Spécificités de la prise en charge nutritionnelle dans les établissements médicaux et médico-sociaux

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1 Spécificités de la prise en charge nutritionnelle dans les établissements médicaux et médico-sociaux FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 1

2 Plan I. LES TEXTURES MODIFIEES II. L ENRICHISSEMENT III. LA COMPLEMENTATION ORALE IV. ADAPTER LES PROCESSUS DE FABRICATION FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 2

3 Les textures modifiées FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 3

4 Définie par le GEMRCN Méthode de préparation des aliments permettant d en modifier la texture tout en conservant leurs qualités nutritives et leurs saveurs. FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 4

5 Les textures TEXTURE HACHEE < 0,5 cm SEULE LA VIANDE EST HACHÉE (sauf si l élément protidique est tendre) Les aliments adaptés à la texture : viande hachée, poisson bien cuit, œufs ou préparations aux œufs, produits laitiers (sauf fromages à pâte dure), céréales et légumineuses bien cuites, légumes et fruits cuits et crus, pâtisseries molles, TEXTURE MOULINEE < 0,3 cm LA VIANDE EST MOULINÉE LES LÉGUMES SONT MOULINÉS (sauf si très tendres) LA VIANDE ET LES LÉGUMES SONT SÉPARÉS DANS L ASSIETTE FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 5

6 Les textures TEXTURE MIXEE < 0,1 cm sans morceaux TOUS LES ALIMENTS SONT MIXÉS TRÈS FINEMENT ET SÉPARÉMENT DE MANIÈRE À DIFFÉRENCIER LES GOÛTS Les aliments adaptés à la texture : viandes tendres sans gras, poissons, préparations molles aux œufs, jambon, terrines, yaourts, fromages blancs, céréales et légumineuses en purée, légumes et fruits cuits ou crus en purée ou en mousse, produits sucrés de type entremets, flans, glaces, TEXTURE LIQUIDE LIQUIDE L ALIMENTATION EST FLUIDE, PRISE AU VERRE OU À LA PAILLE Privilégier les températures franches, les boissons gazeuses et eau gélifiée, FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 6

7 Les textures adaptées, pourquoi? Maintenir le plaisir de manger : proposer des mets aux goûts variés afin de stimuler les capacités olfactives et gustatives. Prévenir la dénutrition Plus de 60% des personnes âgées en institution sont dénutries Modification du goût pour 90% des résidents Forte proportion de résidents déments, importance de la maladie d Alzheimer Moyenne d âge élevée (88 ans et 6 mois en EHPAD) Alternative chez les personnes présentant des troubles de buccodentaires, des troubles de la déglutition FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 7

8 Quelle texture, pour qui? TEXTURE HACHEE TEXTURE MOULINEE TEXTURE MIXEE TEXTURE LIQUIDE Capacités de mastication réduites Capacités de mastication réduites et troubles de la déglutition peu sévères Capacités de mastication absentes Pour les personnes dont la mâchoire est immobilisée Prendre en compte en amont les spécificités de l alimentation des personnes accueillies (état bucco-dentaire, réflexe de la déglutition, troubles digestifs) TEXTURE NON FIGÉE FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 8

9 Les textures adaptées, pourquoi? Plus de 60% des personnes âgées en institution dénutries o Perte de poids à 5% en 1 mois o Perte de poids à 10% en 6 mois o IMC < 21 o Albumine < 35 g/l (CRP normale) FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 9

10 La dénutrition chez la personne âgée La capacité d ingestion d une personne en volume par jour (hors sauce) varie selon son état de santé : Quantité Protéine pour une personne en pleine santé : 0,800 à 1 kg pour un senior en EHPAD : 0,600 à 0,700 kg Mixé du midi Viande mixée Purée de pomme de terre 100 g 100 g 24,6 g 2,4 g pour une alimentation enrichie pour un senior en EHPAD : 0,500 kg Mixé du soir Viande mixée 70 g 17,2 g Purée de légumes 100 g 2,4 g = 370 g = 46,6 g Sources : PNNS 2 FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 10

