Shéma départemental de l autonomie

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1 Shéma départemental de l autonomie Schéma départemental de l autonomie en direction des personnes âgées et des personnes en situation de handicap

2 SCHÉMA DÉPARTEMENTAL DE L AUTONOMIE Cahier n 1 : Introduction et diagnostic 1 - INTRODUCTION Les principes fondateurs du Schéma Départemental de l Autonomie de l Aisne La démarche d élaboration du schéma Contexte institutionnel national Contexte démographique et socio-économique du département Les publics du schéma de l Autonomie DIAGNOSTIC L offre d accompagnement à domicile des personnes âgées et des personnes en situation de handicap L offre alternative entre le domicile et l établissement pour les adultes en situation de handicap et les personnes âgées L offre d hébergement pour les personnes en situation de handicap adultes et les personnes âgées Les réseaux d information et de coordination Annexes Cahier n 2 : Plan d actions INTRODUCTIOn au plan d actions Orientation 1 : Garantir la fluidité des parcours de vie Action 1 : Garantir les conditions optimales d un maintien à domicile souhaité Action 2 : Veiller au maintien du lien social Action 3 : Faciliter le passage entre domicile et établissement Action 4 : Améliorer la prise en charge globale par un meilleur soutien aux aidants Action 5 : Soutenir un accueil familial de qualité pour les personnes âgées et les personnes en situation de handicap Orientation 2 - Assurer équité et qualité sur l ensemble du territoire départemental Action 6 : Rendre un service de qualité adapté aux besoins et aux rythmes de l usager.105 Action 7 : Soutenir la qualité des accompagnements Action 8 : Développer des moyens au service de l équité Orientation 3 - Piloter la politique publique départementale en faveur de l Autonomie Action 9 : Structurer les réseaux professionnels au profit d une meilleure coordination.113 Action 10 : Garantir l efficience et la cohérence du schéma Action 11 : Assurer une information de qualité à destination du grand public, des usagers et leur famille Action 12 : Animer la mise en œuvre du schéma Autonomie Glossaire Cahier n 3 : Synthèse Introduction Les principes fondateurs du Schéma Départemental pour l Autonomie de l Aisne Contexte départemental et état des lieux des dispositifs : synthèse des principaux constats Synthèse des orientations Conclusion Glossaire SOMMAIRE

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4 SCHÉMA DÉPARTEMENTAL DE L AUTONOMIE 1 - Les principes fondateurs du Schéma Départemental de l Autonomie de l Aisne Un schéma pour l Autonomie ou l opportunité de s inscrire dans la dynamique de convergence Le Schéma repose sur deux piliers essentiels : l équité et l égalité dans l accès aux droits Optimiser l existant et améliorer la pertinence des réponses départementales La démarche d élaboration du schéma Instances de suivi et de pilotage des travaux d élaboration du Schéma Autonomie Réalisations et méthodologie Contexte institutionnel national Les compétences du Conseil général sur le champ du médico-social Les compétences de l Etat dans le champ médico-social Les compétences d autres acteurs sur le champ du social et du médico-social Contexte démographique et socio-économique du département Un état des lieux démographique qui révèle un vieillissement de la population Etat des lieux socio-économique : une importante hétérogénéité des situations Les publics du schéma de l Autonomie Quelques caractéristiques des publics en situation de handicap Quelques caractéristiques des publics âgés INTRODUCTION

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6 1 - Les principes fondateurs du Schéma Départemental de l Autonomie de l Aisne Un schéma pour l Autonomie ou l opportunité de s inscrire dans la dynamique de convergence L élaboration d un schéma départemental d action médico-sociale constitue toujours un nouveau défi à relever puisque cet exercice, si particulier, demande de recenser de manière exhaustive les besoins, de saisir aussi finement que possible l évolution des dispositifs et de trouver les réponses les plus adaptées aux publics aidés. Le Conseil général de l Aisne a souhaité réaliser un schéma Autonomie afin de favoriser la convergence entre le secteur de la gérontologie et celui du handicap au sein d un schéma unique. Ce choix de la convergence permet de répondre à plusieurs défis majeurs devant favoriser la mise en place d un dispositif plus complet, plus fluide, plus cohérent : Des rapprochements structurels en direction des personnes handicapées vieillissantes qui incarnent particulièrement le point de rencontre entre les deux dispositifs et en direction des équipes de professionnels à travers l évaluation, la formation commune, les échanges de pratiques, la coordination, etc. Des rapprochements institutionnels et notamment un accueil de proximité unique, pensé en un même lieu, pour les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. La réflexion dans le cadre du Schéma portera sur l opportunité et les modalités de ce rapprochement : les conditions de sa réussite, les points de vigilance et les pistes organisationnelles, y compris en termes de déclinaison territoriale. Enfin des rapprochements thématiques : certaines réflexions menées dans le cadre de l élaboration de ce nouveau Schéma départemental ont porté sur des modalités d actions communes aux deux dispositifs comme l aide aux aidants, l accessibilité, la préservation ou le maintien du lien social, la qualité de l accompagnement par les établissements et les services médico-sociaux, les passerelles entre les acteurs de chacun des deux dispositifs et les acteurs des dispositifs de droit commun, le travail autour du domicile et de l aménagement du logement, des questions de transport, etc. Pour autant, comprendre les dysfonctionnements et envisager les leviers d amélioration d un dispositif global ne doit pas écarter les spécificités propres à chaque secteur et la technicité des métiers liés à chaque politique. La question de la convergence a donc été abordée de façon pragmatique, par une réflexion sur l articulation des deux politiques tout en prenant en compte les besoins spécifiques des publics âgés et/ou en situation de handicap. Le Schéma pour l Autonomie constitue l occasion de revisiter les modalités de gouvernance de la politique à destination des personnes âgées et des adultes en situation de handicap, notamment en clarifiant les responsabilités respectives de chaque acteur et en améliorant la visibilité sur les capacités et contraintes de chacun. Le respect des impératifs de qualité et d individualisation des accompagnements sont autant d exigences qui justifient dans le contexte actuel de réinterroger la gouvernance au niveau départemental. Ces constats sont d autant plus prégnants que la mise en œuvre d une politique pour l Autonomie doit passer par un décloisonnement entre les différents secteurs et les différentes catégories d intervenants. 7 INTRODUCTION

