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1 Module 7 - Edition Item 80 version 01 du page 1 ITEM N 80 : ENDOCARDITE INFECTIEUSE OBJECTIFS TERMINAUX I. Connaître les principaux agents infectieux cause d endocardites infectieuses et savoir en rechercher les portes d'entrée II. Savoir réunir les arguments en faveur du diagnostic d endocardite infectieuse. III. Savoir reconnaître les principales complications des endocardites infectieuses. IV. Connaître les principes du traitement et de la surveillance des endocardites infectieuses. V. Savoir appliquer les recommandations de la prévention des endocardites infectieuses INTRODUCTION - Maladie peu fréquente mais grave (mortalité globale autour de 20 %). - Facteur favorisant : valvulopathie, prothèse valvulaire, surtout du cœur gauche. - Les végétations infectées : lésions proliférantes d'amas de fibrine, de plaquettes et de microorganismes, responsables d ulcérations et perforations valvulaires, à l origine : - D apparition ou d aggravation d'une insuffisance valvulaire, d une défaillance cardiaque, - D un essaimage dans la circulation sanguine de micro-organismes avec risque de constitution de foyers septiques secondaires, - De libération d'antigènes et de complexes immuns circulants entraînant des lésions de vascularite. I. CONNAITRE LES PRINCIPAUX AGENTS INFECTIEUX CAUSE D ENDOCARDITES INFECTIEUSES ET SAVOIR EN RECHERCHER LES PORTES D'ENTREE ( T1, chap 41, E. PILLY 2004) 1 COCCI A GRAM POSITIF - Les streptocoques (entérocoques inclus) et staphylocoques : 60 % et 30 % des endocardites STRETOCOQUES - Surtout les streptocoques oraux et les streptocoques D d'origine digestive (S. bovis). - Les autres streptocoques sont les streptocoques des groupes C, G ou H et les entérocoques (E. faecalis et E. faecium) STAPHYLOCOQUES - S. aureus : 90 % des cas, plus rarement des staphylocoques à coagulase négative. 2 AUTRES BACTERIES - entérobactéries, Pseudomonas sp, - S. pneumoniae, - Brucella sp, Coxiella burnetii. - les bactéries du groupe HACCEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella), particulières par leur croissance extrêmement lente nécessitant des milieux enrichis.

2 Module 7 - Edition Item 80 version 01 du page 2 II. SAVOIR REUNIR LES ARGUMENTS EN FAVEUR DU DIAGNOSTIC D EI 1. ARGUMENTS CLINIQUES DU DIAGNOSTIC D'EI - Toute fièvre prolongée, surtout, si elle s accompagne d un ou de plusieurs des éléments suivants : o modification ou apparition d'un souffle cardiaque, o splénomégalie, o manifestations systémiques extra cardiaques (faux panaris, purpura, hématurie, abolition d'un pouls, abcès cérébral ou pulmonaire, spondylodiscite, arthrite). - Une fièvre inexpliquée rechutant à l'arrêt d'une antibiothérapie empirique. - De façon plus générale, toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire doit faire suspecter une EI et être explorée comme telle. - Les signes cutanéomuqueux sont rares mais de grande valeur diagnostique : o les «faux panaris» d Osler, nodosités rouges, douloureuses, siégeant au niveau de la pulpe des doigts et des orteils, fugaces et n évoluant jamais vers la suppuration. o purpura pétéchial, notamment sur les membres inférieurs o taches cotonneuses sur la rétine. 2. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES POUR LE DIAGNOSTIC D'EI 2-1. HEMOCULTURES - Ne pas prélever au travers d un cathéter. - Trois prélèvements sanguins veineux en moyenne doivent être réalisés. - Des hémocultures complémentaires si les hémocultures initiales sont négatives (antibiotiques). - Signaler au laboratoire de microbiologie la suspicion diagnostique d'ei ECHOGRAPHIE CARDIAQUE - Affirme le diagnostic lorsqu'elle montre une végétation, un abcès ou une désinsertion de prothèse. - En cas de forte présomption clinique et de négativité de l'échographie cardiaque, l'examen doit être répété 10 à 15 jours plus tard. III. SAVOIR RECONNAITRE LES PRINCIPALES COMPLICATIONS DES EI 1 INSUFFISANCE CARDIAQUE Première cause de mortalité au cours de l EI. 2 COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES Deuxième cause de mortalité et de morbidité : - accident ischémique, - accident hémorragique (anévrysme mycotique), - abcès cérébral, méningite bactérienne. 3 FACTEURS PRONOSTIQUES - les endocardites aiguës ont un pronostic plus défavorable, - localisation aortique : insuffisance cardiaque, abcès plus fréquents, nécessitent plus souvent une intervention chirurgicale ; - la mortalité des EI sur prothèse est deux fois supérieure à celle sur valve native - S. aureus, pneumocoque, BGN : plus souvent responsables de syndromes septiques graves ; - du terrain : diabète, immunodépression, insuffisance cardiaque.