11 Apports nutritionnels conseillés Statut nutritionnel normal Mixé du midi Viande mixée Purée de pomme de terre 30 à 35 kcal /kg Quantité de poids corporel/jour Protéines 1 à 1,2 g de protéines 24,6 g 100 g /kg de poids corporel/jour 25 à 40 ml d eau2,4 g 100 g /kg de poids corporel/jour Résident 60 kg : à 2100 kcal/jour - 60 à 72 g de protéines/jour Dénutrition avérée Mixé du soir Viande mixée 70 g 17,2 g 35 à 45 kcal /kg de poids corporel/jour 1,5 à 2 g de protéines /kg de = 370 poids g corporel/jour = 46,6 g 25 à 40 ml d eau /kg de poids corporel/jour Purée de légumes 100 g 2,4 g Résident 50 kg : à 2250 kcal/jour - 75 à 100 g de protéines/jour FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 11

12 Apports nutritionnels conseillés Statut nutritionnel normal Dénutrition avérée 30 à 35 kcal /kg de poids corporel/jour 1 à 1,2 g de protéines /kg de poids corporel/jour 25 à 40 ml d eau /kg de poids corporel/jour 35 à 45 kcal /kg de poids corporel/jour 1,5 à 2 g de protéines /kg de poids corporel/jour 25 à 40 ml d eau /kg de poids corporel/jour 4 prises alimentaires/jour o Petit-déjeuner, o Déjeuner, o Collation et o Dîner 5 à 6 prises alimentaires/jour o Petit-déjeuner, o Déjeuner, o Dîner, o 1 à 2 Collations FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 12

13 La collation Les collations doivent avoir une véritable valeur nutritive. Proposez des aliments riches en protéines et en énergie Elles doivent être réellement réfléchies en fonction des besoins nutritionnels du résident FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 13

14 La collation La démultiplication des prises alimentaires permet : Pour les résidents découragés par de grosses portions, de répartir les apports sur la journée en diminuant les rations servies à chaque repas Pour les résidents qui se fatiguent vite en mangeant de faire une pause au milieu du repas (consommation de l entrée et du plat principal, repos, puis consommation du fromage et du dessert) En cas de dénutrition, d augmenter les apports nutritifs sans augmenter la ration des repas FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 14

15 Composition Un produit laitier : yaourt, fromage blanc, fromage en portion ou à la coupe, lait, Un produit céréalier : pain frais, biscotte, bouillie de céréales,.. Un produit riche en protéines : jambon, Une boisson (froide ou chaude) : eau, sirop, thé, tisane, café, lait, chocolat en poudre FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 15

16 Aspect organoleptique Une assiette mixée doit bénéficier d une attention particulière pour mettre en appétit La recherche de la forme originelle de l aliment est un élément favorisant la consommation Séparer la viande ou le poisson de l accompagnement, voire de la sauce Jouer sur les couleurs Eviter la monotonie FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 16

17 Le manger mains «Proposer sous un faible volume une qualité nutritive conséquente tout en facilitant la prise alimentaire» - ARS FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 17

18 Le manger mains La personne est libre de manger avec ses mains ou avec ses couverts Les menus sont adaptés et les mets sont présentés de telle façon qu ils puissent être saisis et mangés facilement avec les doigts On peut proposer : des beignets, des flans, des quiches, des quenelles, des toasts, des aliments coupés en dès ou en rondelles, des pâtes faciles à saisir, des boulettes de viande, des mousses de légumes, des terrines, des cubes de polenta, de semoule, des desserts variés gélifiés et coupés en cube, des mini brioches fourrées,.. Tenir compte, pour certains, de difficultés de mastication et risque de fausse route -> une granulométrie fine. FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 18

19 Le manger mains Prolonger l autonomie Retrouver la convivialité, estime de soi, liberté de choix Redynamiser le moment du repas Ne convient pas à toutes les personnes en perte d autonomie (analyse des capacités restantes et adhésion à ce type d alimentation) FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 19

20 Réponse de la restauration collective au handicap D une façon générale, on proposera à la personne atteinte d un handicap une alimentation à texture modifiée si elle présente des troubles de la mastication, de la déglutition ou de la digestion. FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 20

21 Réponse de la restauration collective au handicap Adaptée selon le type de handicap PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP PHYSIQUE Menus garantissant les apports en calories et protéines Adaptation de la texture (HACHEE, MOULINEE, MIXEE, LIQUIDE) Alimentation enrichie en protéines Surveillance de l hydratation (25 à 40 ml/kg/jour) - dénutrition, - escarres, - troubles de la déglutition, - difficultés praxiques lors des repas, - troubles bucco dentaires Proposition du concept «manger-mains» en cas de difficultés pratiques aux repas Dépistage précoce d une dénutrition FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 21