7 capacités et contraintes de chacun. Le respect des impératifs de qualité et d individualisation des accompagnements sont autant d exigences qui justifient dans le contexte actuel de réinterroger la gouvernance au niveau départemental. Ces constats sont d autant plus prégnants que la mise en œuvre d une politique pour l Autonomie doit passer par un décloisonnement entre les différents secteurs et les différentes catégories d intervenants. 2 - le Schéma repose sur deux piliers essentiels : l équité et l égalité dans l accès aux droits 2. Le Schéma repose sur deux piliers essentiels : l équité et l égalité dans La volonté d inscrire l accès aux les droits politiques médico-sociales dans une recherche d équité et d égal accès aux droits exprimée par le Conseil général affirme par là-même la nécessité de garantir un traitement identique à tout citoyen, quels que soient son âge et son lieu de La volonté d inscrire les politiques médico- sociales dans une recherche d équité et d égal accès résidence. aux droits Ainsi, exprimée d un territoire par le Conseil à l autre général du département, affirme par là- même la proximité la nécessité de l offre, de garantir la qualité un des traitement réponses, identique la couverture à tout en citoyen, services, quels l information que soient son âge dispensée, et son lieu etc. de résidence. doivent s inspirer Ainsi, d un du principe territoire d équité. à l autre du département, la proximité de l offre, la qualité des réponses, la couverture en services, l information dispensée, etc. doivent s inspirer du principe d équité. Découpage territorial de l Aisne Découpage territorial de l Aisne L approche qui a été favorisée dans ce Schéma est L approche territorialisée. qui Ainsi, a été si favorisée la politique dans départementale ce Schéma pour est territorialisée. l Autonomie se Ainsi, doit d être globale et structurée autour de principes si la politique départementale pour fondateurs partagés sur tout le département, l Autonomie se doit d être globale l approche territorialisée a permis de préciser les constats et structurée réalisés lors autour de l évaluation de principes et de prioriser fondateurs les actions partagés en instituant sur un territoire tout le de proximité département, pour les l approche usagers. territorialisée a permis de préciser les constats réalisés Il s agit bien de considérer les problématiques lors de l évaluation et de prioriser les départementales, mais en tenant compte des spécificités actions des en instituant territoires, un qu elles territoire soient de démographiques, proximité pour socio- économiques, les usagers. ou géographiques. Il s agit bien de considérer les problématiques départementales, mais en tenant compte des spécificités des territoires, qu elles soient démographiques, socio-économiques, ou géographiques. En outre, l approche qu ont souhaité développer le Conseil général et ses partenaires durant toute l élaboration du schéma se concentre sur la diversité des besoins et non 2 uniquement sur celle Schéma des publics. Départemental L objectif de l Autonomie recherché de l Aisne est ENEIS autant Conseil d éviter la stigmatisation de certaines populations que de jouer jusqu au bout le jeu de la transversalité. Ainsi, les orientations qui composent le Schéma ne sont spécifiques ni aux personnes âgées, ni aux personnes en situation de handicap, mais traversent l ensemble des publics concernés par la problématique du soutien à l Autonomie. Sans écrêter les différences, il s agit bien de s accorder sur une politique publique globale avec des principes qui s appliquent et s adressent à tous. Un certain nombre d enjeux traversent aujourd hui le secteur de la perte d autonomie, qu il s agisse de la progression du handicap psychique et les difficultés à répondre aux besoins de cette population, de la recherche de solutions alternatives aux structures d hébergement classique pour les personnes handicapées vieillissantes, ou de la montée en charge des pathologies neurodégénératives chez les personnes âgées qui pose questions aux professionnels des structures d hébergement et aux aidants naturels. S il n appartient pas à un schéma pensé en transversalité de pointer chacune des spécificités par type de pathologie, il n en est pas moins nécessaire de les identifier comme problématiques émergentes qui vont appeler à des réflexions ciblées des acteurs du champ médico-social. 8 INTRODUCTION

8 3 - optimiser l existant et améliorer la pertinence des réponses départementale Les précédentes générations des Schémas d organisation de l offre médico-sociale, centrées sur le déploiement des places en établissement et des services pour répondre aux besoins des personnes en perte d autonomie, ont permis de développer les différents types d offre à destination des personnes âgées ou en situation de handicap. Ces Schémas ont permis au département de l Aisne d atteindre une couverture et une diversité des réponses sur tous les territoires. C est pourquoi les réflexions avec les partenaires dans le cadre de l élaboration de cette nouvelle génération de Schéma ont porté davantage d une part sur les moyens d optimiser l existant pour répondre de manière plus pertinente et garantir une fluidité des parcours, d autre part sur le déploiement de services et de solutions de maintien à domicile. Il s agit en effet aujourd hui de mesurer la pertinence de l offre dans son ensemble, le positionnement et les rôles de chaque acteur afin de travailler sur la notion de complémentarité, les besoins non couverts, la coordination des solutions sur les territoires. La notion de qualité des accompagnements sera au cœur des actions menées par le Conseil général et ces réflexions permettront de mesurer les plus-values des différents services ou établissements pour la personne, dans une logique de repositionnement des acteurs autour des besoins et non l inverse. Par ailleurs, les besoins s expriment prioritairement en faveur d un maintien à domicile aussi longtemps que possible, tant pour les personnes en situation de handicap pour qui la loi de 2005 préconise notamment une scolarisation des jeunes, un soutien en milieu ordinaire, une intégration la plus aboutie possible dans la vie de la Cité, que pour les personnes âgées pour lesquels quitter leur domicile équivaut souvent à un déracinement et constitue un risque de perte de repères. Ainsi, les solutions de maintien à domicile répondent aux aspirations d une majorité des profils et se doivent à ce titre d être suffisantes et pertinentes. Si l offre en solutions d hébergement a fait l objet de déploiements importants, l enjeu central du maintien à domicile invite aujourd hui le Conseil général et ses partenaires à diversifier et consolider des solutions pour couvrir le territoire en services tout en garantissant une qualité des prestations et des accompagnements. 9 INTRODUCTION

