DEPARTEMENT DE LA DRÔME

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1 DEPARTEMENT DE LA DRÔME PROCÉDURE DES CALAMITÉS AGRICOLES DEMANDE D'INDEMNISATION DES PERTES DE RECOLTES SUR ABRICOTS, PECHES, NECTARINES, CERISES GEL DU 6 AU 9 MARS 2016 N 13681*03 Le régime des calamités agricoles a pour but d indemniser des pertes de récolte et/ou des pertes de fonds que vous auriez subies lors d événements météorologiques contre lesquels vous n auriez pu protéger vos productions. Articles L361-1 à 8 et D361-1 à D du Code rural et de la pêche maritime Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. veuillez transmettre l original à la Direction départementale des territoires de la drôme et veuillez en conserver un exemplaire date limite de dépôt : 24 février 2017 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : Nom et prénom ou raison sociale : Statut juridique de l'exploitation : (Exploitation individuelle, GAEC, EARL, SCEA, SARL, SA) COORDONNÉES DU DEMANDEUR Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : ; Fixe Mobile COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE Joindre un RIB-IBAN ou inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE EXPLOITATION Commune principale de localisation de vos pertes (si différente de vos coordonnées) : Code postal : Commune : SAU totale : ha (exemple : 12,04 ha) Si une partie de votre SAU est située sur d'autre(s) département(s), veuillez l'indiquer dans le tableau ci-dessous : SAU Surface (ha) Département

2 LES PRODUCTIONS ANIMALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION EN EFFECTIFS CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX Vaches laitières 5000 à 7000 l Vaches laitières > 7000 l Vaches nourrices (allaitantes) Taureaux Génisse ou veau mâle de 3 mois à 1 an Bovins mâles de plus de 2 ans Bovins mâle de 1 à 2 ans Génisses de plus de 2 ans - laitière Génisses de 1 à 2 ans - laitière Génisses de plus de 2 ans - race à viande Génisses de 1 à 2 ans - race à viande Brebis laitières Brebis viandes Chèvres laitières lait transformé Chèvres laitières lait non transformé Truies reproductrices Porcs charcutier Poulains Juments Chevaux de selle Poules pondeuses Poulets standards Poulettes Pintades Dindons et dindes Canards à rôtir Caille EFFECTIFS PERMANENTS (présents à la date du sinistre) BOVINS OVINS, CAPRINS PORCINS EQUINS AVICULTURE, CUNICULTURE AUTRES ANIMAUX (précisez) EFFECTIFS VENDUS (hors réforme) l année précédente (année 20 ) ÉLEVAGE AVEC DÉCLARATION PARTICULIÈRE Eléments (m², kg,...) de vos élevages avec une saisie particulière effectuée par catégories d'animaux (exemple: pisciculture) ou production (exemple : miel) CODES CATÉGORIES D'ANIMAUX EN PRODUCTION ÉLÉMENTS DÉCLARES PERMANENTS UNITÉ (présents à la date du sinistre) Ex2 Huîtres naissain supérieur à T milliers Ruches

3 LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) CULTURES EN PRODUCTION EN 2016 Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca VERGERS OLEAGINEUX - PROTEAGINEUX Abricotiers Colza Abricotiers irrigués Tournesol huile Cerisiers Soja Bio Cerisiers irrigués intensifs Soja irrigué Cognassiers Soja non irrigué Pêche, nectarine, brugnon Pois Poiriers Lentilles Pommiers Autres : précisez Pruniers CULTURES MARAICHERES ET LEGUMIERES Raisin de table Ail Kiwi Ail bio Oliviers Asperge Noyer intensif Epinard Noyer irrigué Haricot vert Noyer sec Melon Chataigner Oignon de couleur Noisetier Oignon blanc Amandier Poireau Figuier Tomate serre chaude Autres : précisez Tomate serre froide Autres tomates frais FOURRAGES Tomate conserve Maïs fourrager irrigué Courgette frais Maïs fourrager sec Salade Sorgho fourrager Radis Ray-grass d Italie Pomme de terre nouvelle Prairie artificielle Pomme de terre Prairie temporaire Aubergine Prairie naturelles Cardon Landes Chou fleur Autres : précisez Autre Choux CÉRÉALES GRAINS Fraise plein champs Triticale Fraise sous tunnel Blé tendre Fraise hors sol Blé tendre bio Groseille Blé dur Framboise plein champ Seigle Framboise sous tunnel Seigle bio Autres: précisez Orge VIGNES DE CUVE Avoine Vigne AOC Hermitage Maïs grain sec Vigne AOC Crozes Hermitage Maïs grain irrigué Vigne AOC Côte Du Rhône Villages Maïs grain irrigué bio Vigne AOC CDR Générique Sorgho irrigué Vigne AOC Vinsobres Sorgho Grigan les Adhémar (rouge-rosé) Sarrasin Grigan les Adhémar (blanc) Epeautre Clairette et Crémant de Die Millet Clairette de Die biologique Autres : précisez Chatillon blanc Chatillon rouge Autres: précisez

