d inscription Scolaire - Périscolaire - Enfance Dossier unique VILLE DE CHANTELOUP-LES-VIGNES ANNÉE SCOLAIRE

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1 VILLE DE CHANTELOUP-LES-VIGNES d inscription Dossier unique Scolaire - Périscolaire - Enfance ANNÉE SCOLAIRE Le dossier d inscription dûment rempli et accompagné des pièces justificatives demandées est à retourner au plus tard le Espace Victor Hugo, 18 avenue de Poissy Tél Permanences : Lundi : 16h à 18h Mardi : 9h à 12h Mercredi : 14h à 18h Jeudi : 16h à 18h Vendredi : 9h à 12h chanteloup-les-vignes.fr

2 Documents à fournir Fiche d inscription Copie du livret de famille (pour parents et enfants) ou extrait d acte de naissance intégral Fiche sanitaire et photocopie du carnet de santé (page des vaccinations) Attestation d assurance individuelle en responsabilité civile couvrant les activités extrascolaires Justificatif de domicile ou carte famille Attestation de l employeur pour chacun des parents ou dernière fiche de paie Demande de dérogation pour les enfants qui auront 3 ans entre septembre et décembre Fiches de réservation ponctuelle accueil de loisirs (si nécessaire) A l inscription, un rendez-vous avec un responsable de service est possible. Aucune photocopie ne sera délivrée par le service. Seuls les dossiers COMPLETS seront enregistrés.

3 Fiche renseignements famille Nombre d enfants à inscrire aux activités périscolaires et extrascolaires : NOM ET PRENOM des enfants Date de naissance École Classe 1) 2) 3) 4) 5) RESPONSABLE LEGAL 1 Père Mère Tuteur PRÉ Employeur : Tél travail : RESPONSABLE LEGAL 2 Père Mère Tuteur PRÉ Employeur : Tél travail : Je (nous) certifie (certifions) sur l honneur l exactitude de l ensemble des renseignements donnés et m engage (nous engageons) à informer immédiatement la ville de Chanteloup-les-Vignes de tout changement. Fait à Chanteloup-les-Vignes, le Signature(s) de(s) parent(s)

4 Fiche inscription PRE L inscription est obligatoire pour l ensemble des activités périscolaires et extrascolaires proposées par la Ville de Chanteloup-les-Vignes. Pour les APPS, le TRAM et les ALSH du mercredi : Les réservations doivent se faire avant le 28 de chaque mois pour le mois à venir. Exemple : les réservations pour le mois de septembre devront se faire avant le 28 août, celles du mois d octobre avant le 28 septembre, etc. Pour tous ces temps d accueil, une réservation à l année peut être formalisée au moment de l inscription administrative. Pour les TAPE : La réservation est faite pour l année automatiquement. Pour LES VACANCES SCOLAIRES: Les réservations doivent se faire 4 semaines avant le premier jour d accueil de la session de vacances via le Portail Familles. Je souhaite réserver à l année pour les activités suivantes ( je coche les jours concernés ) Service périscolaire du matin (accueil du matin) lundi mardi mercredi jeudi vendredi occasionnel* Service périscolaire du midi (restauration scolaire) lundi mardi jeudi vendredi occasionnel Régime alimentaire : sans porc sans viande autre (régime particulier à préciser sur fiche sanitaire) Service périscolaire de l après-midi (TAPE) mardi jeudi vendredi Service périscolaire du soir (accueil du soir) lundi mardi jeudi vendredi occasionnel* Service d accueil du mercredi après-midi + cantine après-midi sans cantine occasionnel** { Attention votre enfant sera inscrit tous les mercredis de l année * fiche de réservation APPS à remplir chaque mois pour les élémentaires auprès du service. ** fiche de réservation ALSH à remplir chaque mois pour les maternels et élémentaires auprès du service.

5 Fiche renseignements sanitaire Date de naissance : / /20 (jour/mois/année) Remplir les renseignements ci-dessous et joindre les photocopies des vaccins du carnet de santé OU les certificats de vaccination de l enfant. VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyélite ou DT polio ou Tétracoq BCG RAPPEL VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole - oreillons - rougeole Coqueluche Autres (préciser) DATES Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, merci de joindre un certificat médical de contre-indication. Votre enfant suit-il un régime alimentaire particulier? Si oui, précisez : Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc? Si oui, précisez : Que faire en cas d allergie ou de problème de santé de votre enfant? Fournir le Protocole d Accueil Individualisé (PAI), établi avec le service scolaire.

6 INFORMATION SÉCURITÉ SOCIALE Votre régime de sécurité sociale? GÉNÉRAL MSA SNCF AUTRE Votre numéro de sécurité sociale : Adresse du centre : DÉCLARATION DU OU DES RESPONSABLE(S) LÉGAL(AUX) Je soussigné(e) Mme ou M. : Autorise les responsables à faire appel aux services d urgences médicales si la santé de mon (mes) enfant(s) le nécessite ou en cas d accident* Autorise mon (mes) enfant(s) à être photographié(s) ou être filmé(s)* Oui Non Souhaite recevoir des informations sur mon adresse et ou sur mon téléphone portable afin de rester informé en cas de grève, d information urgente, sur la vie de l école etc.* AUTORISATION DE SORTIE 1 er enfant du soir ainsi que les mercredis et les vacances scolaires) : 2 e enfant 3 e enfant 4 e enfant 5 e enfant ASSURANCE L enfant doit être couvert par une assurance responsabilité civile individuelle accident corporel. Nom et adresse de la compagnie : Numéro de contrat d assurance : * Les informations demandées ci-dessus seront utilisées par les services municipaux pour la constitution de votre dossier administratif. Un droit d accès et de rectification, institué par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, peut être exercé auprès de la Direction de l Education, de la Jeunesse et de la Citoyenneté de la Ville de Chanteloup-les-Vignes.

7 PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D URGENCE PERSONNE N 1 Madame Monsieur PRÉ PERSONNE N 2 Madame Monsieur PRÉ PERSONNE N 3 Madame Monsieur PRÉ PERSONNES AUTORISÉES (AUTRES QUE LES PARENTS) À RÉCUPÉRER LES ENFANTS J autorise les personnes suivantes à venir récupérer mes enfants : Seuls les enfants âgés de 10 ans et plus peuvent être autorisés à venir récupérer leurs frères et sœurs.