3 Module 7 - Edition Item 80 version 01 du page 3 IV. CONNAITRE LES PRINCIPES DU TRAITEMENT ET DE LA SURVEILLANCE DES EI 1. ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE 1-1. PRINCIPES - Adaptée aux micro-organismes et à leur sensibilité aux antibiotiques. - Aux concentrations bactéricides le plus longtemps possible. - Nécessité d information microbiologiques complémentaires : CMI de la Péni G et de l amoxicilline pour streptocoques et entérocoques, résistance de haut niveau aux aminosides pour entérocoques - Surveillance des taux sériques de certains antibiotiques (glycopeptides, aminosides) - Durée prolongée ( 1 mois) 1-2. RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES : cf T10 et T11, Chap 41, E. PILLY 2004) 2. TRAITEMENT CHIRURGICAL (CHIRURGIE VALVULAIRE) 2-1 INDICATIONS HEMODYNAMIQUES : - Apparition et/ou aggravation d'une insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement médical 2-2 INDICATIONS INFECTIEUSES : - Non contrôle de l'infection malgré une antibiothérapie bien conduite 2-3 INDICATIONS MIXTES 3. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT 3.1. SURVEILLANCE CLINIQUE ET MICROBIOLOGIQUE - courbe thermique - recherche de la survenue de complications de l endocardite - hémocultures : poursuivies dans les jours suivant la mise en route du traitement (stérilisation). 3.2 PRINCIPALES CAUSES DE PERSISTANCE DE FIEVRE AU COURS DU TRAITEMENT D'UNE EI : - en rapport avec la maladie infectieuse initiale : antibiothérapie inadéquate, gîte septique persistant au niveau de la porte d entrée ou d un foyer secondaire, abcès para-valvulaire). - sans rapport : intolérance médicamenteuse, phlébite ou point d injection, maladie tromboembolique SURVEILLANCE CARDIOLOGIQUE - Auscultation biquotidienne : modification du souffle, apparition insuffisance cardiaque? - Surveillance échocardiographique : o Arguments diagnostiques supplémentaires, o Bilan lésionnel et du retentissement, dans la perspective d'une intervention chirurgicale. - Il n'existe pas de critère de guérison formel. o Nécessité d une surveillance prolongée après la fin du traitement. o Risque principal : rechute liée à la persistance des bactéries au niveau des végétations. o Risque d évolution progressive vers l'insuffisance cardiaque.

