Enurésie / Encoprésie

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1 Enurésie / Encoprésie

2 Introduction Enurésie : trouble d'élimination urinaire Encoprésie : trouble d'élimination des selles Aspect développemental du contrôle des fonctions biologiques d'élimination Conséquences psychologiques et sociales importantes

3 Aperçu historique Connu depuis longtemps ; mentionné vers 1550 avant notre ère sur papyrus ebers Différents remèdes au fil des siècles (bière, urine de porc, testicules de hérisson...) Souvent enfants rejetés, maltraités (brûlures, chocs électriques...)

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5 Considérations diagnostiques et développementales Pas anormal mais absence ou retard d'acquisition du contrôle de cette fonction Tenir compte du niveau développemental et de l'environnement (social, culturel...) Toujours rechercher étiologie organique (10%) En l'absence d'étiologie organique : fonctionnel

6 Physiologie

7 Contrôle du sphincter urétral Maturation du SNC et périphérique : -1ère année : miction réflexe par pression intravésicale :.contraction du detrusor (muscles lisses).relâchement sphincter externe et plancher périnéal (muscles striés)

8 -2ème année : l'enfant prend conscience du contrôle sphinctérien, contraction volontaire -à 2 ans : propreté diurne habituellement acquise -à 2,5 ans : propreté nocturne habituellement acquise -3 ans : régulation automatique

9 Investissement du contrôle sphinctérien : -investissement actif mais conflictuel, cadre parental, développement cognitif et affectif -acquisition du contrôle sphinctérien : motif de fierté

10 Éducation : -rôle social et culturel, fonction apprise -apprentissage actif (confrontation, opposition)

11 Contrôle du sphincter anal Jusqu'au 6ème mois : -système réflexe Puis : -myélinisation SNC et périphérique -contrôle supérieur du sphincter anal Entre 2 et 2,5 ans : -acquisition maîtrise automatique sphincter anal

12 Défécation en 3 temps : -involontaire et réflexe ; arrivée de la colonne fécale dans le rectum et distension de l'ampoule rectale -volontaire ; contraction des muscles de la paroi abdominale et diaphragme : passage du contenu du sigmoïde dans l'ampoule rectale -volontaire ; évacuation avec ouverture du sphincter externe

13 Enurésie

14 Diagnostic Mictions répétées dans le lit ou vêtements Volontaire ou involontaire Enfant de plus de 5 ans Absence d'anomalie organique (diabète, épilepsie, spina bifida...)

15 Diagnostic (2) Spécifier le type : -diurne -nocturne (plus fréquent) -les deux (origine organique plus fréquente) -primaire (pas de période de continence de plus d'un an) -secondaire (précédée d'une période de continence de plus d'un an)

16 Diagnostic différentiel Pollakiurie : mictions fréquentes (infection urinaire, émotion) Polyurie avec polydipsie : diabète, potomanie Incontinence urinaire : obstacle bas appareil, abouchement ectopique uretère Mictions automatiques : vessie neurologique (syndrome de la queue de cheval) Épilepsies morphéiques : à l'endormissement, au réveil, lors de sommeil léger

17 Epidémiologie 80% d'énurésie primaire, diminue avec l'âge À 5 ans : 14% des garçons, 7% des filles Taux de rémission spontanée : 15% par an

18 Epidémiologie (2)

19 Traitement Mesures générales : -interrogatoire et examen physique -évaluation du retentissement : estime de soi, famille, social -explications parents et enfant -soutien, pas de punition L'énurésie est un symptôme banal qui tend spontanément vers la guérison

20 Traitement (2) Mesures hygiéniques : -boire souvent dans la journée -aller souvent aux toilettes -arrêt des boissons vers 17h -vider la vessie avant le coucher -renforcer le sphincter : arrêt du jet -arrêt des couches, préférer alèses et l'enfant met lui-même au sale ses affaires le matin -calendrier des nuits : /

