Quelles sont réellement les lésions frontières à surveiller?

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1 Quelles sont réellement les lésions frontières à surveiller? Pr Vincent LAVOUE Fabrice Foucher, Hugo Sardain, Patrick Tas, Jean Levêque

2 Les hyperplasies Atypiques du Sein Lésions mammaires «frontières» pouvant être associées au moment de leur découverte à une lésion maligne à un risque plus élevé de cancer du sein ultérieur Augmentation du taux de détection (Dépistage, Radiologie) HCA : incidence de 3,6 % en 1985 (Page et Dupont) HCA : incidence de 12% en 2002 (Monnereau et al, 2006) Résultats de Prélèvements de Lésions Infra-Cliniques N=287, étude prospective sur 3 mois

3 Les hyperplasies Atypiques du Sein FREQUENT : dépistage et prélèvement radiologique 1985 : 3.6% 2007 : 23% CONFUS : nosologie varie avec les auteurs, 3 cadres : MCA, HCA, NL (HLA et CLIS) marqueur de risque ou précurseur de cancer du sein?

4 Hyperplasies Atypiques du Sein ou Lésions à Risque histologique Hyperplasie Canalaire Atypique (HCA) Métaplasie Cylindrique avec Atypie (MCA) Hyperplasie Lobulaire avec Atypie et Carcinome Lobulaire In situ DIN1b DIN1a, FEA, Atypie plane, CCMA NL 1-2-3, HLA, CLIS

5 Signification : Précurseurs de cancer du sein? Sein Normal MCA HCA E cadhérine + 34BE12 - RE+ et RP+ Ki 67 bas CK 5- et CK18+ E cadhérine + 34BE12 +/- RE + et RP+ CK 5- et CK18+ CCIS bas grade CCI Grade I Carcinome tubuleux Carcinome Tubulo-lobulaire NL E cadhérine - 34BE12+ RE+ et RP+ Ki 67 bas CK5- et CK18+ Modèle hypothétique de Tumorigénèse (Continuum Moléculaire) (d après Simpson et al 2005) CLI

6 Suivi de cohorte des HEA 443 patientes Biopsies chirurgicales Suivi: 160 mois 14 K homolatéraux 1 K controlateral Facteur de risque!

7 S affranchir du contrôle chirurgical après diagnostic d HA, pourquoi? 80% des patientes lésions bénignes Risque de la chirurgie Impact cosmétique Impact délétère d une cicatrice mammaire pour le suivi mammographique d une patiente à risque accru de cancer du sein (RR x 4 à 5)

8 Métaplasie Cylindrique Atypique Cell luminales : 3-5 couches de cell cylindriques hautes à pôle apical sécrétoire avec atypies légères Nosologie : atypie plane Flat Epithelial Atypia (FEA) DIN 1a de l OMS 2OO3 Probable précurseur de l HCA, spectre des lésions carcinomateuses de bas grade

9 MCA à la biopsie percutanée Risque de Sous-Estimation : 0 à 19% Peres A et al, Rates of upgrade for 271 cases of FEA diagnosed by breast core biopsy.breast Cancer Res Treat

10 Métaplasie Cylindrique Atypique (MCA) recommandations taux de sous-estimation = risque de trouver un carcinome in situ ou un carcinome infiltrant associé varie entre 0 et 20% (NP4) 0% en cas d ablation complète du signal (NP4) En cas de MCA diagnostiquée sur une macrobiopsie, il semble possible, après RCP de ne pas réaliser d exérèse chirurgicale complémentaire lorsque la macrobiopsie a permis la disparition du signal radiologique (grade C) En cas d exérèse chirurgicale, si les lésions de MCA ne sont pas en exérèse in sano, il n est pas utile de réaliser de reprise chirurgicale (grade C) La MCA est une lésion à risque intermédiaire relevant d une surveillance spécifique, selon les critères de l HAS (grade C)

11 Hyperplasie Canalaire Atypique Prolifération cellulaire monomorphe intracanalaire : noyau rond rapport nucléocytoplasmique stable architecture cell régulière Tous ces éléments : = DCIS de bas grade mais < 2 mm Continuum lésionnel, spectre des lésions carcinomateuses de bas grade

12 Hyperplasie Canalaire Atypique (HCA) association avec adénocarcinome in situ et/ou infiltrant 35% des cas de biopsies chirurgicales (de Mascarel et al. 2007) augmentation du risque de cancer : Incidence cumulée de cancer du sein 17-26% à 10 ans 30% à 20 ans NP3 Nashville RR (infiltrant) = 4,3 (95%IC= 2,7-6,9) (Page et al. 1985) Mayo Clinic RR (in situ/infiltrant) = 3,93 (95%IC= 3-5,06) (Hartman et al. 2005) Nurses Health OR (in situ/infiltrant) = 3,09 (95%IC=2,01-4,75) (Collins et al. 2007) Probabilité de cancer invasif pour atypie 2,8% (95%IC=1,4-5,5) à 5 ans 5,5% (95%IC=3,3-9,9) à 10 ans Hartmann et al. 2014, 2015; Page et al NP3 de Mascarel et al. 2007