22 Réponse de la restauration collective au handicap Adaptée selon le type de handicap PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP MENTALE Menus respectant les principes de l équilibre alimentaire du GEMRCN. Choix de menus dirigé Adaptation de la texture (HACHEE, MOULINEE, MIXEE, LIQUIDE) - surcharge pondérale, - trouble du comportement alimentaire, - trouble de la déglutition, - trouble bucco dentaires Pas de régimes restrictifs susceptibles de majorer les troubles du comportement alimentaire Accompagnement dans l apprentissage de bonnes habitudes alimentaires FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 22

23 Adapter les volumes et enrichir : la clés de la nutrition FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 23

24 Objectifs Permet d augmenter les apports énergétiques et/ou protéiques tout en conservant des portions alimentaires acceptables par le résident. FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 24

25 3 axes d enrichissement 1. ENRICHISSEMENT EN PROTEINES Ajout de jaune d œuf, fromage râpé, poudre de lait, jambon, 2. ENRICHISSEMENT EN ENERGIE Ajout de beurre, crème fraîche, huile, 3. ENRICHISSEMENT EN CALCIUM Ajout de lait, FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 25

26 Equivalences protidiques et énergétiques Lait entier (20 cl) Gruyère râpé (20 g) 7 g de P 125 kcal 5 g de P 80 kcal Crème fraîche épaisse (25 g) 80 kcal 1 Jaune d oeuf 3 g de P 62 kcal Résident 60 kg : à 2100 kcal/jour - 60 à 72 g de protéines/jour Jambon/Viande hachée (20g) Poudre de lait entier ou lait concentré entier (10 g) Beurre Huile (10 g) 4 g de P 56 kcal 3 g de P 50 kcal 75 à 90 kcal FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 26

27 Modalités d enrichissement des repas POTAGES CRUDITES PLATS PROTIDIQUES LEGUMES CEREALES LAITAGES ET DESSERTS AJOUT de pâtes, de crème fraîche, de beurre, de fromage fondu, de lait en poudre, d œufs, de jambon COMPLÉTER avec des œufs durs, du jambon émincé, des lardons, des dés de poulet, du thon, des cubes de fromage CHOISIR des plats naturellement riches (viandes en sauce, soufflés, gratins, quenelles, lasagnes, pâtes farcies, ) LES SERVIR plutôt en béchamel, en sauce blanche, en gratins enrichis avec du lait en poudre, du gruyère, de la crème fraîche, du beurre, AJOUT de parmesan ou gruyère râpé, de beurre, de crème fraîche, de jaunes d œufs, PROPOSER des gâteau de riz, de semoule, des flans aux œufs, des crèmes anglaises ou pâtissières, des clafoutis, FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 27

28 Exemple Recette enrichie pour une assiette de soupe ou de purée Protéines Energie Lait en poudre Jaune d oeuf Jambon mixé 1 càc crème fraîche Fromage fondu Fromage râpé Flocons de pdt FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 28

29 La complémentation orale FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 29

30 Prescription d une complémentation orale La prescription d une complémentation orale doit être décidée par un médecin Il ne doivent en aucun cas constituer un remplacement de l enrichissement FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 30

31 Indications Apports oraux < besoins nutritionnels Majoration des besoins protéino-énergétiques Déglutition satisfaisante Pour éviter une diminution de la consommation du repas (contreproductive), les CNO ne doivent pas être proposés au début des repas principaux. Proposez les plus de 2h avant le repas suivant FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 31

32 Prescription d une complémentation orale Si possible privilégier les hypercaloriques (1,25 à 2 kcal/ml) et les hyperprotidiques (7 à 10 g de protéines/100 ml) La prescription la plus courante est : - un apport alimentaire supplémentaire de 400 kcal/jour - et/ou un apport supplémentaire de 30 g de protéines/jour Le plus souvent en deux unités par jour FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 32

33 Les produits Nombreuses variétés : Poudres de protéines (préparations de dissolution instantanée, sans parfum, solubles dans le lait et/ou le portage) Dans la limite de 10 à 15% du volume Jus de fruits, boissons lactées, soupes, biscuits, (avec ou sans lactose, avec ou sans fibres, textures diverses et goûts différents) 1 càc = 5 g de P De 200 à 300 ml De 250 à 600 kcal Et 8 à 30 g de protéines FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 33