21 Traitement (3) Les systèmes d'alarme : -modification du seuil d'éveil -sonnerie quand fuite urinaire -l'enfant réveillé reprend le contrôle de sa miction

22 Traitement médicamenteux Desmopressine ou DDAVP (Minirin) : analogue de l'adh -principe : compensation de la diminution nocturne d'adh chez certains enfants énurétiques -peu efficace au long cours Imipraminiques -effet méconnu -peu utilisé

23 L'encoprésie

24 Diagnostic Emissions fécales répétées dans des endroits non appropriés (vêtements, sol) Involontaires ou délibérées Enfant de plus de 4 ans (ou équivalent développemental) Au moins 1/mois pendant 3 mois (DSM) Sans rapport avec substance (laxatif) ou affection organique

25 Diagnostic (2) Souvent répétés Plutôt en seconde partie de journée Enfants qui cachent souvent leur symptôme

26 Diagnostic (3) Spécifier le type : -primaire (40à60%): retard mental plus fréquent -secondaire (40à60%): troubles des conduites plus fréquent -avec constipation et incontinence par débordement (rétention) : souvent primaire, faisant suite à problème de constipation -sans constipation ni incontinence par débordement (sans rétention) : rechercher diarrhée chronique, moins fréquent, rôle plus important des variables psychosociales et comportementales

27 L'encoprésie par rétention Evitement de défécation Accumulation de matières fécales dans colon, selles dures, mal formées Incontinence par débordement, pseudodiarrhée

28 Epidémiologie Moins fréquente que l'énurésie Environ 3% à 4 ans, 1,5% à 7 ans Sexe ration 3 garçons pour 1 fille Rémission spontanée 28% par an

29 Traitement Interrogatoire et examen physique Consultation spécialisée Examens complémentaires si nécessaire

30 Traitement (2) Mesures générales : -lutter contre la constipation (boire beaucoup, alimentation variée, activité physique, laxatif) -aller régulièrement aux toilettes -évaluer le retentissement -prendre en charge les comorbidités psychothérapie

31 Autres caractéristiques et troubles associés Affection médicale : 10% des cas 1/3 des enfants encoprétiques sont aussi énurétiques Autres troubles : -TDA/H -troubles du comportement -retard mental, retard scolaire -moins bonne adaptabilité générale

32 Différences socio-culturelles Pas de différence entre pays Plus fréquents dans milieu défavorisé Plus fréquent quand événement de vie stressants

33 Etiologie des troubles du contrôle sphinctérien Encore peu précis Définitions larges recoupant des affections diverses A priori multifactoriel

34 Facteurs biologiques Facteurs génétiques : -études de jumeaux en faveur -taux de concordance énurésie : 36%DZ 68%MZ -taux de concordance encoprésie : 55%

35 Facteurs biologiques Risque pour l enfant d être énurétique Parents non énurétiques 1 parent énurétique 2 parents énurétiques 15 % 44 % 77 % Facteurs neuro-biologiques et neuropsychologiques (inconstant): -petit poids de naissance, légers déficits neurologiques -importance de l'alimentation -cycle veille sommeil perturbé pour énurésie nocturne

36 Facteurs psychologiques Perspective psychanalytique : -expression d'angoisses et de conflits d'origine sexuelle entre enfant et parents -pour l'encoprésie : «bénéfice secondaire masturbatoire» -pas de donnée scientifique

37 Facteurs psychologiques Perspective comportementale : -n explique pas à elle seule les troubles -efficacité des techniques -non apprentissage développemental de la propreté : -outils non fournis par parents -capacité ineistante chez enfant (génétique) -ensemble de facteurs

38 Relations familiales Difficultés relationnelles (conflits conjugaux) ou caractéristiques psychopathiques chez parents Attention : -conflits familiaux pas nécessairement synonymes de psychopathologie familiale grave -problèmes relationnels possiblement secondaires au trouble Possible précipitation des troubles Rôle des événements extra familiaux (traumatisme)