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10 2 - La démarche d élaboration du schéma... L élaboration du Schéma Départemental de l Autonomie de l Aisne s inscrit dans un cadre juridique qui reflète la dimension partenariale des politiques sociales. En effet, le Code de l action sociale et des familles 1 prévoit que les schémas relatifs aux personnes en situation de handicap ou de perte d autonomie sont arrêtés par le Président du Conseil général, après concertation avec le représentant de l Etat dans le département et avec l Agence régionale de santé (ARS). Il est également prévu que les représentants du secteur du handicap ou de la perte d autonomie, ainsi que les représentants des usagers, soient consultés pour avis sur le contenu de ces schémas. Le renouvellement des précédents schémas, s il s inscrit dans ce cadre légal, représente aussi et surtout une opportunité pour les acteurs d un territoire : celle de s interroger sur leurs politiques et leurs impacts, celle de croiser les regards sur les réponses apportées et les points d amélioration, celle d impulser de nouveaux partenariats et d en approfondir d autres, celle, enfin, de rendre lisibles et intelligibles les choix de la collectivité et ses priorités. Le présent schéma est donc le fruit d une intense concertation avec les acteurs du département participant à la mise en œuvre des politiques en direction des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Le Conseil général de l Aisne, faisant suite notamment à la loi du 11 février 2005, a souhaité réaliser un schéma unique en faveur de l autonomie. Il s agit d un parti pris du Département que de définir de façon conjointe les axes stratégiques de la politique départementale en direction des personnes âgées et en direction des personnes en situation de handicap. Il répond ainsi à une préoccupation de convergence des dispositifs et des politiques publiques allant dans le sens d une amélioration de la qualité du service rendu aux usagers, d une plus grande coopération et mutualisation entre acteurs des deux secteurs et du développement d une culture commune (professionnalisation, bientraitance, échange de bonnes pratiques, etc.). Il est important de souligner que sur un plan individuel, la convergence n induit pas une confusion dans l accompagnement des personnes âgées et des personnes en situation de handicap : toutes n ont pas les mêmes besoins ni les mêmes projets. Aussi, il convient d être vigilant en matière de différenciation des besoins et des trajectoires de ces deux publics. La démarche du Conseil général de l Aisne, à travers la Direction des politiques d autonomie et de solidarité ainsi que la MDPH, s est appuyée sur une large concertation. Le Département a sollicité la participation de nombreux acteurs, et cela lors des différentes phases de l élaboration du schéma. Le suivi de l élaboration du schéma a été assuré par deux instances collectives d animation : le comité de pilotage et le comité technique. 1 Articles L et L312-5 du Code de l action sociale et des familles. 11 INTRODUCTION

11 1 - instances de suivi et de pilotage des travaux d élaboration du Schéma Autonomie a. Rôles et composition du comité de pilotage Le comité de pilotage est à la fois une instance chargée de la validation institutionnelle de la méthodologie du travail présentée, un espace de débats et de définition des orientations stratégiques, enfin un lieu d arbitrage des propositions d évolution. Le Conseil général a souhaité que le comité de pilotage, du fait de son rôle moteur, rassemble largement les différents acteurs des champs du grand âge et du handicap, y compris les partenaires institutionnels. Présidé par Yves DAUDIGNY, Président du Conseil général, il réunit des représentants de l Agence régionale de santé (ARS), de la Direction départementale de la cohésion sociale (DDCS), de la Caisse régionale de retraite et santé au travail (CARSAT), de la Caisse régionale de mutualité sociale agricole (MSA), ainsi que des membres des services du Conseil général 2. Ce comité s est réuni à quatre reprises au cours de la démarche : à son lancement, lors de la présentation de l état des lieux du dispositif (fin de phase 1), après la concertation pour valider le plan d actions (fin de phase 2) et enfin pour valider le projet de schéma (fin de phase 3). b. Rôles et composition du comité technique Le comité technique, espace de propositions, de discussions et de coordination pour garantir la cohérence d ensemble des travaux, est quant à lui présidé par Georges FOURRE, Viceprésident du Conseil général en charge de la Solidarité et de l Autonomie. Il rassemble les représentants du Conseil général présents en comité de pilotage de manière à garantir une continuité dans la prise de décision. Ce comité s est réuni officiellement aux mêmes échéances que le comité de pilotage, soit à quatre reprises lors des travaux. 2 - réalisations et méthodologie Le travail autour de l état des lieux et du bilan des précédents schémas en direction des personnes âgées et en direction des personnes en situation de handicap a donné lieu à : La rencontre de nombreux acteurs dans le cadre d entretiens individuels ou collectifs Un recueil de données exhaustif qui a abouti à un atlas cartographique de l action sociale et médico-sociale Un travail de projections démographiques pour chacun des 6 pays du département La réalisation de plusieurs enquêtes avec des taux de réponse particulièrement significatifs : o trois questionnaires adressés aux usagers (environ 30% de la population cible a répondu au questionnaire la concernant) : un questionnaire à destination des personnes en situation de handicap à domicile (bénéficiant de l AAH ou de la PCH) (4 413 réponses pour envois) un questionnaire à destination des personnes âgées de 60 ans et plus résidant à domicile (1 964 réponses pour impressions relayées localement) un questionnaire à destination des personnes âgées hébergées en établissement (1 456 réponses pour envois) o trois questionnaires adressés aux structures gestionnaires : 12 INTRODUCTION un questionnaire à destination des établissements d hébergement pour personnes âgées (29 réponses) un questionnaire à destination des établissements et services à destination des personnes en situation de handicap (49 réponses) un questionnaire à destination des services d aide et d accompagnement à domicile (19 réponses).

