Le rôle de la CNAMed. André LIENHART Service d Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine Paris. Vice-président de la Commission

Transcription

1 Le rôle de la CNAMed André LIENHART Service d Anesthésie-Réanimation Hôpital Saint-Antoine Paris Vice-président de la Commission

2 Formation des experts en accidents médicaux Code la santé publique, article L Loi n du 4 mars 2002 modifiée par la loi n du 12 mai 2009 La Commission nationale des accidents médicaux «contribue à assurer la formation de ces experts en matière de responsabilité médicale, dans des conditions définies par décret.»

3 Plan - Vue d ensemble du dispositif instauré par la loi n du 4 mars 2002 et ses modifications - La Commission nationale des accidents médicaux Commission nationale des accidents médicaux CNAMed ( : composition et rôles - inscrire des experts sur la liste nationale (critères) - établir des recommandations sur la conduite des expertises - évaluer l'ensemble du dispositif -> vue d ensemble (rapports) - veiller à une application homogène par les CRCI

5 Demande de la victime ou ayant droit Sanction Indemnisation professionnelle privé pénale Contentieux privé Non contentieux Conseil de l ordre Conseil d État public Commission disciplinaire TGI : correctionnel Cour de cass. TGI : civil Cour de cass. public Tribunal administratif Commission régionale de conciliation et d indemnisation Conseil d État Conseil d État

6 Schéma de la conciliation et de l indemnisation dans la loi n du 4 mars 2002 (hors contentieux porté devant les tribunaux, possible à tout moment) Usager du système de santé Litige Non-accident (Droit des personnes) (L ) Lettre R + AR Commission régionale de conciliation et d indemnisation («CRCI») Accident (L ) (L ) Devoir d information médecin usager (L ) Devoir d information usager CRCI si juridiction saisie et juridiction que CRCI saisie Non : abandon Si utile, transmission - Com. relations usagers... - CDOM Proposition de conciliation (R ) Demande de l usager? Se dessaisit (R ) Non : incompétente Oui ± Médiateur (R ) Accident + APIPP > 24 % ou DFT 6 mois? (D ) Se saisit (R ) Document de conciliation A posteriori Non Solidarité (L II) ± Expert (R ) A priori Oui A posteriori Oui Commission nationale des accidents médicaux Qui indemnise? (L ) Indemnisation / ONIAM Non (L ) Indemnisation / ONIAM action subrogatoire assureur Experts (L ) Responsabilité (L I; ) Obligation pour l assureur de proposer une transaction Réponse de l assureur? Oui (L ) Indemnisation / Assureur action subrogatoire médecin, établissement CRCI

9 Les critères de gravité Article L alinéa II Loi n du 4 mars 2002 modifiée par la loi n du 12 mai 2009 Ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale un taux d atteinte permanente à l intégrité physique ou psychique supérieur à un pourcentage d un barème spécifique fixé par décret ; ce pourcentage, au plus égal à 25%, est déterminé par ledit décret.

10 Les critères de gravité Article D Décret n du 4 avril 2003, modifié par le décret n du 19 janvier 2011 Le pourcentage mentionné au dernier alinéa de l article L est fixé à 24%. Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l'article L un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d'un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. Selon la nomenclature Dintilhac, «ce poste de préjudice cherche à indemniser l invalidité subie par la victime dans sa sphère personnelle pendant la maladie traumatique, c est-à-dire jusqu'à sa consolidation».

11 Les critères de gravité Article D Décret n du 4 avril 2003, À titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu : 1 Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l activité professionnelle qu elle exerçait avant la survenue de l accident médical, de l affection iatrogène ou de l infection nosocomiale ; 2 Ou lorsque l accident médical, l affection iatrogène ou l infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d ordre économique, dans ses conditions d existence.

12 Critères de gravité : résumé Le taux d atteinte permanente à l intégrité physique ou psychique (APIPP) - selon un barème (Annexe 11-2 du décret n du 4 avril 2003) - > 24 % La durée de l arrêt temporaire des activités professionnelles (ATAP) ou de celle du déficit fonctionnel temporaire (DFT) 50 % - 6 mois À titre exceptionnel - Inaptitude définitive au travail antérieur - Troubles particulièrement graves / conditions d existence

13 Qui décide de la gravité? Trois étapes 1 ) Après réception des pièces justificatives Article R ancien article R , rédaction du décret n du 19 février 2003 Afin d apprécier si les dommages subis présentent le caractère de gravité prévu au II de l article L , la commission, ou s ils ont reçu délégation à cette fin, le président ou un président-adjoint, peuvent soumettre pour observation les pièces justificatives mentionnées à l article R à un ou plusieurs experts. Les parties concernées sont informées de l identité et des titres du ou des experts.

