Evolution de la prévention

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1 Evolution de la prévention Pourquoi et comment médicaliser la prévention de la transmission sexuelle du VIH et des IST chez les sujets les plus à risque? C JACOMET

2 Epidémiologie des IST

3 Chlamydia Epidémiologie des IST Évolution du nombre d infections uro-génitales à Chlamydia et de laboratoires participants selon le sexe, réseau Rénachla, France, LGV (Lymphogranulomatose vénérienne) Stable entre 2008 et 2012, En augmentation en 2013 Rectites non LGV en augmentation HSH : 8% pour LGV ; 90% pour rectites non LGV INVS

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5 Epidémiologie du VIH 6584 dépistages positifs

6 En France: cascade de la prise en charge du VIH (2010) Estimation du nombre et du pourcentage des personnes VIH+ engagées dans les différentes étapes des soins Comparaison avec données Etats-Unis (Cohen SM, MMWR 2011,60: ) n Cascade en France vs Etats-Unis France Etats-Unis % 92 % 81 % 86 % 80 % 51 % 88 % 77 % 28 Sources pour estimation: Déclarations de nouvelles séroposivités (INVS) Données de l assurance maladie (CNAMTS) Cohorte hospitalière française (FHDH ANRS CO4) 0 Infectés VIH Diagnostiqués En soins Sous ARV (> 6 mois) CV contrôlée (< 50 c/ml) 6

7 Face à ce constat pours restreindre d épidémie Dépistage +++ : augmenter l offre, diminuer le délai entre contamination et diagnostic Traitement de toute personne infectée par le VIH Développement de l éducation thérapeutique Traitement post exposition Traitement pré exposition

8 Les offres de dépistage en ) Le dépistage - régulier pour les populations où la prévalence est élevée - dans des circonstances particulières - ou en cas de signes cliniques ou biologiques Un test négatif 6 semaines après l exposition entérine le fait de l absence de contamination 2) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit : les CeGIDD 3) Le dépistage par les pairs pour les populations exposées (AIDES) 4) Autotests VIH vendus en pharmacie depuis 2015

9 Missions des CeGIDD MISSIONS (cf. Projet d arrêté version initiale) CeGIDD Exerçant des missions minimales CeGIDD Exerçant des missions spéci en sus des missions minim Prévention, dépistage, diagnostic VIH/hépatites/IST (dont vaccination) Prise en charge médicale des IST (dont VIH/hépatites) Prévention des autres risques liés à la sexualité, dans une approche globale de santé sexuelle, notamment prescription de contraception - accueil et information de l usager - évaluation de ses facteurs d'exposition - dépistage et/ou examens clinique et biologique de diagnostic réalisés chez l usager et, le cas échéant, chez ses partenaires - conseil personnalisé dans un but de prévention primaire et secondaire et distribution de matériels de prévention (préservatifs, gels, digues dentaires ) ; - prise en charge et suivi d un accident d exposition au VIH, au virus de l hépatite B (VHB) et au virus de l hépatite C (VHC), conformément à la réglementation en vigueur sur la dispensation des antirétroviraux, ou orientation vers une structure autorisée -- vaccination contre le virus de l hépatite B selon les recommandations du calendrier vaccinal - participation à l organisation et à la mise en œuvre d activités hors les murs du centre - orientation de l usager porteur du VIH ou d une hépatite virale après confirmation et éventuel premier bilan vers un spécialiste ; - orientation de l usager en vue d une prise en charge psychologique et sociale adaptée pour l ensemble de ces infections ; - prise en charge médicale de l usager porteur d une chlamydia, d un gonocoque, d une syphilis ou de toute autre IST ne nécessitant pas une prise en charge spécialisée ; - orientation de l usager porteur d une IST dont le traitement nécessite une prise en charge spécialisée vers un CeGIDD exerçant des missions spécialisées ou vers un professionnel ou une structure de santé compétent - prévention des grossesses non désirées notamment par la prescription de contraception (y compris d urgence) ; - prévention et détection des violences sexuelles ou des violences liées à l orientation sexuelle et à l identité de genre, par la proposition d une orientation vers une prise en charge adéquate. Missions identiques - programmation, coordination et œuvre d interventions hors les direction de publics cibles pour l inform prévention, l incitation au dépistag dépistage en collaboration avec le CeGIDD habilités au sein du même de santé + -suivi et analyse de l activité de l ense CeGIDD habilités au sein du même de santé - conseil et expertise aupr professionnels locaux et des autres du même territoire de santé Missions identiques + - prise en charge médicale é l ensemble des IST à l exception de par le VIH et les hépatites virales Missions identiques + - prise en charge adaptée des autre associés à la sexualité ;

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11 Face à ce constat pours restreindre d épidémie Dépistage +++ : augmenter l offre, diminuer le délai entre contamination et diagnostic Traitement de toute personne infectée par le VIH Développement de l éducation thérapeutique Traitement post exposition Traitement pré exposition

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15 Traitement universel: Implications de l étude START 215 sites répartis dans 23 pays 15

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17 Face à ce constat pours restreindre d épidémie Dépistage +++ : augmenter l offre, diminuer le délai entre contamination et diagnostic Traitement de toute personne infectée par le VIH Développement de l éducation thérapeutique Traitement post exposition Traitement pré exposition