13 Hyperplasie canalaire Atypique (HCA) taux de sous-estimation = risque de trouver un carcinome in situ ou un carcinome infiltrant associé diagnostic d HCA à la biopsie percutanée par microbiopsie 14G, taux de sous-estimation : 34% - 65% (NP3) diagnostic d HCA à la biopsie percutanée par macrobiopsie 9-11G taux de sous-estimation : 8% - 21% (NP3) en cas de persistance du signal radiologique, de biopsie par microbiopsie (14G), d une taille du foyer > 15mm, de foyers multiples (>2), de masse, de traduction échographique le taux de sous-estimation est très significativement augmenté allant jusqu à 65%. (NP3)

14 Hyperplasie Canalaire Atypique (HCA) recommandations En cas de diagnostic d HCA à la biopsie percutanée, il est recommandé une exérèse chirurgicale (grade C) une abstention chirurgicale envisageable après RCP si (grade C) Macrobiopsie et Disparition du signal radiologique Et : foyer de microcalcifications < 15 mm, nombre de foyers d HCA 2, absence de syndrome de masse (clinique ou radiologique) concordance radio-histologique HCA = lésion à risque intermédiaire de cancer surveillance spécifique (HAS)

15 Hyperplasie Lobulaire avec Atypie Carcinome Lobulaire In Situ Prolifération cell monomorphes Développées initialement dans les terminaisons ductulaires non cohésives (E-cadherine -) régulièrement disposées taille normale faiblement anisocaryotiques Comblant la lumière des terminaisons ductulaires avant de le distendre S étendant ensuite aux canaux

16 Hyperplasie lobulaire atypique (HLA) Carcinome lobulaire in situ (CLIS) augmentation du risque de cancer : Nashville RR (infiltrant) = 4,2 (95%IC= 2,6-6,9) (Page et al. 1985) Mayo Clinic RR (in situ/infiltrant) = 4,8 (95%IC= 3,7-6) (Hartman et al. 2005) Nurses Health OR (in situ/infiltrant) = 5,5 (95%IC=3,3-9,2) (Collins et al. 2007)

17 Hyperplasie lobulaire atypique (HLA) Carcinome lobulaire in situ (CLIS) taux de sous-estimation = risque de trouver un carcinome in situ ou un carcinome infiltrant associé diagnostic d HLA / biopsie percutanée par macrobiopsie 9-11G, taux de sous-estimation : 1,2% - 3,1% (NP3) diagnostic de CLIS / biopsie percutanée par macrobiopsie 9-11G taux de sous-estimation : 5% - 8,1% (NP3) diagnostic de CLIS non classique / biopsie percutannée taux de sous-estimation : 50% (NP4)

18 Sous type particulier de CLIS CLIS pléomorphe 33 à 55% des NL Pléomorphes associées à Un Carcinome Infiltrant ou Un Carcinome Canalaire In situ

19 NL pléomorphe sur marge In 1 of the 26 patients, recurrent PLCIS was identified 18 months after initial surgery, for an overall recurrence rate of 3.8%.

20 HLA et CLIS classique sur biopsies chirurgicales marqueurs de risque, DONC Marge in sano non nécessaire Associée ou non à une lésion infiltrante CLIS pléomorphe sur biopsies chirurgicales = PRECURSEUR??? résection in sano À DISCUTER

21 Hyperplasie lobulaire atypique (HLA) Carcinome lobulaire in situ (CLIS) recommandations En cas de diagnostic d HLA ou de CLIS à la biopsie percutanée, il est recommandé une exérèse chirurgicale (grade C) En cas d HLA (qui est de découverte fortuite) avec lésions bénignes expliquant le signal radiologique, l abstention peut être proposée après RCP (grade C) A l exception des CLIS pléomorphe et/ou avec nécrose, en cas d exérèse chirurgicale non in sano de CLIS ou d HLA, il n est pas utile de réaliser de reprise chirurgicale (grade C) CLIS/HLA = lésion à risque intermédiaire de cancer surveillance spécifique (HAS)

22 Recommandations HAS Mars 2014 En cas d antécédent personnel d HCA / HLA / CLIS mammographie annuelle pendant 10 ans, en association éventuelle avec une échographie mammaire en fonction du résultat de la mammographie. Après 10 ans : mammographie / 2 ans (programme national de dépistage organisé dès l âge de 50 ans)

23 Hyperplasies Atypiques du Sein HCA, MCA, HLA, CLIS Hyperplasie Canalaire Atypique Métaplasie Cylindrique Atypique Hyperplasie Lobulaire Atypique Carcinome Lobulaire In situ Lésions mammaires «frontières» peuvent être associées au moment de leur découverte à une lésion maligne à un risque plus élevé de cancer du sein ultérieur Exérèse Chirurgicale Systématique (Grade C) Abstention Possible après Concertation Multidisciplinaire (Grade C) Surveillance Spécifique (Grade C) Mammographie Annuelle pendant 10 ans (HAS)

24 Fin