieux adaptées Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé Diapo empruntée à Ch Rabaud D après S.J. Gould in: La vie est belle

12 Un menace de santé publique majeure 12 un nombre croissant de situations d impasse thérapeutique contre des infections bactériennes, du fait du développement des résistances aux antibiotiques. Les antibiotiques : de la promesse d un monde où les infections bactériennes seraient maîtrisées au risque d impasse thérapeutique Plan national d alerte sur les antibiotiques IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

13 Et les problèmes sont déjà là 13 Selon un rapport conjoint de l ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) et de l EMA (European Medicines Agency) patients seraient morts en 2007 d infections liées à des bactéries multi-résistantes et qui n ont pu être traitées faute d antibiotique efficace. Dix ans d évolution des consommations d antibiotiques en France (Afssaps juin 2011) IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

14 L antibiothérapie en France et ailleurs 14 Le rapport d expertise de l AFSSASPS sur la consommation des antibiotiques (juin 2012) dix ans d évolution (les «nlles» reco IRH) nov. 11 : 1 an déjà.. Le plan national d alerte sur les antibiotiques (18 nov. 2011) IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

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17 La ville..et l hôpital 17 La ville 130 millions d unités (boîtes) vendues, chiffre d affaires (en prix fabricant) de 637 millions (80%) Dose définie journalière par 1000 habitants de 28,2 soit > 90% du total le secteur hospitalier 20 millions d unités vendues, CA(en prix fabricant) de 157 millions d euros Dose définie journalière par 1000 habitants de 2,2. J.Birgé 13 nov. 2012

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25 Et la variabilité des pratiques des généralistes 25 distribution des médecins traitants en fonction du nombre de prescriptions d antibiotiques par an pour 100 patients «médecin traitant» âgés de 16 à 65 ans et sans ALD Source : CPAM P4P avril 2012

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27 27 Les règles de bon usage des antibios : les indications (antibiolor) J.Birgé 13 nov. 2012

28 28 Les règles de bon usage des antibios : les choix et modalités J.Birgé 13 nov. 2012

29 29 Situations ou les antibios ne sont pas recommandés IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

30 30 Epargner les céphalosporines+++(et les quinolones JB!) la prescription de céphalosporines est un facteur reconnu favorisant l émergence d entérobactéries productrices de BLSE. L épargne de ces molécules est donc primordiale du fait de leur impact sur l écosystème. Les céphalosporines doivent donc être désormais réservées aux situations où elles sont réellement indispensables. IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

31 31 Les recos de l «AFSSAPS» de novembre 2011 et Kafka Attendues depuis longtemps Le refus de l AFSSAPS de les endosser (conflits d intérêt) La (sage) décision de la SPILF de les publier..avec l accord de l AFSSAPS Un calendrier malheureux pour Antibioville+++

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33 Infections respiratoire hautes: communiqué des sociétés savantes: SPILF - SFP GPIP 19 décembre 2011 (extraits).. ont décidé de porter à la connaissance des professionnels de santé - les recommandations de bonnes pratiques relative à «L ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE EN PRATIQUE COURANTE DANS LES INFECTIONS RESPIRATOIRES HAUTES DE L ADULTE ET DE L ENFANT».. Ces recommandations ont été élaborées par un groupe d experts mandatés par l AFSSAPS - elles ont suivi le circuit habituel - et le travail a duré plus d un an. Mais, alors qu elles étaient finalisées, le directeur de l AFSSAPS à indiquer son refus de les voir publier avec le label AFSSAPS, au motif que certains experts avaient des liens d intérêt avec des firmes pharmaceutiques et ce, bien que ces recommandations n apparaissent jamais en faveur de l utilisation de molécules récentes non génériques Le directeur de l AFSSAPS a reconnu après que les membres du Groupe de Travail sur les Anti-infectieux (GTA) aient démissionné en bloc en réponse à sa décision- que ces recommandations «correspondent sans conteste à un besoin de santé publique de la prise en charge des infections hivernales» et a approuvé le fait que «ces recommandations soient rendues publiques au nom des sociétés savantes Ce refus de publication laisse augurer d un délai long avant que de nouvelles recommandations rédigées selon de nouvelles règles mais qui seront au final très probablement identiques ne voient le jour. Toutes ces raisons nous poussent à les rendre publiques sans délai. Pour que les lecteurs puissent prendre connaissance de cette recommandations en toute connaissance de cause, les potentiels conflits d intérêts déclarés par les experts qui ont participé à sa rédaction sont accessible sur le site de lafssaps Pr Christian RABAUD Pr Brigitte CHABROL Dr Robert COHEN Président de la SPILF Président de la SFP Président du GPIP 33

