Mieux comprendre pour mieux agir

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1 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS EPSILON 20 / 01 / 2011 Mieux comprendre pour mieux agir Dr Pierre TAJFEL Unité Douleur - C.H. de Versailles Médecin généraliste - Versailles

2 Le Livre Blanc de la Douleur & Les français et la douleur 2003* 57% touchés personnellement, dont 28% souffrent encore 9% confrontés à la douleur par un de leurs enfants < 15 ans 21% confrontés plus indirectement: - personne de leur entourage, - un de leurs enfants > 15 ans. * Plusieurs réponses possibles Livre Blanc de la Douleur 2005, p. 11

3 Les principales causes de douleur Grossesse Accouchement 4% Autres 15% Maladie 32% Examens ou soins 14% Opération 15% Accident 20%

4 La douleur épineuse dans tous ses formes Il n y n y a donc pas une, mais plusieurs douleurs! Chaque patient(e) à la (les) sienne(s), impatient de se débarrasser d de son (ses) épine(s)!

5 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS Definition - 1 (International Association for Study of Pain) Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion

6 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS Définition- 2 (International Association for Study of Pain) La douleur = 6 composantes Expérience = Mémorisation Sensorielle = Physiologique Émotionnelle = Réactions Psy. Désagréable = Signal d'alarme Liée à une lésion = Pathologique Décrite en tant que telle = Souffrance => Un Phénom nomène ne Pluriel

7 Qu est-ce qu une douleur? 1-La Douleur aiguë La Douleur est une sensation à 4 paramètres: & 1. Localisation 2. Intensité 3. Qualité 4. Durée

8 Ce que nous savions Conception des voies de la douleur selon Descartes déjà en 1664.

9 Douleur t dos main -> réponses: Ctx Cing Ant.+ insulaire + S2 + thalamus Ctx Cing Th Insul. & G S2 D TEP Peyron &al 1999

10 Ce que nous savons D après BUSHENEL & Apkarian; Textbook of Pain 2006

11 Ce que nous savons S1: Discrimination topographique S2: Discrimination topographique Emotion, Cognition Attention, Stress Discrimination Intensité +/- affect

12 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS La douleur: Un modèle pluridimensionnel (1) Sensorielle Comportementale DOULEUR Émotionnelle Cognitive => Nécessité d une approche pluridimensionnelle (1) FÉDÉRATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER. Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer (mise à jour septembre 2003)

13 Ce que nous savons Le contrôle inhibiteur descendant Basebaum & Filds (1978)

14 Ce que nous savons La douleur neuropathique et les décharges ectopiques corps cellulaire bourgeons de régénération Compression extrinsèque plaque de démyélinisation

15 Ce que nous savons Mécanismes des douleurs Equilibre physiologique Douleur: excès de nociception Douleur neurogènes Modulation = > > > Nociception & Normale lésion Inflamm. Lésions nerveuses

16 Dlr. Idiopathique et / ou Psychogènes Dysfonctionnement neuro-psychologique responsable de douleur par somatisation avec psychopathologie associée : anxiété +/- dépression,, trouble de la personnalité hypochondrie, hystérie de conversion Bilan somatique négatif, +/- épine irritative Tableau atypique, Trouble psy diagnostiqué

17 Ce que nous savons La douleur est un vécu, une expérience subjective unique et individuelle Croire à la douleur de l'autre La douleur est subjective, mais certainement pas imaginaire ni fictive. Cependant elle reste virtuelle & pour celui qui ne la ressent pas. F. MORILLE (psychologue clinicienne)

18 Pourquoi évaluer la douleur? Car: La douleur est un phénomène complexe, résultant de multiples interactions neuro-physio-psycho-sociales, variables d'un individu à un autre. La douleur ne peut donc être décrite que par la personne qui en souffre.