14 Qui décide de la gravité? 2 ) L expertise Article L Loi n du 4 mars 2002 La commission régionale désigne aux fins d expertise un collège d experts choisis sur la liste nationale des experts en accidents médicaux, en s assurant que ces experts remplissent toutes les conditions propres à garantir leur indépendance vis-à-vis des parties en présence. Elle peut toutefois, lorsqu elle l estime suffisant, désigner un seul expert choisi sur la même liste.

15 Qui décide de la gravité? 2 ) L expertise (suite) Dans le cadre de sa mission, le collège d experts ou l expert peut effectuer toute investigation et demander aux parties et aux tiers la communication de tout document sans que puisse lui être opposé le secret médical ou professionnel, s agissant de professionnels de santé ou de personnels d établissements, de services de santé ou d autres organismes visés à l article L [ ] En cas de carence des parties dans la transmission des documents demandés, la commission régionale peut autoriser le collège d experts ou l expert à déposer son rapport en l état. La commission peut tirer toute conséquence du défaut de communication des documents.

16 Qui décide de la gravité? 2 ) L expertise (fin) Le collège d experts ou l expert s assure du caractère contradictoire des opérations d expertise, qui se déroulent en présence des parties ou celles-ci dûment appelées. Ces dernières peuvent se faire assister d une ou des personnes de leur choix. Le collège d experts ou l expert prend en considération les observations des parties et joint, sur leur demande, à son rapport tous documents y afférents. Il peut prendre l initiative de recueillir l avis d un autre professionnel. L Office national d indemnisation prend en charge le coût des missions d expertise, sous réserve du remboursement prévu aux articles L et L

17 L expertise (Article L ) : résumé - La règle est : un collège ; l expert unique est l exception - Expert choisi sur une liste nationale - Caractère contradictoire des opérations - Documents fournis par les parties - Frais d expertise réglés par l ONIAM

18 Qui décide de la gravité? 3 ) L avis de la commission Article L Loi n du 4 mars 2002 Lorsque les dommages subis présentent le caractère de gravité prévu au II de l article L , la commission émet un avis sur les circonstances, les causes, la nature et l étendue des dommages, ainsi que sur le régime d indemnisation applicable. Article R ancien article R , rédaction du décret n du 19 février 2003 [ ] L avis de la commission prévu à l article L précise pour chaque chef de préjudice les circonstances, les causes, la nature et l étendue des dommages subis ainsi que son appréciation sur les responsabilités encourues.

19 La gravité : résumé Trois étapes - Les pièces justificatives conduisent (ou non) à la désignation d un collège d experts - Les experts précisent la gravité - La commission rend son avis en fonction de l expertise et précise les différents chef de préjudice

21 La responsabilité Article L Loi n du 4 mars 2002 I - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d un défaut d un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu en cas de faute. II - Lorsque la responsabilité d un professionnel, d un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d un producteur de produits n est pas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la solidarité nationale, lorsqu ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins [ ]

22 La responsabilité Article L Loi n du 4 mars 2002 Les professionnels de santé exerçant à titre libéral, les établissements de santé, services de santé et organismes [ ] sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d être engagée [ ]

23 La responsabilité Article R ancien article R , rédaction du décret n du 19 février 2003 [ ] L avis de la commission prévu à l article L précise pour chaque chef de préjudice les circonstances, les causes, la nature et l étendue des dommages subis ainsi que son appréciation sur les responsabilités encourues. Article L Loi n du 4 mars 2002 Lorsque la commission estime qu un accident médical n est que pour partie la conséquence d actes de prévention, de diagnostic ou de soins engageant la responsabilité d un professionnel ou d un établissement de santé, elle détermine la part de préjudice imputable à la responsabilité et celle relevant d une indemnisation au titre de l office.

24 La responsabilité Article L Loi n du 4 mars 2002 Avant d émettre l avis prévu à l article L , la commission régionale diligente une expertise dans les conditions prévues à l article L

25 En résumé (hors nosocomial, produits de santé et recherche biomédicale) gravité non oui faute oui non Responsabilité Assureur Rien Responsabilité Assureur Solidarité ONIAM

26 Responsabilité et infections nosocomiales - Faute présumée de l établissement, qui est responsable sauf - «cause étrangère» (i.e. catastrophe) - faute totalement imputable au médecin (si partiellement : partage) - Indemnisation, fonction de l APIPP - < 25 % : assureur - 25 % ou décès : ONIAM, qui publie la liste des établissements

27 Les infections nosocomiales Article L rédaction de la loi n du 30 décembre 2002 Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l article L , ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : 1 Les dommages résultant d infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l article L correspondant à un taux d atteinte permanente à l intégrité physique ou psychique supérieur à 25 % déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ; 2 Les dommages résultant de l intervention, en cas de circonstances exceptionnelles, d un professionnel, d un établissement, service ou organisme en dehors du champ de son activité de prévention, de diagnostic ou de soins.