12 Pour impulser une dynamique participative, des Assises de l Autonomie ont été organisées, déclinées en cinq groupes de travail spécifiques. Ces assises ont eu pour objectif de dégager collectivement des propositions au regard des problématiques identifiées lors de la phase d état des lieux. Les différents groupes ont ainsi produit des propositions d actions qui ont servi de base à l élaboration des orientations du présent Schéma. Cinq groupes, réunissant au total plus de 100 personnes, ont été organisés sur deux jours en mars 2012 autour des thématiques suivantes : Maintenir le lien social Soutenir les aidants Intervenir à domicile Assurer la qualité à domicile et en établissement Coordonner, observer, informer. Au-delà de ces Assises, trois réunions partenariales ont été organisées avec les principaux acteurs du champ médico-social pour partager les premiers éléments de diagnostic, pour présenter les thématiques de groupes de travail, et enfin pour présenter à l ensemble des participants aux Assises les productions des cinq groupes. Ces temps d échanges forts ont permis de dynamiser les relations entre les partenaires et avec le Conseil général, tout en favorisant le dialogue entre les représentants du secteur du handicap et de la gérontologie. 13 INTRODUCTION

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14 3 - CONTEXTE INSTITUTIONNEL NATIONAL... Les dispositifs en faveur de l autonomie ont connu de profonds bouleversements ces dernières années. Les lois et les réglementations ont évolué dans le sens d un accompagnement global et individualisé de la personne, faisant écho à un respect incontestable de son projet de vie, à une prise en charge de qualité par des équipes pluridisciplinaires, au développement d une offre accrue de services à destination des personnes souhaitant rester à leur domicile, etc. C est la loi du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale qui modifie la perception de l accompagnement des personnes en situation de dépendance, que celleci soit liée à l âge ou au handicap. Elle affirme un certain nombre de principes, concourant tous à améliorer le bien-être et l épanouissement des personnes : L évaluation continue des besoins et des attentes de cette population en proie à des difficultés, avec comme objectif d aider la personne à acquérir une autonomie et à conserver la dignité malgré un état de santé fragilisé voire dégradé. L exercice des droits et des libertés de toutes les personnes prises en charge par un établissement ou un service social et médico-social (ESSMS) ainsi que l information sur ces droits fondamentaux. Cela implique la mise en place de plusieurs outils dans les ESSMS visant à garantir ces droits et à prévenir tout risque de maltraitance : la charte des droits et des libertés de la personne accueillie, le règlement de fonctionnement de la structure, le contrat de séjour ou le document individuel de prise en charge par exemple. L exercice des droits implique par ailleurs la participation directe de la personne (ou avec l aide du représentant légal) à la conception et à la mise en œuvre de son projet d accueil et d accompagnement mais également sa participation à la vie de l établissement grâce à l instance du Conseil de la vie sociale. La qualité de l accompagnement caractérisée par les conditions de confort matériel et la qualité des prestations, concernant notamment l hébergement et le soin. Cette injonction se traduit également par un bon niveau de qualification des professionnels et un recrutement en nombre suffisant des personnels, notamment médicaux et paramédicaux. La mesure de la qualité de l accompagnement est introduite par la loi de 2002, les ESSMS devant mettre en œuvre une évaluation interne et externe permettant d apprécier leurs activités et la qualité de leurs prestations, de leurs modes d organisation et de fonctionnement. Les objectifs de l ANESM, créée en 2007, consistent à promouvoir la culture de la bientraitance, notamment par la diffusion de pratiques d évaluation, de procédures et de recommandations. L ANESM habilite également des organismes extérieurs pour réaliser l évaluation externe de la qualité des prestations des ESSMS. La coordination et le partenariat comme principes d intervention à deux niveaux pour les établissements et services («le projet de service de l établissement ou du service doit définir des objectifs en matière de coopération et de coordination 3»). D une part, la coopération doit se développer entre les établissements et services médico-sociaux. D autre part, elle concerne le travail entre les ESMS et les établissements de santé, affirmant l enjeu du décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social, afin notamment de mieux considérer la personne dans l ensemble de ses besoins et non selon une «logique d institution». 3 Article 12 de la loi du 2 janvier INTRODUCTION