19 Pourquoi évaluer la douleur? Car La douleur est un phénomène subjectif: sans concordance anatomo-clinique sans lien entre gravité de la pathologie et la douleur ressentie sans concordance entre les différents observateurs d un même patient douloureux sans bio-technique spécifique de mesure sans marqueur biologique «dolorine»

20 Pourquoi évaluer la douleur? Car parfois «j ai mal» exprime «je suis mal» Car la sémiologie s des douleurs permet d éd établir sa physiopathologie Car préciser permet de mieux adapter l antalgiquel Car parfois le patient a des difficultés pour mettre des mots sur sa douleur Car plusieurs mécanismes m peuvent co-exister chez le même patient (cancer)

21 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS Exemple = Douleurs et Cancer

22 douleur & cancer Evaluation des causes Le diagnostic de la cause d une douleur est essentiel: La tumeur elle-même: 70% Les thérapeutiques du cancer: 20% Dlrs.. sans lien avec le cancer: 10% & LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS

23 & LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS douleur & cancer Evaluation des causes Douleurs liées à l'évolution tumorale: 1 - Lésions osseuses, 2 - Lésions nerveuses, 3 - Lésions viscérales, 4 - Atteintes des vaisseaux, 5 - Atteintes cutanées & Immunologiques. 70%

24 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS douleur & cancer Evaluation des causes Douleurs liées aux gestes diagnostiques et aux traitements oncologiques: 1 - Ponctions & biopsie 2 - Chambre à injections 3 - Post-chimioth chimiothérapie, 4 - Post-radioth radiothérapie, rapie, 5 - Post-chirurgicale. 20%

25 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS douleur & cancer Evaluation des causes Douleurs sans rapport avec cancer : Douleurs préexistantes, ou d'apparition récente: 1- Affections rhumatismales. 2- Affections neurologiques. 3- Affections viscérales 4- Affections vasculaires. 5- Séquelles traumatiques 10%

26 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS Douleur & cancer les mécanismes : Par excès de nociception Neurogènes Neuropathiques Privation d inhibiton Psychogènes / Idiopathiques Mixtes Avec 2 types de douleur possibles : Douleur de fond Accès douloureux 1 Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002.

27 Classification des douleurs - 1 Selon le mécanisme physiopathologique : Excès de nociception / neurogène Mécanique / inflammatoire Viscérale / Vasculaire Douleur neurogènes: Douleur par Privation de Modulation Douleur Neuropathique: - périphérique / centrale

28 Mécanisme physiopathologique des différents types de douleurs Dlr. Nociceptive = Par excès de nociception = Stimulation des nocicepteurs lors d un processus lésionnel: inflammatoire, traumatique, ischémique, exudatif Intégrité des systèmes de transmission de la douleur

29 Classification des douleurs - 2 Douleurs neurogènes par: 1- Compressions et infiltrations nerveuses périphériques nerveuses centrales atteinte motrice atteinte sensitive atteinte Sympathique 2- Atteinte histologique neuronale &

30 Mécanisme physiopathologique des différents types de douleurs Dlr. Neuropathique = Douleur par dysfonctionnement d un élément du système nerveux impliqués dans la transmission ou le contrôle de l influx nociceptif, dû à: une lésion du système nerveux sensitif, - Périphérique, - médullaire, - central une lésion du système nerveux inhibiteur - Périphérique, - médullaire, - central

31 Classification des douleurs - 3 Douleur psychogène: Troubles somatoformes Tendance à la somatisation Hypochondrie Conversion hystérique Anxiété, angoissse Dépression masquée Douleur idiopathique (sine materiae) exemples : migraine, fibromyalgie

32 Mécanisme physiopathologique des différents types de douleurs D. Psychogènes et / ou Idiopathique Dysfonctionnement neuro-psychologique responsable de douleur par somatisation avec psychopathologie associée : anxiété +/- dépression,, trouble de la personnalité hypochondrie, hystérie de conversion Bilan somatique négatif, +/- épine irritative tableau atypique, Trouble psy diagnostiqué

33 Ce que nous savons Physiopathologie des douleurs du cancer: 10% 10% 80% douleurs Douleurs mixtesmixtes Douleurs douleurs Neurogènes neuropathiques douleurs Douleurs nociceptives Nociceptives +/- facteurs Psycho-sociaux sociaux

34 Douleurs du cancer Facteurs de mauvais pronostic - 1 Composante neuropathique: - compression, - envahissement, - destruction, - dysfonctionnement SNC Accès douloureux paroxystiques & Lema M.J. & all 10 Cong. Mond.Douleur 2002