28 Infections nosocomiales (depuis la loi n du 30 décembre 2002) décès ou APIPP > 25 % non oui faute du médecin oui non Assureur du médecin Assureur de la clinique ONIAM ONIAM

29 Produits de santé Responsabilité sans faute du fabricant

30 La responsabilité : résumé - Sa ventilation est du ressort de la Commission régionale - - Après avoir pris connaissance du rapport d expertise - Le fondement de la responsabilité est la faute - du professionnel ou de l établissement - à l exception des «défauts» dans les produits de santé

31 Cheminement et issues possibles d un dossier cf. document Site Internet Formation

32 Plan - Vue d ensemble du dispositif instauré par la loi n du 4 mars 2002 et ses modifications - La Commission nationale des accidents médicaux Commission nationale des accidents médicaux CNAMed ( : composition et rôles - inscrire des experts sur la liste nationale (critères) - établir des recommandations sur la conduite des expertises - évaluer l'ensemble du dispositif -> vue d ensemble (rapports) - veiller à une application homogène par les CRCI (

33 Composition de la CNAMed - 1 président (Conseil d Etat ou Cour de cassation) - 5 experts judiciaires (3 libéraux, dont 2 médecins, 2 PH) - 4 représentants des usagers - 15 personnalités qualifiées pour leurs compétences - en droit de la réparation du dommage corporel (6) - scientifiques (8) - Conseil de l Ordre des médecins (1) - 1 commissaire du gouvernement + 1 adjoint Commission nationale des accidents médicaux + suppléants

34 Composition de la CNAMed En résumé : trois composantes Commission nationale des accidents médicaux - Médecine (RDC et domaines techniques) - Justice (droit civil et administratif) - Usagers (souvent juristes)

35 Plan - Vue d ensemble du dispositif instauré par la loi n du 4 mars 2002 et ses modifications - La Commission nationale des accidents médicaux Commission nationale des accidents médicaux CNAMed ( : composition et rôles - inscrire des experts sur la liste nationale (critères) - établir des recommandations sur la conduite des expertises - évaluer l'ensemble du dispositif -> vue d ensemble (rapports) - veiller à une application homogène par les CRCI (

36 Les critères de la Commission L expert doit - être compétent dans le domaine médical demandé - savoir conduire une expertise contradictoire - préciser le champ d évaluation du préjudice

37 «Être compétent dans le domaine médical demandé» - Qualification ordinale et diplômes nécessaires mais les catégories peuvent être différentes - La pratique est régulière, ancienne, avérée - Les connaissances sont actualisées - En cas de «sur-spécialisation» : 2 possibilités - inclusive : «mention particulière» - exclusive : inscription dans la seule rubrique

38 «Être compétent dans le domaine médical demandé» Exemples de «sur-spécialisation» inclusive Gynécologie-obstétrique : «mention particulière» - médecine materno-fœtale et diagnostic prénatal - cancérologie gynécologique et mammaire Chirurgie orthopédique et traumatologique : - chirurgie du rachis - chirurgie de la main Exemples de «sur-spécialisation» exclusive - Infectiologie biologique - Infectiologie biologique et hygiène - Infectiologie clinique et hygiène

39 «Savoir mener une expertise contradictoire» - Formation - Expérience - Exemples - Avis

40 «Savoir mener une expertise contradictoire» - Formation à l expertise - Expérience - Exemples très recommandée, mais : - ni strictement indispensable (en cas de grande expérience) - ni strictement suffisante (hétérogénéité des formations) - Avis

41 «Savoir mener une expertise contradictoire» - Formation - Expérience - Exemples - Avis - si réduite : importance de la formation - si importante : nombre et distinction entre : - procédures pour : référés, pénal, CRCI - «autres» (sécurité sociale, assurances)

42 «Savoir mener une expertise contradictoire» - Formation - Expérience - Exemples d expertises - Avis - lecture apparue comme indispensable - typiquement : trois, laissées au choix