18 Traitement post-exposition Traitement antirétroviral (trithérapie) initié avant la 48eme heure après l accident d exposition sexuelle Disponible aux urgences de tous les hôpitaux en France Réévaluation du risque dans les 4 jours pour évaluer la pertinence du traitement de 28 jours Démarche de dépistage jusqu au 3eme mois après la fin du traitement, du VIH et des IST En cas de délai dépassé : dépistage du VIH et des IST recommandé +++

19 Action des ARV Traitement post exposition le plus rapidement possible. ( avant les 2 jours qui suivent le risque ) Achemineme nt de l Ag VIH dans la peau 4 heures MUQUEUSE VIRUS PEAU CELLULES DE LANGERHAN S CELLULES DENDRITIQUES Acheminement de l Ag VIH jusqu au ganglion lymphatique 2 jours LYMPHATIQUE AFFERENT GANGLION LYMPHATI QUE CD4 Présentation de l Ag Ly CD4 LYMPHATIQUE EFFERENT Passage du virus dans la circulation générale CIRCULATION SANGUINE 19

20 Face à ce constat pours restreindre d épidémie Dépistage +++ : augmenter l offre, diminuer le délai entre contamination et diagnostic Traitement de toute personne infectée par le VIH Développement de l éducation thérapeutique Traitement post exposition Traitement pré exposition

21 Traitement pré-exposition : PrEP 208 Essai randomisé en double aveugle Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez les HSH à haut risque HSH VIH- à risque élevé Rapports anaux sans préservatifs avec > 2 partenaires au cours des 6 derniers mois DFGe > 60 ml/min Critère jugement : incidence contamination VIH Suivi : M1, M2 puis tous les 2 mois n = 206 n = 208 Conseils de prévention* + TDF/FTC avant et après rapport sexuel Conseils de prévention* + placebo avant et après rapport sexuel * Conseils, préservatifs et gels, dépistage et traitement IST, vaccination VHB et VHA, traitement post-exposition (PEP) offert 2 cp (TDF/FTC ou placebo) 2-24 h avant rapport sexuel 1 cp 24 h après 1 cp 48 h après 1 ère prise Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB

22 209 Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez les HSH à haut risque Caractéristiques des patients à l inclusion (médiane [IQR], ou n [%]) Randomisés TDF/FTC, n = 206 Placebo, n = 208 Population ITTm n = 199 n = 201 Age (ans) 35 (29-43) 34 (29-42) Caucasien 190 (95 %) 184 (92 %) Etudes supérieures 178 (91 %) 177 (89 %) Travail actif 167 (85 %) 167 (84 %) Non en couple 144 (77 %) 149 (81 %) Antécédent administration PEP 56 (28 %) 73 (37 %) Usage drogues psychoactives 12 derniers mois* 85 (44 %) 92 (48 %) Circoncis 38 (19 %) 41 (20 %) Infection avec NG, CT ou TP** 43 (22 %) 59 (29 %) N rapports sexuels dans les dernières 4 sem. 10 (6-18) 10 (5-15) N partenaires sexuels au cours 2 derniers mois 8 (5-17) 8 (5-16) * Ecstasy, crack, cocaïne, crystal, speed, GHB/GBL (déclaratif) ** NG : Neisseria gonorrhoeae, CT : Chlamydia trachomatis, TP : Treponema pallidum Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB

23 Probabilité Infection VIH N à risque Placebo TDF/FTC Suivi moyen 13 mois : Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez des HSH à haut risque (3) 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04 0,02 0, Délai survenue infection VIH-1 (ITTm, Kaplan-Meier) participants infectés groupe placebo (incidence : 6,6/100 a-p) 2 dans le groupe TDF/FTC (incidence : 0,94/100 a-p) Réduction relative de l incidence de l infection VIH-1 = 86 % (IC 95 % : ; p = 0,002) Nombre devant recevoir PReP pendant 1 an pour éviter 1 infection = Logrank, p = 0, Placebo TDF/FTC J Mois Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB

24 Indication de la PrEP en France HSH non infectés par le VIH rapportant des relations anales non protégées avec au moins deux partenaires sur une période de six mois ou ayant présenté plusieurs épisodes d IST (syphilis, infections à Chlamydia, gonococcie ou primo-infection par les virus des hépatites B ou C) dans l année ou ayant eu plusieurs recours à une prophylaxie antirétrovirale postexposition dans l année ou ayant l habitude de consommer des substances psycho-actives lors des rapports sexuels personnes transgenres Usager de drogues intraveineuses avec partage de seringues Personne en situation de prostitution exposée à des rapports sexuels non protégés Personne en situation de vulnérabilité exposée à des rapports sexuels non protégés à haut risque de transmission du VIH (rapports sexuels non protégés avec une personne ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1% (La Guyane fait partie des régions concernées), ou usager de drogue injectable ou avec des facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement).

25 PrEP Disponible dans le cadre d un RTU dans les services de prise en charge du VIH En Auvergne CHU Clermont CH Vichy, CH Montluçon, CH Moulins CH le Puy en Velay CH Aurillac Systématiquement associée au dépistage des hépatites et des IST

26 Consommations chez les HSH Enquête presse gay en 2004 (INVS)

27 Consommations chez les HSH Enquête presse gay en 2004 (INVS)

28 Drogues «récréatives» Les dogues injectables font courir le risque d hépatite C!

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30 La prévention se médicalise. Elle doit toujours tenir compte des comportements liés aux modes de vie ( champ du social) aux addictions, aux ressources de la personne ( champ du psyché). Plusieurs intervenants sont nécessaires.