SOIREE D INFORMATION SUR LA SANTE DES POPULATIONS EN SITUATION DE PRECARITE EN ALSACE
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- Christophe St-Laurent
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1 Strasbourg, 18 janvier2017 SOIREE D INFORMATION SUR LA SANTE DES POPULATIONS EN SITUATION DE PRECARITE EN ALSACE Psychiatrie, addictions et précarité Dr Laurent MICHEL Centre Pierre Nicole, Paris
2 Comorbidité psychiatrique population générale Farrell et al (2001) Br J Psychiatry 50% 45% 40% 30% 20% 12% 22% 30% pas d'addiction tabagisme dépendance alcool dépendance drogues 10% 0%
3 La comorbidité : facteur de précarité Différents environnements d exercice (psychiatrie générale, prison, addictologie hospitalière, pratique libérale, CSAPA) = une fraction de population partagée Conduites addictives + troubles psychiatriques + précarité Psychiatrie générale : patients inadaptés? Pratique libérale : temps, ressources? Microstructures? Prison : accéder aux soins? Continuité des soins? Addictologie hospitalière : adaptation progressive pour pouvoir les accueillir CSAPA : le plus adapté. si psychiatres?
4 La comorbidité : facteur de précarité La comorbidité est associée À une sévérité des troubles mentaux plus marquée À une persistance des troubles mentaux et addictifs L addiction aggrave le pronostic psy et le trouble psy le pronostic addicto : influence réciproque Pour les SDF, la comorbidité augmente le risque de retourner à la rue même si un hébergement est retrouvé
5 Comorbidité La plupart des cas de comorbidité sont dus à l association entre un trouble mental primaire et une dépendance secondaire Les personnes atteintes de comorbidités sont plus susceptibles de demander et recevoir un traitement que celles qui ne souffrent que d un seul Les personnes souffrant le plus de comorbidités sont celles vivant en institution (psychiatrie, prison +++) Les plus hauts taux de comorbidités concernent la dépendance plus que l abus dans un sens, les syndromes maniaques dans l autre ou la schizophrénie et les troubles bipolaires.
6 Association Vulnérabilité partagée : tabac + dépression études de jumeaux (Kendler 1993) Facilitation troubles psychiatriques (Schuckit 2006): cannabis et schizophrénie (Zammit, 2002) Stimulants et troubles psychotiques Différentes substances et troubles de l humeur, en particulier dépression Association trouble et produit (Ringen, 2008) : troubles bipolaires : plutôt alcool Trouble schizophrénique : plutôt stimulants Usage isolé de cannabis plus fréquent chez les bipolaires
7 Conséquences Troubles bipolaires et usage de substances (Swann 2010) Évolution plus sévère du TB Début plus précoce du TB Épisodes plus fréquents Plus de problème légaux, de suicide (alcool, drogues) Complications plus fréquentes (anxiété, agressivité )
8 Conséquences Violence : Stigmatisation majeure des patients psychiatriques La plus grande majorité de «l excès» de violence des schizophrènes et bipolaires comparativement à la population générale est liée aux toxiques Bipolaires comparables à la population générale après contrôle pour les antécédents de violence au niveau familial La violence favorise l exclusion, la précarisation, l incarcération
9 Précarité personnes SDF en France en 2012 (Insee) Environ 2000 décès par an parmi eux 1/10 n a pas de protection sociale, 1/4 n a pas de complémentaire santé BEH 36-37, novembre 2015
10 BEH 36-37, novembre 2015
11 Enquête Samenta 2009 Population Ile de France (structures d accueil pour SDF ou personnes vivant en structures non prévues pour habitation) Estimé : personnes 1 semaine donnée dont non francophones Stratégie d échantillonnage avec plan de sondage à 3 degrés 840 entretiens effectués Troubles psychiatriques : MINI + évaluation clinique Laporte 2010
12 Enquête Samenta % (6 667) de la population estimée présente au moins un trouble sévère (psychotique, sévères de l humeur, anxieux) 13.2% de troubles psychotiques (8.4% de schizophrène) 8 à 10 fois > à la population générale 6.5% de troubles sévères de l humeur (4.5% de troubles dépressifs majeurs) 2 fois plus qu en population générale 12.2% de troubles anxieux (PTSD 4.2%, TAG 4%) TAG comparable population générale vie entière mis plus fréquent chez les femmes PTSD surtout chez ceux nés à l étranger
13 Enquête Samenta % dépendants à l alcool 17.5% dépendants aux drogues illicites Nettement > à population générale Alcool surtout chez hommes Mais aussi beaucoup plus de personnes n ayant jamais consommé d alcool qu en population générale (17.6% vs. 8.4%) = attention aux représentations
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16 Enquête Samenta 2009 La présence d un trouble psychiatrique sévère est associée à un hébergement dans une structure précaire, moins associée à la réinsertion Situation des personnes présentant des troubles psychotiques particulièrement préoccupante : structures les plus bas seuil Préférence (faibles contraintes)? Exclusion des autres dispositifs? Difficulté à franchir les portes des dispositifs de réinsertion et à y rester Processus d exclusion associé aux troubles psy même chez les précaires
17 Conséquences Thérapeutiques Résistance au traitement, moins bonne observance Hospitalisations plus fréquentes Quantité consommée positivement corrélée à l intensité des symptômes (positifs et négatifs) chez le patient schizophrène (Ringen 2008) Mais pas chez le bipolaire Pratiques à risques (VIH, VHC) plus fréquentes
18 Ressources thérapeutiques? Cycle motivationnel de Prochaska-Di Clemente
19 Prise en charge : comorbidité Traitement intégré? Quelle définition en France? Quelles structures? Quels traitements? Traitements séquentiels ou simultanés? Quel suivi? Quel prise en charge sociale?
20 Prise en charge Prise en charge globale, bien sûr Antipsychotiques atypiques à privilégier Dispositif favorisant l observance Suivi social attentif Solution d hébergement Un chez soi d abord Adaptation des stratégies d accompagnement au maintien de l abstinence ou de la consommation contrôlée
l L immense majorité des condamnations concernent des délits
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