43 «Savoir mener une expertise contradictoire» - Formation - Expérience - Exemples - Avis Concerne principalement celui des Présidents de CRCI, si c est le cas

44 «Préciser le champ d évaluation du préjudice» - Formation Forte demande des Associations - Expérience - Exemples Idem - Avis + domaine de compétence : - soit non limité - soit limité au domaine de compétence clinique

45 «Préciser le champ d évaluation du préjudice» Concrètement : trois cas de figure - Évaluation possible dans TOUS les domaines -> - Inscription : «réparation du dommage corporel» - Évaluation possible dans la seule discipline clinique -> - Inscription dans cette discipline - Mention dans la décision : «peut mener seul» - Autre cas -> - Cette mention n est pas indiquée - L évaluation ne peut être faite que par un co-expert - soit inscrit en «réparation du dommage corporel» - soit ayant la mention : «peut mener seul» (si l évaluation porte sur son domaine de compétence)

46 Les difficultés «structurelles» - L expert est indépendant, donc : - Ses revenus ne proviennent pas d une des parties - L expert pratique l acte mis en cause, donc : - Ce n est pas un professionnel de l expertise - La médecine légale n est pas retenue - L expert a une bonne expérience de la réparation, or : - Les professionnels de l expertise sont ceux qui ont la plus grande expérience en la matière -> Un équilibre à trouver

47 Experts inscrits (au 01/07/08) 270 inscrits sur la liste nationale au titre d un champ de compétence technique - 28 également «RDC» avec la mention : «peut mener seul des expertises» - 77 sans cette mention - 40 au titre de la réparation du dommage corporel médical - 12 à ce seul titre - 28 également au titre d un champ technique (cf. supra)

48 270 experts inscrits (au 01/07/08) Inscriptions au titre : domaine technique seul (77) domaine technique + RDC dans ce domaine (153) domaine technique + RDC dans tous domaines (28) RDC seule (12)

49 270 experts inscrits (au 01/07/08) Domaine de compétence (1 seul retenu par expert) chir ortho: 46 chir viscérale: 31 anesth, réa, urg: 28 gyn, obs: 26 infect: 19 chir ORL, etc.: 18 RDC: 12 ophtalmo: 12 méd gén & int: 10 neurochir: 10 dentiste: 7 chir card, vasc, thor: 6 cardio: 5 neuro: 5 rhumato: 5 uro: 4 HGE: 4 psy: 4 autres: 18

50 Comparaison avec les contrats de l ONIAM

51 Plan - Vue d ensemble du dispositif instauré par la loi n du 4 mars 2002 et ses modifications - La Commission nationale des accidents médicaux Commission nationale des accidents médicaux CNAMed ( : composition et rôles - inscrire des experts sur la liste nationale (critères) - établir des recommandations sur la conduite des expertises - évaluer l'ensemble du dispositif -> vue d ensemble (rapports) - veiller à une application homogène par les CRCI cf. documents : Site Internet - Le livret de l expert - La mission d expertise médicale - L évaluation des besoins en aide humaine «autres publications» (

52 Plan - Vue d ensemble du dispositif instauré par la loi n du 4 mars 2002 et ses modifications - La Commission nationale des accidents médicaux Commission nationale des accidents médicaux CNAMed ( : composition et rôles - inscrire des experts sur la liste nationale (critères) - établir des recommandations sur la conduite des expertises - évaluer l'ensemble du dispositif -> vue d ensemble (rapports) - veiller à une application homogène par les CRCI Référence : Site Internet «Les rapports de la CNAMed au Parlement et au Gouvernement» ( )

53 CRCI : pôles interrégionaux (millions d habitants) Source : Insee 2010

54 Demandes d indemnisation devant les CRCI France métropolitaine = 3241 en Nombre de demandes d indemnisation / an 3040 en en en en en en (50-60 par million d habitants) Population (millions d habitants) (CRCI ) (Insee 2009)

55 Demandes d indemnisation devant les CRCI Moyenne des cinq dernières années Nombre de demandes reçues par les CRCI y = 55 x r = 0,98 p < 0, Population de la région (millions d'habitants) B-Ouest Bagnolet B-Nord Bordeaux Lyon L-Sud Nancy

56 Demandes d indemnisation devant les CRCI Moyenne des cinq dernières années Taux de demandes reçues par les CRCI (nombre par million d'habitants) NS Taux de demandes reçues par les CRCI (nombre par million d'habitants) y = 1,2x + 7 r = 0,74 p < 0, Taux d'urbanisation (%) Densité d'orthopédistes (nombre par million d'habitants) B-Ouest Bagnolet B-Nord Bordeaux Lyon L-Sud Nancy France métropolitaine