34 Adapter les processus de fabrication FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 34

35 Adapter les processus de fabrication Les produits à texture modifiée sont facilement contaminables (du fait des manipulations et opérations liées au hachage) et altérables (puisque humides et très fractionnés) De plus, il s adresse à une population plus fragiles et donc plus sujette à la toxi-infection alimentaire FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 35

36 Adapter les processus de fabrication Les processus de fabrication doivent donc intégrer une gestion des risques et l observation de certaines règles d hygiène strictes Un protocole précis concernant les textures modifiées, et notamment les mixés doit être indiqué dans le PMS FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 36

37 Adapter les processus de fabrication 1. Réaliser la cuisson des légumes et de la denrée d origine animale 2. Mixer grâce à un appareil adapté, en enlevant tous les éléments aromatique (ail, oignons, thym, persil, laurier..) et en ne mettant qu un minimum de liquide. A ce stade, il est possible d ajouter un élément enrichissant, type fromage fondu, poudre de lait écrémé 3. Réaliser la liaison à l amidon (béchamel, sauce blanche) avec du lait, du bouillon ou de l eau suivant la texture souhaitée 4. Ajouter la liaison à la préparation, ajouter si nécessaire l enrichissement protéique 5. Dressage FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 37

38 Ustensiles Texture Texture moulinée Texture mixée Ustensiles Robot coupe Moulin à légumes Robot coupe Moulin à légumes Mixeur plongeant Blinder FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 38

39 Aspect sanitaire de la réalisation Quand réaliser les préparations à texture modifiée? Pour limiter les risques de contaminations, les préparations mixées doivent être réalisées au plus proche du service FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 39

40 Aspect sanitaire de la réalisation Respect de la chaine du chaud et du froid Les préparations chaudes doivent être maintenues pendant la durée de la manipulation et jusqu à la consommation à +63 C à cœur. Les préparations froides doivent être maintenues pendant la durée de la manipulation et jusqu à la consommation à +3 C à cœur. FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 40

41 Focus sur l enrichissement au jaune d oeuf Le jaune d œuf constitue un enrichissement facile et intéressant sur le plan nutritif Au niveau réglementaire, une circulaire déconseille d utiliser les œufs en coquille (risque de salmonellose), mais l enrichissement au jaune d œuf est clairement mentionné dans les recommandations du GEMRCN FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 41

42 Focus sur l enrichissement au jaune d oeuf Pour ne pas vous priver de cette option, penser simplement à prendre des précautions Si la préparation intègre une phase de cuisson ou de réchauffage à plus de 70 C après ajout de l œuf, il n y a pas de risque de salmonellose Si le jaune d œuf est ajouté après cuisson : Utilisez uniquement des œufs de catégorie A qui ont été réfrigérés Ne lavez pas la coquille, en cas de contamination externe, cela faciliterait l entrée de la bactérie dans l oeuf Soyez attentifs lorsque vous cassez l œuf, que le contenu n entre pas en contact avec la surface extérieure de la coquille Si possible, traitez les préparations en portions individuelles, pour limiter les risques de contamination générale Vous pouvez également acheter des bidons de jaune d oeuf pasteurisé FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 42

43 RECAP FRACTIONNER LES PRISES ALIMENTAIRES ENRICHIR L ALIMENTATION AJOUTER UNE COMPLÉMENTATION ORALE, LE CAS ÉCHÉANT ADAPTER LES TEXTURES FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 43

44 Pour aller plus loin Recueil d actions pour l amélioration de l alimentation en établissements hébergeant des personnes âgées - «Bien manger, c est l affaire de tous!» - alimentation.gouv.fr Les repas dans les établissements de santé et médico-sociaux : les textures modifiées, mode d emploi retours d expérience (ANAP) Livret de recettes Mix âge Pour garder le plaisir de manger mixé Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée (recommandations professionnelles HAS) FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 44

45 «Manger, c est le premier plaisir que l homme a en naissant et le dernier qui reste lorsque tous les autres ont disparu» JA BRILLAT-SAVARIN, Physiologie du goût 1825 FINIELZ CHARLOTTE - DIÉTÉTICIENNE NUTRITION QUALITÉ HYGIÈNE 45