15 La loi du 11 février 2005 sur l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, rénove l action publique en matière de handicap, la précédente loi datant de Outre le fait qu elle reconnaisse de manière claire les troubles psychiques et cognitifs comme pouvant relever d une situation de handicap, elle marque un certain nombre d avancées : Elle crée les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), groupements d intérêt public placés sous l autorité du Conseil général. Elles ont une mission d accueil, d information, d accompagnement et de conseil des personnes handicapées et de leur famille, ainsi que de sensibilisation de tous les citoyens au handicap. D autre part, la loi instaure le droit à la compensation des conséquences du handicap quels que soient l origine et la nature de la déficience, l âge ou le mode de vie de la personne concernée. Pour les enfants porteurs de handicap, elle affirme leur droit à suivre une scolarité dans le milieu ordinaire, au sein de l école de leur quartier, en fonction du projet personnalisé de scolarisation. Par ailleurs, la loi de 2005 est fondatrice de la notion de convergence des politiques en direction des personnes âgées et des personnes handicapées. Elle fixe l objectif de suppression des barrières d âge et propose des dispositifs de transition pour éviter les ruptures de prise en charge. En effet, la distinction entre les deux politiques se fonde sur la cause de la perte d autonomie (la naissance, l accident, la maladie ou le grand âge) et non sur ses conséquences (les incapacités, le besoin d aide et d accompagnement). Le principe de convergence nécessiterait la définition de modalités identiques de compensation de la perte d autonomie quelle que soit son origine, en prenant acte de besoins et de préoccupations similaires pour les personnes âgées et les personnes en situation de handicap (droits à la citoyenneté, à la dignité, à la vie sociale, à un habitat et une offre de transport adaptés, à l accès aux loisirs et à la culture, etc.). La notion de convergence s illustre concrètement à travers les missions de la Caisse nationale de solidarité pour l autonomie (CNSA), établissement public créé en 2004, qui consistent à : Financer les aides en direction des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées Garantir l égalité de traitement sur tout le territoire et pour l ensemble des handicaps Assurer une mission d expertise, d information et d animation pour suivre la qualité du service rendu aux personnes. Comme le souligne un rapport de l Assemblée nationale de , «dans le secteur de l action sociale, les acteurs sont nombreux et les compétences sont éclatées, ce qui pose des problèmes de pilotage et de mise en cohérence des interventions sociales». Dans le champ de l autonomie, l Etat et les Conseils généraux sont deux acteurs-clés dans le pilotage des dispositifs sociaux et médico-sociaux en direction des enfants et des adultes handicapés ainsi que des personnes âgées. Pour autant, d autres acteurs interviennent dans ces politiques relevant de l aide aux personnes en perte d autonomie (les communes et leur centre communal d action sociale, l Assurance maladie, la MSA, la CAF ) dont il convient d expliciter l action. 1 - Les compétences du Conseil général sur le champ du médico-social Le Conseil général est positionné en tant que chef de file de l action sociale. Sa compétence de droit commun en matière d action sociale est désormais clairement affirmée. Il a bénéficié de nombreux transferts de compétences depuis les lois de décentralisation de INTRODUCTION 4 Rapport d information de l Assemblée nationale, «L action sociale du régime général de sécurité sociale et l action sociale des collectivités territoriales», présenté par Mme Martine CARRILLON-COUVREUR, 20 février 2007.

16 Depuis la loi du 22 juillet 1983, il a la charge de l ensemble des prestations d aide sociale, à l exception de quelques-unes restant à la charge de l État et précisément énumérées par la loi (par exemple certaines aides en matière de logement, hébergement et réinsertion). La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a renforcé le rôle du département dans ce domaine. Elle a prévu, à partir du 1er janvier 2005, que «le Département définit et met en œuvre la politique d action sociale, en tenant compte des compétences confiées par la loi à l État, aux autres collectivités territoriales ainsi qu aux organismes de sécurité sociale. Il coordonne les actions menées sur son territoire qui y concourent» 5. a. Les compétences obligatoires du Conseil général Dans le champ de l autonomie, l aide sociale départementale s adresse à deux types de publics par le biais de prestations différenciées : les personnes âgées et les adultes en situation de handicap. Le Code de l action sociale et des familles précise que «les prestations légales d aide sociale sont à la charge du département dans lequel les bénéficiaires ont leur domicile de secours» (article L ). Les personnes âgées de 60 ans et plus peuvent bénéficier de l Allocation personnalisée d autonomie (APA). Cette prestation s adresse aux personnes résidant de façon stable en France, à domicile ou en établissement et vise à compenser la perte d autonomie (évaluée grâce à la grille AGGIR 6 ). L APA n est pas soumise à condition de ressources mais, à domicile, son calcul tient compte des revenus des bénéficiaires. Il s agit d une allocation destinée aux personnes âgées qui ont besoin, en plus des soins qu elles sont susceptibles de recevoir, d une assistance pour accomplir les actes essentiels de la vie courante (par exemple : se laver, marcher, s habiller), ou dont l état nécessite une surveillance régulière. Les personnes handicapées peuvent quant à elles percevoir la Prestation de compensation du handicap (PCH). Outre l aide à la personne, cette prestation peut couvrir l aide technique, l aide liée à l aménagement du logement et du véhicule, l aide animalière ou encore l aide spécifique ou exceptionnelle. A domicile comme en établissement, les personnes handicapées peuvent être éligibles à la PCH. Il s agit d une aide financière, versée par le Conseil général, destinée à financer les besoins liés à la perte d autonomie des personnes en situation de handicap. Son attribution est personnalisée. Les besoins de compensation doivent être inscrits dans un plan personnalisé défini par l équipe pluridisciplinaire de la MDPH, sur la base du projet de vie exprimé par la personne. Ce dispositif remplace depuis le 1 er janvier 2006 le dispositif de l Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) (article L du CASF) 7. Cette prestation d aide sociale versée par le Conseil général est destinée aux personnes handicapées dont le taux d incapacité, reconnu par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH), est au moins de 80 % et qui ont besoin de l aide d une autre personne pour les actes essentiels de la vie. Les personnes en situation de handicap adultes comme les personnes âgées sont éligibles à l aide sociale à domicile. Des heures d aide ménagère (courses, repas, ménage et non aide à la personne) peuvent être attribuées. Une aide financière peut être accordée pour des repas pris en foyer-logement ou portés à domicile, dans la limite de 7 repas par semaine. L attribution de ces deux aides s effectue sous conditions de ressources. Outre ces prestations, les mêmes publics sont éligibles à l aide sociale à l hébergement qui consiste à prendre en charge une partie des frais d hébergement des personnes âgées et des personnes en situation de handicap résidant en établissement. Par exemple, si les revenus de la personne âgée et l aide financière que ses enfants sont susceptibles de lui apporter dans le cadre de l obligation alimentaire ne lui permettent pas de couvrir en totalité ses frais d hébergement en maison de retraite, la personne peut demander à 5 Article L du Code de l action sociale et des familles. 6 Grille AGGIR : grille Autonomie, Gérontologie, Groupe Iso-Ressources 7 Les bénéficiaires de l ACTP peuvent cependant opter pour le maintien de cette prestation. 17 INTRODUCTION