34 La reco 34 Un groupe de travail limité (11 dont 1 MG) Un groupe de lecture limité (25 dont 5 MG)

35 L évolution des résistances 35 Diminution des résistances Les pneumocoques et les bêtalactamines (et le Prevenar ) Haemophilus influenzae producteurs de bêtalactamases, Streptocoques du groupe A et les macrolides Le problème d E.Coli BLSE (producteurs de bêtalactamases à spectre étendu ) dont la résistance est attribuée à la surconsommation d antibiotiques prescrits pour traiter des infections respiratoires hautes et basses et notamment les céphalosporines (C3G++)

36 DONC : on passe des C3G à 36 l amox++ les céphalosporines ont beaucoup perdu de leur intérêt. pneumocoque de sensibilité intermédiaire à la pénicilline, l amoxicilline conserve une très bonne activité, ce qui n est pas le cas des céphalosporines orales, y compris le cefpodoxime et le céfuroxime.

37 Rhinopharyngites : rien de nouveau 37 L aspect purulent ou mucopurulent des sécrétions nasales n a pas valeur de surinfection bactérienne, Ni antibiothérapie (ni corticoïdes, ni AINS) Et quasiment pas de tt symptomatique (DRP+paracétamol) : pas de consultation??

38 La RP : complications 38 OMA de survenue précoce : 3 ème ou 4 ème jour 6 mois à 4 ans le plus souvent SINUSITE AIGUE Ethmoidite rare et grave (précoce) Maxillaire purulente plus torpide Tardive > 3 ans IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

39 Angines aigues : peu de changement 39 Pic d incidence : 5/15 ans La clinique Aucun signe ni symptôme n est spécifique de l angine à SGA qui peut être érythémateuse, érythématopultacée voire unilatérale érosive

40 Le TDR 40 IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

41 41 Un TDR négatif et une angine qui traine.(antibioville) IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

42 L antibiothérapie dans l angine 42 AMOXICILLINE pendant 6 jours, en 2 prises Enfant : 50 mg/kg et par jour Adulte : 2 g/j IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

43 43 Allergie sévère à la péni Macrolides (azithromycine, clarithromycine ou josamycine) taux actuel de résistance des SGA, en France, aux (% (10 baisse macrolides en Le Prélèvement bactério préalable (avec culture et antibiogramme) n est plus nécessaire (seul changement / reco 2005)

44 44 Angine : à retenir > 60 % des angines sont d origine virale..=> TDR++ Angine à SGA exceptionnelle < 3ans et rare > 45 ans Angine à SGA : Amox en première intention 6 jours macrolide en deuxième intention.. Pas d urgence à traiter IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

45 OMA 45

46 OMA (> 3 mois, immunocompétent) 46 Diagnostic : à différencier de O tite congestive Otite séromuqueuse Orientation étiologique (intérêt limité JB) Hæmophilus influenzæ : syndrome otite-conjonctivite (peu fébriles et peu douloureuses) pneumocoque : > 38.5 C et douleurs++ IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

47 Et quand on ne voit pas les tympans? 47 On essaie de voir!! (le porte coton JB) > 2 ans : pas d antibio < 2 ans : recours à l ORL (non pertinent : JB) L avenir : l oto-endoscope? (mais 1500!) IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

48 48 L antibiothérapie de l OMA : DU NOUVEAU+++ AMOX 80 à 90 mg/kg/j (2 ou 3 prises équidistantes) < 2 ans (6 mois aux Pays Bas) : 8 à 10 jours (grade A) > 2 ans : 5 jours (AP) Ni AINS ni corticoïdes..ni gouttes auriculaires

49 Quelques situations particulières 49 Syndrome otite conjonctivite : amox/ac.clavulanique Allergie VRAIE aux péni (rare) Cefpodoxime Et allergie aux céphalosporines (rarissime!) : érythromycine-sulfafurazole ou cotrimoxazole Ceftriaxone : exceptionnellement

50 50 OMA échec tt : 1. Si l amoxicilline a été le traitement initial, Traitement recommandé (AP) : échec en cours de traitement : amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime ; échec à la fin du traitement : amoxicilline-acide clavulanique. En cas de 2éme échec : avis ORL : paracentèse? traitement probabiliste en attente du résultat des examens bactériologiques amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/jour d amoxicilline) + amoxicilline (70 mg/kg/jour) ou monothérapie par ceftriaxone (50 mg/kg/jour) pour 3 jours (Accord professionnel).