4 Module 7 - Edition Item 80 version 01 du page 4 V. SAVOIR APPLIQUER LES RECOMMANDATIONS DE LA PREVENTION DES EI 1 ARGUMENTATION - L EI survient après une bactériémie ; - Certains actes médicaux, en particulier dentaires, entraînent une bactériémie ; - Les micro-organismes en cause sont habituellement sensibles aux antibiotiques ; - Des antibiotiques devraient donc être donnés aux patients ayant une cardiopathie prédisposant à l EI, avant un acte médical qui peut causer une bactériémie. 2 RECOMMANDATIONS - Les recommandations françaises, issues d'une conférence de consensus de mars 1992, ont été actualisées en octobre (cf T13, T14, T15, Chap 41, E. PILLY 2004 ) - Les modalités prophylactiques dépendent de la cardiopathie et du geste réalisé - En règle générale, l antibiothérapie est débutée dans l heure précédant le geste

5 Module 7 - Edition Item 80 version 01 du page 5 QUIZZ 1. L endocardite infectieuse est une maladie fréquente avec 1000 cas/million/an en France. 2. La mortalité globale de l endocardite infectieuse est de l ordre de 20%. 3. Les endocardites du cœur droit représentent 40% des cas. 4. La lésion initiale de l endocardite infectieuse est stérile. 5. Les streptocoques sont responsables de 30% des cas d endocardite infectieuse en France. 6. Les hémocultures sont négatives dans 5 à 10% des endocardites infectieuses. 7. Toute suspicion d EI doit être signalée au laboratoire de microbiologie, certains germes cultivant plus difficilement. 8. Toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire doit faire rechercher une EI. 9. La réalisation d hémocultures et d une échographie cardiaque sont les deux examens paracliniques essentiels au diagnostic d'endocardite infectieuse. 10. Les complications neurologiques des endocardites infectieuses constituent la deuxième cause de mortalité et de morbidité. 11. L insuffisance cardiaque est un élément pronostique défavorable au cours des EI. 12. La surveillance clinique de l'efficacité du traitement d'une EI repose sur la courbe thermique, la surveillance cardiovasculaire et le dépistage des complications. 13. L origine de la persistance d une fièvre au cours du traitement d une EI peut être non liée à la maladie infectieuse initiale. 14. Une antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse est recommandée pour tout soin dentaire chez un valvulaire connu. 15. Complications rares des EI, les anévrysmes mycotiques nécéssitent l administration prolongée (plusieurs mois) d antifongiques systémiques.

6 Module 7 - Edition Item 80 version 01 du page 6 Item 80 DOSSIER CLINIQUE 1 M. Héracle PILLY, 77 ans, 70 kg, a comme antécédent principal une tuberculose pulmonaire traitée par collapsothérapie en Un cancer colique a été diagnostiqué chez le père et un frère du patient. L'histoire de la maladie débute en août 2003 par un amaigrissement (-5 kg) et une fièvre traînante. L interrogatoire retrouve une notion d alternance diarrhée-constipation. Héracle PILLY est hospitalisé le 30 septembre L'examen clinique permet de découvrir un souffle d'insuffisance mitrale à 2/6, non connu antérieurement, et une splénomégalie de taille modérée. La température est à 38 6C. La CRP est à 200 mg/l, la créatininémie est normale. La NFS objective une anémie microcytaire à 8 g/100 ml d Hb. Le 2 octobre, on apprend que la première hémoculture réalisée est positive à cocci à Gram Quels sont les arguments vous permettant de suspecter le diagnostic d endocardite chez ce patient? 2. Quel examen paraclinique indispensable au diagnostic d endocardite infectieuse allez vous demander? 3. Quelle porte d entrée envisagez-vous chez ce patient? quel agent infectieux est probablement en cause? Justifiez votre réponse L'apyrexie est obtenue après 48 heures d'antibiothérapie par amoxicilline + gentamicine. L'échographie transœsophagienne confirme l'existence d'une IM, objective une végétation sur la grande valve mitrale (9x14 mm); il n'y a pas d'abcès. Que proposez-vous? 5. L évolution est défavorable à J15, au plan hémodynamique, avec survenue d un œdème aigu du poumon. L échographie de contrôle objective les éléments suivants : IM majeure, perforation de la GVM, Végétation GVM 15 x 20 mm et abcès de l'anneau mitral fistulisé dans l'oreillette droite. Que proposez-vous? POUR EN SAVOIR PLUS E. PILLY, 2004 Chapitre 41 p