17 bénéficier de cette forme d aide pour couvrir la somme restant à payer. L aide sociale à l hébergement est attribuée par le Conseil général du département dans lequel la personne a habité les trois mois précédant l entrée en établissement. Pour les personnes âgées comme pour les personnes en situation de handicap, cette prestation légale gérée et financée par le Département peut être obtenue dans le cadre d un accueil permanent dans un établissement habilité (EHPAD, foyer logement, foyer d accueil médicalisé ), ou, s il s agit de personnes en situation de handicap, dans le cadre d un hébergement temporaire ou d un accueil de jour. b. Les compétences extralégales du Conseil général Au-delà des compétences confiées au Conseil général par la loi, celui-ci peut exercer un certain nombre d actions de manière extralégale ou non obligatoire en fonction des priorités qu il aura établies sur son territoire. Le Conseil général peut vouloir couvrir des besoins non satisfaits par les aides légales ou par les politiques de l Etat, ou corriger une couverture inégale des besoins sur son propre territoire. Dans le département de l Aisne, les actions sociales facultatives couvrent différents besoins notamment tournés vers les personnes âgées : Le Département apporte une aide à l investissement (véhicule adapté, matériel médical lourd, aide technique pour adaptation du logement) pour les personnes dépendantes en direction des particuliers et des services d aide à domicile. Les bénéficiaires sont les particuliers de 60 ans et plus reconnus GIR 8 1 à 4 résidant à domicile ou accueillis chez un ayant droit, les personnes physiques ou morales agissant en qualité de famille d accueil agréée ou bailleur, et les services habilités à l aide sociale (soutien ou maintien à domicile des personnes à mobilité réduite). Les personnes adultes résidant dans l Aisne, admises en service de soins palliatifs à domicile (ayant passé convention avec le Département) bénéficient de la part du Conseil général, d une aide financière sans condition de ressources pour répondre aux coûts engendrés. Le Conseil général verse une subvention aux établissements d hébergement publics et privés habilités à l aide sociale qui accueillent des personnes âgées dépendantes pour des travaux de construction, d aménagement, d extension et de modernisation. c. Les Maisons départementales des personnes handicapées La politique d accompagnement des handicaps a largement été réformée par la loi du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Cette loi apporte des évolutions fondamentales pour répondre aux attentes des personnes handicapées. Les principaux décrets et circulaires accompagnant la loi concernent la création des Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), les enseignants référents ainsi que le projet personnalisé de scolarisation et les équipes pluridisciplinaires. Les MDPH ont été mises en place dans chaque département dans le but d être des guichets uniques pour l accueil, l information, le conseil et l orientation des personnes handicapées et de leurs familles. Cette volonté se trouve renforcée par l article 64 de la loi précisant qu «un interlocuteur unique prend en charge les démarches complexes imposées aujourd hui à la personne ou à sa famille». La Commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH) est l instance qui prend les décisions relatives à l ensemble des droits de la personne, notamment en matière d attribution de prestations et d orientations. Les articles L à 11 du CASF en précisent les missions et le fonctionnement. Elle comprend des représentants du Département, des services de l Etat, des organismes de protection sociale, des organisations syndicales, des associations de parents d élèves. Un tiers des membres a minima sont des représentants de personnes handicapées et de leur famille. 18 introduction 8 GIR : Groupe Iso-Ressources.

18 En outre, la CDAPH doit : se prononcer sur l orientation de la personne, désigner les établissements ou services correspondant aux besoins de l enfant ou de l adulte en situation de handicap, apprécier si l état ou le taux d incapacité de la personne justifie l attribution d allocations, si les besoins de compensation justifient l attribution de la PCH, si la capacité de travail de la personne justifie l attribution du complément de ressources, reconnaître, s il y a lieu, la qualité de travailleur handicapé, statuer sur l accompagnement des personnes handicapées de plus de 60 ans hébergées dans les structures pour adultes handicapés. Les décisions de la commission sont prises sur la base de l évaluation de l EPE (Equipe Pluridisciplinaire d Evaluation) et sont motivées. Elles font l objet d une révision selon une périodicité d un à cinq ans. d. Les centres locaux d information et de coordination Le Conseil général organise sur le territoire départemental la présence et l organisation des CLIC. La circulaire du 18 mai 2001 (circulaire DGAS/Avie/2C n 2001/224 du 18 mai 2001) établit de façon précise les missions des centres locaux d information et de coordination (CLIC), qui dépendent de leur niveau de label (niveau 1, niveau 2 ou niveau 3). Le territoire du département de l Aisne est couvert par 10 CLIC de niveau 3. Ils ont tous vocation à être un guichet unique de proximité qui conseille, informe et oriente les personnes âgées et leurs proches mais aussi l ensemble des professionnels du secteur. Les CLIC jouent un rôle primordial de facilitation des démarches et de recensement des acteurs concentrant l information à un seul niveau, et participent à la mise en place d un réseau gérontologique de proximité. Ils assurent en outre l identification et la gestion des situations individuelles, et plus particulièrement les situations sociales complexes de personnes âgées. Le Conseil général de l Aisne réfléchit dans le cadre du présent Schéma à un rapprochement des guichets accueillant les personnes âgées de ceux accueillant les personnes en situation de handicap au sein d une même organisation : une maison départementale de l autonomie (MDA). Certains départements ont d ores et déjà créé un guichet unique de l autonomie répondant ainsi au principe de convergence des deux secteurs encouragé par la loi du 11 février Ce concept de guichet unique et ses conditions de réalisation feront l objet de travaux prioritaires pour les années à venir. 2 - Les compétences de l Etat dans le champ médico-social L État veille à la mise en œuvre de l aide et de l action sociale, en partage avec les collectivités territoriales, les organismes de sécurité sociale et les organismes privés (associations, fondations et entreprises). La compétence de l Etat est définie par l article 35 de la loi du 22 juillet Figurent parmi les prestations au titre de l aide sociale pour les personnes en situation de handicap adultes à la charge de l Etat ou de la Sécurité sociale : les prestations d assurance maladie des adultes en situation de handicap, l allocation différentielle aux adultes en situation de handicap, et les mesures d aide sociale pour les personnes accueillies en centres d hébergement et de réinsertion sociale (CHRS). De plus en plus, l Etat s efforce de développer des actions d animation et d information des réseaux, afin notamment d encourager la coordination des acteurs. L État et l Assurance maladie prennent en charge le financement des établissements et services pour enfants en situation de handicap. En effet, les établissements et services d éducation spéciale pour enfants et adolescents en situation de handicap relèvent en France d un dispositif médico-social financé par l Assurance maladie dans le cadre de l ONDAM médico-social. Ils sont autorisés, tarifés et contrôlés par l Agence régionale de santé (voir l encadré ci-après). 19 INTRODUCTION