51 OMA échec tt : 2. Si un traitement autre que l amoxicilline a été prescrit en premier 51 avis ORL : paracentèse avec examen bactériologique?

52 OMA et ibuprofène (argumentaire) 52 Les AINS ne sont pas recommandés en dehors de l ibuprofène. Une des rares études évaluant l efficacité de l ibuprofène versus le paracétamol concluait à une équivalence entre les deux traitements Les effets indésirables de l ibuprofène chez l enfant sont plus fréquents que ceux du paracétamol. IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

53 OMA de l adulte 53 Une curiosité (cf.enft> 2 ans) AMOX 2 à 3 g/j 5 jours (Accord professionnel).

54 54 Otite : à retenir OMA : définition otoscopique ++ Age : < 2 ans : amox 8 jours > 2 ans : 0 ou amox 5 jours Amoxicilline 80 à 90 mg/kg/j en 2 prises Pas d urgence à traiter Pas de tt local sauf otite externe IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

55 55 Sinusites aigues diagnostic (antibioville) sinusalgie sinusite

56 56 Sinusite maxillaire indications de l antibiothérapie lorsque le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente est posé++ en cas d échec d un traitement symptomatique initial ou en cas de complications (AP) en cas de sinusite maxillaire unilatérale associée à une infection dentaire homolatérale de l arc dentaire supérieur (AP).

57 57 Sinusite maxillaire : Quelle antibiothérapie? (NOUVEAU) Amoxicilline : 2 à 3 g/jour 2 à 3 prises quotidiennes (Grade A). 7 à 10 jours (Grade C).

58 Sinusites : situations particulières 58 association amoxicilline-acide clavulanique : échec de traitement d une sinusite aiguë maxillaire par amoxicilline, sinusite aiguë maxillaire d origine dentaire, sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale. C2 et C3G orale : allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente) : céfotiam (taketiam )ou cefpodoxime ou céfuroximeaxétil (zinnat ). 5 jours. pristinamycine ou télithromycine : contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines). Durée de traitement proposée est de 4 jours pour la pristinamycine et 5 jours pour la télithromycine. La télithromycine : risque élevé de survenue d effets indésirables graves.

59 59 Et les quinolones antipneumococciques? lévofloxacine (tavanic ) et moxifloxacine (izilox ) réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves les sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, Pansinusites ou en cas d échec d une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires. moxifloxacine : risque plus élevé de survenue d effets indésirables graves réservée au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu aucun autre antibiotique ne peut être utilisé (jamais??)

60 Sinusites : tts associés 60 Antalgiques en association avec des vasoconstricteurs locaux (durée maximale : 5 jours) Les corticoïdes par voie orale en cure courte (durée maximale : 7 jours) dans les sinusites aiguës hyperalgiques.

61 Sinusites de l enfant 61 Anatomie : sinusite maxillaire > 3 ans sinusite frontale > de 10 ans. sinusites sphénoïdales dès 3-5 ans. Antibiothérapie dans les formes graves : amox encore 80 à 90 mg/kg/j 2 à 3 prises équidistantes 8 à 10 jours

62 62 Sinusites : à retenir Un diagnostic clinique, à ne pas galvauder Promouvoir la rhinoscopie (antibioville) Sinusalgie n est pas synonyme de sinusite Sinusite maxillaire sans rhinite : dent? Amoxicilline en 1 ère intention Sinusite frontale = AB IRH J.Birgé JRI 10 nov. 2012

63 Helicobacter Pylori (nouvelle fiche) 63 Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé

64 64 Prévention de l endocardite (nouvelle fiche) Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé

65 Endocardite : les NON indications Bruyères 7 juinl 2012 J.Birgé

66 66 et, en cas de difficultés Antibioville (ou antibioclic.com) et, si vous n y trouvez pas la réponse.. N'hésitez pas et appelez antibiotel De 8h30 à 19h30

67 MERCI 67 (et prochainement : un audit!)