ALGODYSTROPHIE. synthèse Prescrire d avril Soirée FORGENI du 17/09/2009

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Cyprien Lacroix
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1 ALGODYSTROPHIE synthèse Prescrire d avril 2009 Soirée FORGENI du 17/09/2009 Groupe de veille documentaire Boussageon R, Jamet S, Mas JL, Nambotin P, Oriol JM, Senez B.

2 DEFINITION C est un syndrome qui se développe habituellement après un événement nocicepteur initial qui n est pas limité dans sa topographie au territoire d un seul nerf périphérique et qui est apparemment disproportionné par rapport à l événement initial. Il est associé à un moment ou à un autre à la présence d un œdème,de troubles vasomoteurs cutanés,d une activité sudorale anormale dans la zone douloureuse, à une allodynie ou à une hyperalgie.

3 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Age moyen 40 ans Prédominance féminine. Rare chez les enfants. Touche préférentiellement les membres et plus particulièrement le membre supérieur.

4 FACTEURS DECLENCHANT Le plus souvent un traumatisme: une fracture,un acte chirurgical,une contusion,une entorse Plus rarement : - une affection de type infarctus du myocarde,cancer,infections -une origine médicamenteuse :barbituriques,anti tuberculeux Les facteurs psychologiques sont souvent invoqués,mais toujours débattus

5 EVOLUTION Parfois régressive après de longs mois. Mais aussi peu évoluer vers la persistance d une raideur et de douleurs.

6 DIAGNOSTIC Il est surtout clinique: Douleurs disproportionnées par rapport aux lésions initiales: hyperalgésie,douleur parfois au simple toucher Troubles cutanés:la douleur est associée à des troubles vasomoteurs,trophiques sudoraux qui persistent au-delà du délai normal de cicatrisation. Trois phases sont décrites classiquement : -initiale (les 3premiers mois) :la zone douloureuse est rouge et chaude avec un œdème et une hypersudation. Les articulations sont douloureuses et raides -les 3 mois suivants la peau devient fine,sèche,froide,cyanosée,recouverte de squames - à la phase tardive apparaissent des rétractions tendineuses et des atrophies cutanées et sous cutanées.

7 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Ils ne constituent une aide que pour exclure. Des examens normaux ne permettent pas d éliminer une algodystrophie Rx simple :peut montrer une ostéoporose pommelée au départ,puis une raréfaction osseuse diffuse La scintigraphie montre en général une hyperfixation initiale L IRM montre des signes d œdème et d hyperémie dans les formes inflammatoires.

8 Selon une étude réalisée sur 158 algodystrophies 8 semaines après le traumatisme 67% des Rx simples 93% des scintigraphies 70% des IRM SONT NEGATIVES

9 COMMENT TRAITER? Il y a peu d essais randomisés et que sur de petit échantillons.divers médicaments ont été testés: Corticoïdes Diphosphonates Calcitonine Opiacés. Pas d essai des antidépresseurs. Electrostimulation externe. Electrostimulation interne

10 CE QUI NE MARCHE PAS Les calcitonines: en 2004 l Agence Européenne à retirer cette indication des calcitonines Les opiacés La sympathectomie. Le blocage pharmacologique des ganglions nerveux (plus de complications que de bons résultats) Acupuncture Pas d essai des antidépresseurs,ni de la gabapentine (Neurontin*)

11 CE QUI A UN PEU D EFFET: Le biofeed back;la relaxation,la kinésithérapie;l ergothérapie Les corticoïdes oraux (30mg/j ):ont en effet à la phase initiale du syndrome. La neurostimulation transcutanée : efficacité rapide mais non durable. La neurostimulation par implantation chirurgicale d électrodes:méthode invasive, dont l effet s estompe avec le temps: effet antalgique dans 2/3 des cas

12 CE QUI A UN PEU D EFFET (suite): Les diphosphonates (acide alendronique,acide pamidronique,acide clodronique) ont été étudiés par voie orale et en perfusion avec des résultats similaires: l acide alendronique (Fosamax*) à dose de 40mg/j(posologie 4 fois plus élevée que celle utilisée dans la prévention des fractures) durant 8 semaines diminue de moitié les douleurs (sur une échelle visuelle).

13 EN CONCLUSION En cas de non amélioration avec les antalgiques usuels quelques traitements semblent un peu efficaces: corticoïdes oraux,neurostimulation transcutanée. La kinésithérapie,l ergothérapie les prises en charge comportementale apportent une aide et doivent être proposés (du fait de leur peu d effets indésirables). L acide alendronique compte tenu des doses importantes utilisées (4 fois la normale) ne doit être prescrit que dans le cadre d essais cliniques. Ni la calcitonine,ni les antiépileptiques dont la gabapentine,ni les anti dépresseurs,ni les opiacés ont une efficacité démontrée.

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