19 De même, les établissements et services médico-sociaux pour adultes en situation de handicap relèvent de plusieurs champs réglementaires et d une compétence, selon le cas, de l Etat ou du Conseil général. Les établissements d hébergement avec soins accueillent des adultes en situation de handicap lourdement dépendants nécessitant des soins qui ne peuvent pas être assurés par la médecine de ville. Il s agit des Maisons d accueil spécialisées (MAS), dont les frais d accueil sont intégralement financés par l Assurance maladie, et des Foyers d accueil médicalisés (FAM) dont le financement est double : un forfait soins (Assurance maladie) et un prix de journée (aide sociale départementale) pour l hébergement et l accompagnement à la vie sociale. Les MAS, destinées aux personnes les plus lourdement handicapées et nécessitant des soins constants, sont sous la compétence exclusive de l Etat, contrôlées et tarifées par l ARS. Les FAM sont sous la double compétence de l Etat et du Conseil général. Par ailleurs, les services d accompagnement médico-social pour adulte en situation de handicap (SAMSAH) ont pour vocation de contribuer à la réalisation du projet de vie d un adulte à domicile dans le cadre d un accompagnement médico-social comportant des prestations de soins. En proposant des soins réguliers et un accompagnement médical et paramédical, l arrêté d autorisation de création ainsi que le financement relèvent à la fois du Conseil général et de l ARS. Dans le champ de la gérontologie, les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sont des établissements médicalisés dont la création est soumise à l accord du Président du Conseil général et du Directeur général de l Agence régionale de santé, ainsi qu à la signature d une convention tripartite signée pour 5 ans entre l établissement, le Conseil général et l ARS. Depuis la réforme de la tarification des EHPAD de 2002 visant à plus de transparence, il existe trois types de paiement décomposant les frais de séjour en résidence : Un tarif hébergement payé par le résident mais pouvant parfois être pris en charge par l aide sociale départementale si les ressources du résident sont insuffisantes ; Un tarif dépendance gradué en fonction du niveau de dépendance : soit la personne âgée s en acquitte, soit il est pris en charge (en partie) dans le cadre de l APA si elle appartient aux GIR 1 à 4 ; Un tarif de soins versé par l assurance maladie à l établissement. Les services de soins infirmiers à domicile, intervenant tant auprès de personnes âgées que de personnes handicapées, dispensent, sur prescription médicale, des soins techniques ou des soins de base. Leur financement est assuré intégralement par l ARS. La loi HPST et la création des ARS La loi réformant l Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (dite HPST) constitue un changement dans l organisation des compétences de l Etat dans les administrations déconcentrées. Le principal interlocuteur du Conseil général relevant de l Etat jusqu au 1 er avril 2010 était la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) intervenant dans le champ des politiques sanitaires, sociales et médico-sociales. Cet interlocuteur est remplacé par la délégation territoriale de l Agence Régionale de Santé. En effet, cette loi est un projet d organisation sanitaire et non de financement. Adopté en juin 2009 par le Parlement, le texte de loi a été promulgué et publié au journal officiel en juillet Ce texte comporte quatre titres : la modernisation des établissements de santé, l amélioration de l accès à des soins de qualité, la prévention et la santé publique et l organisation territoriale du système de santé. Ce dernier titre a pour principal objet de créer des Agences Régionales de Santé, responsables du pilotage du système de santé en région. Cela signifie qu elles portent la déclinaison régionale de la politique nationale de santé et sont sous la tutelle des ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes en situation de handicap et de l assurance maladie. Les objectifs présidant à la création de ces agences sont de plusieurs ordres : 20 introduction