35 Douleurs du cancer Facteurs de mauvais pronostic - 2 Nécessité dose croissante d'opioîdes opioîdes: - aggravation douleur - phénomène de tolérance Détresse psychologique: - Dépression et/ ou Anxiété Antcd.. d'abus drogues ou d'alcool & Lema M.J. & all 10 Cong. Mond.Douleur 2002

36 Douleurs cancéreuses dans la vie du cancer Révélatrices (Cabinet) Ostéosarcome, Pancoast-Tobias Pendant le diagnostic et le bilan (H) Biopsie, chirurgie d exd exérèse Pendant le traitement curatif (H) Radiothérapie, chimiothérapie Après s le traitement (H & cabinet) Séquelles de chirurgie ou radique Rechute & Métas M (H & I & Domicile) Osseuses, neurologiques, viscérales

37 Ce que nous savions Neurones convergents Récepteurs: Cutanés Musculaires Articulaires Viscéraux

38 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS Retentissement et conséquences DouleurS secondaires Douleur d origine activité perte autonomie Désadaptation Attitudes vicieuses Immobilisation Amplitude articulaire Perte musculaire Suractivité compensatrice Compensation par 6 parties saines

39 Pourquoi évaluer la douleur? Car déjà au 18èm siècle Conseils aux jeunes médecins: «Ne l'appréciez jamais (la douleur) par ce qu'elle vous paraît t être, mais par ce que le malade semble souffrir; il n'est point de petite douleur pour celui qui souffre...» Marc-Antoine Petit (Lyon, Il fut le plus grand chirurgien de la fin du XVIIIe siècle)

40 Evaluation standardisée de l intensité de la douleur Évaluation de l intensité de la douleur à l aide des différentes échelles validées et adaptées à chaque patient: échelle d auto évaluation P a s d e d o u l e u r Échelle Visuelle Analogique (EVA) D o u l e u r m a x i m a l e i m a g i n a b l e Au repos. A la mobilisation. Douleur au moment présent. Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours. Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours. Pas de douleur Échelle Verbale (EV) D après ANAES (HAS), Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l adulte en médecine ambulatoire, Douleur maximale imaginable 40

41 Échelle des visages Enfants et adultes Faces Pain Scale revised FPSr Consigne :"Voici des bonhommes qui ont mal; montre moi le visage qui a mal autant que toi"

42 Évaluation des douleurs neuropathiques DN4 Si le score du patient est égal ou > à 4/10, le test est positif. French Neuropathic Pain Group D Bouhassira, Pain

43 Approche du Patient Douloureux Chronique ECOUTER: la description, DECRYPTER: comprendre le malade au travers de la douleur. EVALUER: souffrance & retentissemt. EXAMINER: préciser l'étiologie. EXPLIQUER: la douleur et son ttt. et combattre les préjugés. RASSURER: réduire angoisse & émotion = Faire l Éducation thérapeutique &

44 Approche du Patient Douloureux Chronique L Éducation thérapeutique: Déf: aide le patient et son entourage à comprendre la maladie et les traitements, et ainsi mieux collaborer avec les soignants. Le devient un acteur de ses soins &

45 Le choix des armes Médicaments Traitements physiques Psycho-relaxation Techniques anesthésiques Neurochirurgie &

46 Ce que nous savons Douleur: Approche Multicibles & Approche psychologique Approche émotionnelle Anti inflamm. Analgésiques Anti canaux ioniques Approche comportem. Considérations sociales Gestion Echecs

47 Antalgie multimodale = 3 actions analgésiques activation récepteurs opioïdes µ 2. Inhibition ré capture noradrénaline et sérotonine 3. Inhibe biosynthèse PG

48 Principes généraux prescription des antalgiques (1) 1- Choisir un antalgique adapté au mécanisme de la douleur. 2- Adapter la puissance de l antalgique à l intensité de la douleur. 3- Administrer l antalgique à horaires fixes pour douleurs permanentes. 4- Prévoir un antalgique à la demande et action rapide pour les ADP &

49 Principes généraux prescription des antalgiques (2) 5- Adapter une posologie suffisante pour avoir un effet réel. 6- Adapter la voie d administration à l état du malade (PO, rect., TD, inj.). 7- Personnaliser la prescription au contexte, au mode de vie du malade. 8- Respecter les contre-indications & pour éviter des incidents prévisibles.