4 LES PRODUCTIONS VÉGÉTALES DE VOTRE EXPLOITATION (à compléter uniquement dans le cadre de pertes de récolte (*)) CULTURES EN PRODUCTION EN 2016 Codes Cultures ha a ca Codes Cultures ha a ca SEMENCES PPAM Maïs fertile Huile essentielle conventionnelle (kg/ha) Maïs stérile Lavande zone de plaine Tournesol Lavande population montagne Colza hybride Lavande clonale montagne Colza lignée Lavandin zone plaine Luzerne et autres légumineuses Lavandin zone montagne Fétuque et autres graminées Huile essentielle bio (kg/ha) Poireau Lavande zone de plaine Aïl et échalotte Lavande population montagne Aïl bio Lavande clonale montagne Oignon Lavandin zone plaine Betterave Lavandin zone montagne Carotte Sauge sclarée Radis Mélisse Persil Chicorée witloof Autres légumes fruit Autres légumes feuille Autres légumes racine Haricot, petit pois Fleurs Fleurs séchées mondées (kg/ha) Lavande Lavandin Feuilles séchées mondées conventionnelles (hg/ha) Feuilles séchées mondées bio (hg/ha) Plantes fraîches entières (T/ha) Autres : préciser CULTURES NON EN PRODUCTION EN 2016

5 LISTE DES ANNEXES Veuillez remplir les annexes concernant les déclarations de récolte des cultures ayant subi des dommages : Annexe 1 : Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité pour l année 2016 Annexe 2 : Inventaires des vergers d abricotiers, de pêchers, de nectariniers et de cerisiers sinistrés pour l année 2016 Annexe 3 : Attestation relative à la mise en œuvre des moyens de lutte préventive contre le gel Annexe 4 : Si vous ne joignez pas de copie du relevé d exploitation de la MSA MENTIONS LÉGALES La loi n du 6 janvier1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données à caractère personnel vous concernant auprès de l organisme qui traite votre demande. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Pièces /facultatif Pièce jointe Exemplaire original de cette demande d aide dûment complété, daté et signé Attestation(s) d'assurance par compagnie Relevé d identité bancaire En cas de changement des coordonnées bancaires connues de la DDT(M) et si vous avez fait le choix de ne pas compléter l'encadré du présent formulaire intitulé «Coordonnées du compte bancaire» Annexe 1 : déclaration des récoltes ayant subi des dommages en quantité pour l année 2016 qui précise les parcelles grêlées Si votre exploitation est adhérente à une Annexe 2 : inventaire des arbres fruitiers (abricotiers, pêchers, Organisation de Producteurs, vous pouvez joindre nectariniers, cerisiers) en 2016 l inventaire des vergers réalisés dans ce cadre, préciser les parcelles grêlées Annexe 3 : attestation relative à la mise en œuvre des moyens techniques de lutte préventive contre le gel Annexe 4 : Relevé parcellaire MSA 2016 Justificatifs de vente (factures) et attestation sur l honneur ou attestation comptable sur laquelle figurent les quantités des productions sinistrées récoltées en 2016 SIGNATURE ET ENGAGEMENTS Je soussigné (nom et prénom ) : certifie avoir pouvoir pour représenter le demandeur dans le cadre de la présente formalité ; certifie l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare ne pas percevoir de pension de retraite agricole. Je demande à bénéficier d'une indemnisation au titre de la procédure des calamités agricoles. Je m'engage, sous réserve d'attribution de l'aide : à délivrer tout document ou justificatif demandé par l'autorité compétente pendant 3 années ; à me soumettre et à faciliter l'ensemble des contrôles administratifs et des contrôles sur place ; en cas de perte de fonds (dégâts relatifs aux sols, ouvrages et cultures pérennes), à employer sur l'exploitation la totalité de l'indemnisation perçue au titre des calamité agricoles. Je suis informé qu'en cas d'irrégularité ou de non respect de mes engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d'intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans exclure d'autres poursuites et sanctions prévues par les textes en vigueur. Fait le / / Signature (*) (*) signature de tous les associés dans le cas d un GAEC ou signature du gérant pour tout autre forme sociétaire

6 RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION À L'USAGE DU MINISTÈRE EN CHARGE DE L'AGRICULTURE NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION SINITRE : DATE DE RÉCEPTION : / /