20 Décloisonner le secteur sanitaire et le secteur médico-social pour améliorer les prises en charge Accentuer la territorialisation des politiques de santé Renforcer le caractère préventif des politiques de santé Mieux structurer et maîtriser l offre ambulatoire Recentrer l offre de soins vers les soins primaires Faciliter les restructurations et promouvoir l efficience hospitalière Recomposer l offre hospitalière au profit du domaine médico-social Simplifier le paysage institutionnel en regroupant 7 structures complémentaires (les Agences Régionales Hospitalières, les DRASS et DDASS, les Unions Régionales des Caisses d Assurance Maladie, les Groupements Régionaux de Santé Publique, les Missions Régionales de Santé et certains services des Caisses Régionales d Assurance Maladie). La création des Agences Régionales de Santé vise à unifier et responsabiliser le pilotage territorial des politiques de santé. Pour les pouvoirs publics, l enjeu affiché est de clarifier l offre, rendre plus lisible et mieux structurer le dispositif, améliorer la performance et la fluidité des parcours des patients et, ainsi, mieux répondre aux besoins, en tenant compte des caractéristiques et des spécificités de territoire et en réalisant des économies. Cette réforme répond dans un même temps au besoin de désenclavement et à la mise en cohérence des trois secteurs : sanitaire, médico-social et social, en favorisant la transversalité, la complémentarité et la coopération. Il existe une agence par région, mais toutes seront coordonnées entre elles, sous l égide d un Comité National de Coordination des ARS mis en place au niveau du Ministère, garant de l action et de la cohérence des instructions données. Des délégations territoriales servent de relais dans chaque département. Chaque ARS doit formuler un projet régional de santé fixant les orientations de son schéma régional de prévention, d organisation sanitaire (volet hospitalier et ambulatoire) et d organisation médico-sociale. En effet, elle a compétence sur la prévention et l éducation à la santé, l ensemble du secteur sanitaire, médecine de ville et soins hospitaliers, les pratiques des professionnels et les comportements des assurés, l organisation de l offre de soins hospitaliers et ambulatoires, le médico-social, l allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés. Concernant plus précisément le médicosocial, les ARS sont en charge de l autorisation, du contrôle et du financement des établissements et services médico-sociaux (EHPAD, Maisons d accueil spécialisé, Foyers d accueil médicalisé, USLD, SSIAD, SAMSAH...) financés par l Assurance maladie, ainsi que des ESAT financés par l Etat. Selon le Code de la santé publique, «le schéma régional d organisation médicosociale a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l offre des établissements et services médico-sociaux, afin notamment de répondre aux besoins de prises en charge et d accompagnements médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d autonomie. Ce schéma veille à l articulation au niveau régional de l offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l agence régionale de santé». Ce schéma devra s articuler avec les schémas départementaux : «Ce schéma régional est établi et actualisé au regard des schémas départementaux d organisation sociale et médico-sociale relatifs aux personnes handicapées ou en perte d autonomie arrêtés par les conseils généraux de la région». 21 introduction

21 D autres services de l Etat participent de la politique sociale et médico-sociale principalement mise en œuvre par le Conseil général. Par exemple, les unités territoriales de la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l emploi (DIRECCTE, anciennement DDTEFP) accordent l agrément aux services d aide et d accompagnement à domicile (SAAD) du département. Ces services s inscrivent dans le cadre général du maintien à domicile des personnes âgées ou des adultes en situation de handicap en proposant des activités d assistance aux personnes en perte d autonomie. L agrément permet à ces services d exercer leurs prestations de service auprès de publics fragiles, notamment les personnes âgées et les personnes en situation de handicap. Chaque année, l organisme agréé doit envoyer un rapport qualitatif et quantitatif de ses activités. Il doit également répondre aux prescriptions du cahier des charges élaboré par l Agence nationale des services à la personne. Alors que la demande est instruite par la DIRECCTE, l agrément est accordé par le Préfet de département après avis du Président du Conseil général. Cet avis porte sur la capacité de l organisme demandeur à assurer une prestation de qualité ainsi que sur l affectation des moyens humains, matériels et financiers proportionnés à cette exigence. L instruction du dossier prend notamment en compte la continuité de service, la connaissance du contexte médico-social, la professionnalisation des intervenants, la mise en place d une coordination. C est également la DIRECCTE qui est chargée de recueillir et de transférer à l ANESM et au Conseil général les rapports d évaluation externe des SAAD du territoire afin de renouveler l agrément des dits-services. 3 - les compétences d autres acteurs sur le champ du social et du médico-social a. Les communes À la différence des départements qui attribuent l aide sociale légale et peuvent allouer des aides sociales complémentaires, extralégales ou facultatives, les communes développent une action sociale qui leur est propre et relève exclusivement de l aide facultative. Elles conservent toutefois des compétences d action sociale importantes issues de la gestion de l ancienne assistance publique. Aujourd hui, les communes participent essentiellement à la mise en œuvre de l aide sociale départementale. Les compétences facultatives des communes sont définies par le code de l action sociale et des familles et le code de la sécurité sociale : la compétence générale pour toute compétence sociale départementale par délégation du Conseil général, suite à convention entre le département et le CCAS la compétence générale du centre communal d action sociale (CCAS) de prévention et de développement social dans la commune qui peut intervenir sous forme de prestations et de créations d établissements et services sociaux et médico-sociaux les actions en direction des personnes âgées : création de foyers, mise en œuvre de l APA par convention avec le département. Dans chaque commune de France, le CCAS (ou le CIAS) «participe à l instruction des demandes d aide sociale dans les conditions fixées par voie réglementaire. Il transmet les demandes dont l instruction incombe à une autre autorité. L établissement du dossier et sa transmission constituent une obligation, indépendamment de l appréciation du bienfondé de la demande» 9. Autrement dit, les compétences obligatoires du CCAS relèvent, pour ce qui concerne les personnes âgées, de la constitution des dossiers de demande d aide sociale pour la prise en charge des frais d hébergement en établissement, pour l aide au maintien à domicile (aides ménagères et portage de repas) ainsi que des dossiers de demande d APA et, pour ce qui concerne les personnes en situation de handicap, de la constitution des dossiers pour la prise en charge des frais d hébergement en foyer spécialisé, des cartes d invalidité, de stationnement et de l allocation pour adulte handicapé (AAH). 22 INTRODUCTION 9 Loi du 6 janvier 1986 (codifiée à l article L du code de l action sociale et des familles)