50 Principes généraux prescription des antalgiques (3) 9- Prévenir les effets secondaires pour éviter le rejet du traitement. 10- Ne pas associer des antalgiques de la même famille, préférer la rotation, 11- Respecter les incompatibilités (agonistes µ /antagonistes µ). &

51 Principes généraux prescription des antalgiques (4) & 12- Ne pas utiliser un placebo, mais un vrai antalgique actif. 13- Expliquer le traitement au malade - pour améliorer l observance, - pour lutter contre idées reçues. 14- Ne pas oublier de traiter la cause.

52 TTT. DOULEUR & CANCER 1-Modifier le processus pathologique 2-Modifier la perception de la douleur 3-Moduler la réaction émotionnelle 4-Agir sur le trajet nerveux 5-Traiter les autres symptômes &

53 TTT. DOULEUR & CANCER 1-Modifier processus pathologique : Traiter la pathologie à l origine des douleurs &

54 & TTT. DOULEUR & CANCER 1-Modifier processus pathologique : Radiothérapie +++ Hyperthermie? Hormonothérapie ++ (sein, prost.) Chimiothérapie +/- Chirurgie (orthopédique) Diphosphonates

55 TTT. DOULEUR & CANCER 2-Modifier perception de la douleur: AINS ++ Analgésiques +++ Antiépileptiques +/- (dysesthésie, désafférentation) Physiothérapie &

56 TTT. DOULEUR & CANCER 3-Moduler la réaction émotionnelle: Psychotropes +++ Information ++ Soutien (relation) +++ Divertissement (musicothérapie) Relaxation ++ & Approches comportementales

57 TTT. DOULEUR & CANCER 4-Agir sur le trajet nerveux: Blocs nerveux Neurostimulation électrique + Neurochirurgie +/- Neurolyse chimique &

58 CO-ANTALGIQUE Médicament n'ayant ni la vocation, ni les propriétés d'un antalgique, au sens pharmacologique du terme, tout en étant capable de diminuer la douleur. Il contribue au soulagement, en agissant seul, ou en potentialisant les antalgiques. &

59 ECHELLE ANTALG.OMS Co-antalgiqes & antidépresseurs antiépileptiques neuroleptiques corticoïdes antispasmodiques antiostéoclastiques radiothérapie classique radiothérapie injectable

60 ADJUVANT Se dit d'un traitement secondaire, ajouté à un traitement principal, pour renforcer son action ou limiter ses effets indésirables. &

61 ECHELLE ANTALG.OMS Les Adjuvants & anxiolytiques hypnotiques myorelaxants neuroleptiques antiémétiques laxatifs sialorrhéïques phlébotoniques

62 Traitements médicamenteux douleurs neuropathiques Antidépresseurs avec AMM * Antidépresseurs tricycliques : Amitriptyline Douleurs neuropathiques périphériques de l adulte Clomipramine Douleurs neuropathiques de l adulte Imipramine Douleurs neuropathiques de l adulte; algies rebelles Autres antidépresseurs non tricycliques :

63 Traitements médicamenteux douleurs neuropathiques Antiépileptiques avec AMM * Carbamazépine Traitement des douleurs neuropathiques de l adulte, des névralgies du V et du IX. Gabapentine Traitement des douleurs neuropathiques du diabét et post-zostérienne chez l adulte Prégabaline Traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte

64 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS DOULEUR ALARME = UTILE " La douleur est une sentinelle rapprochée qui protége notre corps" & Henri Bergson (Paris ) 1941)

65 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS Aphorisme sur la douleur = Inutile La douleur reste une énigme, beaucoup d entre elles sont inutiles, une pure malédiction. C.S. Sherrington (1940)

66 LA DOULEUR DANS TOUS SES ETATS CONCEPT ACTUEL La douleur ne protège pas l'homme, elle le diminue, elle le rend encore plus malade qu'il ne serait sans elle. René LERICHE, La Chirurgie de la douleur, 1937.

67 «Divine est l œuvre de soulager la douleur» Hippocrate

68 FACE A LA DOULEUR en pratique quotidienne Docteur Pierre TAJFEL Unité Douleur Centre Hospitalier de Versailles et Médecin généraliste &