57 Du dossier aux conclusions des CRCI ( ) Traitement initial (n = ) Rejet d emblée Expertise préalable Expertise au fond

58 Évolution du nombre des demandes Bagnolet L-Sud Lyon Bordeaux B-Nord Nancy B-Ouest

59 Du dossier aux conclusions des CRCI ( ) Dossiers reçus (indemnisaton) Dossiers dont la recevabilité a été exam inée Dossiers conclus après expertise Dossiers réouverts

60 Disciplines des experts (CRCI ) Chirurgie orthopédique & traumatologique 20% Maladies infectieuses 12% Chirurgie digestive & générale 9% Neurochirurgie 8% Anesthésie, réanimation, urgences 6% Médecine légale, répar. du dommage corp. 6% Gynécologie - obstétrique 5% Neurologie 5% Chir. thoracique, cardiaque et vasculaire 4% Ophtalmologie 3% Cardiologie et angiologie 3% Cancérologie, radiothérapie 3% Chir. ORL, Max.-fac., stomato., plast. & esth. 3% Médecine générale et interne 3% Chirurgie urologique 2% Autres 8% n = disciplines «chirurgicales» : 60%

61 Du dossier aux conclusions des CRCI ( ) Traitement initial (n = ) Conclusions (n = ) Rejet d emblée Expertise préalable Expertise au fond Négatives (49 %) Positives (51 %)

62 Motifs des conclusions des CRCI (année 2010) Conclusions négatives Avis positifs (n = 1400) (n = 1215) abandon/ désistement absence d'acte décès APIPP date des faits gravité insuffisante ATAP Tr. except.: emploi pas de causalité ni faute ni aléa Tr. except.: existence

63 Propositions d indemnisation ( ) Hors infections nosocomiales (n = 4830 : 74 %) Infections nosocomiales (n = 1722 : 26 %) Responsabilité Partage Solidarité

64 Nombre d infections nosocomiales à indemniser par les assureurs (APIPP 25 %) 300 par l ONIAM (décès ou APIPP > 25 %) assureurs ONIAM

66 n = n = n = n = n = n = n = Évolution des motifs d indemnisation en valeur absolue en pourcentages % 40% 30% 20% 10 % 0% Total IPP + décès ITT exc: existence exc: emploi

67 30% 20% 10% 0% Pourcentage de conclusions négatives sans expertise au fond B-Ouest Bagnolet B-Nord Bordeaux Lyon L-Sud Nancy France métropolitaine

68 Motifs des conclusions négatives sans expertise au fond (année 2010) B-Ouest n = 92 Bagnolet n = 223 B-Nord n = 99 Bordeaux n = 153 Lyon n = 138 L-Sud n = 181 Nancy n = 98 Total n = 984 abandon,désistement, pièces manquantes absence d'acte défaut de qualité à agir date des faits gravité insuffisante pas de causalité

69 Pourcentage d expertises collégiales selon les pôles 60% 40% 20% Commission nationale des accidents médicaux 0% B-Ouest Bagnolet B-Nord Bordeaux Lyon L-Sud Nancy France métropolitaine

70 Pourcentage d experts hors listes selon les pôles 50% 40% % % % 0% B-Ouest Bagnolet B-Nord Bordeaux Lyon L-Sud Nancy France métropolitaine

71 Discipline des experts désignés (année 2010) Ouest n = 624 Bagnolet n = 1032 B-Nord n = 465 Bordeaux n = 628 Lyon n = 623 L-Sud n = 613 Nancy n = 677 Total n = 4727 Chirurgie orthopédique & traumato. Maladies infectieuses Neurochirurgie Chirurgie digestive & générale Médecine légale, répar. dommage corp. Anesthésie, réanimation, urgences Gynécologie - obstétrique Neurologie Ophtalmologie Cardiologie et angiologie Chirurgie urologique Cancérologie, radiothérapie Chirurgie thoracique, cardiaque et vasc. Chir. ORL, max.-fac., stom., plast. & esth. Autres

72 Types d'indemnisations proposées (année 2010) B-Ouest n = 139 Bagnolet n = 221 B-Nord n = 134 Bordeaux n = 214 Lyon n = 170 L-Sud n = 186 Nancy n = 122 Total n = 1186 Hors nosocomial Responsabilité Partage (R > S) Partage (S > R) Solidarité Nosocomial Responsabilité Partage (R > S) Partage (S > R) Solidarité