LE RECUEIL DE DONNEES. 18/10/2011 Stéphanie JORAND

Transcription

1 LE RECUEIL DE DONNEES

2 OBJECTIFS L étudiant en soins infirmiers sera capable de/d : Identifier les objectifs du recueil de données Repérer les différents types de données à recueillir Identifier les critères nécessaires pour réaliser un recueil de qualité

3 PLAN 1) Cadre législatif 2) Qu est-ce qu un recueil de données? 3) Pourquoi effectuer un recueil de données? 4) Quand effectuer un recueil de données? 5) Quelles données recueillir? 6) Particularités des données 7) Comment recueillir les informations? 8) Sources d informations 9) Retranscription des informations

4 1) Cadre législatif Décret du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier(e) : «l exercice de la profession d infirmier(e) comporte ( ) la contribution au recueil de données cliniques» «concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels "

5 2) Qu est ce qu un recueil de données? C est une collecte systématique de données concernant le patient pouvant être classées selon les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson c est aussi une collecte permettant d identifier les manifestations d indépendance ou de dépendance et les sources de difficultés

6 2) Qu est ce qu un recueil de données? Recueil de données Evaluation/ réajustement Analyse / 14 besoins Planification des soins Identification des problèmes de santé

7 3) Pourquoi effectuer un recueil de données? Pour recenser les habitudes comportementales du patient Pour identifier les besoins perturbés Déterminer le degré de dépendance et d indépendance Pour adapter la prise en charge de la personne soignée Pour individualiser la prise en charge Pour identifier les ressources du patient

8 3) Pourquoi effectuer un recueil de données? Pour un langage commun qui unifie la pratique, Pour améliorer la continuité des soins, Pour contribuer à établir des normes de soins (norme de qualité) et.servir d évaluation et d apprentissage.

9 4) Quand effectuer un recueil de données? Dès le premier contact du patient(initial) : pour établir une relation de confiance entre l infirmière et le patient pour identifier les problèmes prioritaires et commencer à adapter les soins Tout au long du séjour du patient (continu) Permet d évaluer l évolution de l état de la personne soignée

10 5) Quelles données recueillir? Données administratives Identifient la personne Précisent les conditions et les modalités de la prise en charge

11 5) Quelles données recueillir? Données personnelles : physiques, psychologiques, socio économiques, environnementales Précisent le contexte de vie, l entourage, la vie sociale, l environnement, les habitudes de vie correspondent également aux comportements du patient, à la façon dont il vit sa maladie, son hospitalisation, ses émotions

12 5) Quelles données recueillir? Données médicales précisent ce qui concerne la maladie, les atteintes que la maladie occasionne, les déficits, l autonomie ou ce qui rend la personne dépendante Présents au niveau : - des antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, - de l histoire de la maladie - du résumé d hospitalisation - de l analyse des besoins

13 6) Particularités des données 4 types de données : données relativement stables peu sujettes à modification Les données variables peuvent évoluer

14 EXEMPLES DE DONNEES STABLES : Renseignements généraux: Age, sexe, état civil Goûts personnels: Alimentation, loisirs Caractéristiques: Ethnie, langue, religion, culture, éducation, occupation Réseau de soutien: Famille, amis Eléments réactionnels: Allergies Motif d hospitalisation: Eléments physiques: Groupe sanguin, limites sensorielles, prothèse Evènements biographiques reliés à la santé : Maladies antérieures, Grossesses Accidents, Interventions chirurgicales

15 EXEMPLES DE DONNEES VARIABLES Etat physique Température Pression artérielle Conditions psycho-sociales Anxiété Stress ou détente Fréquence respiratoire Appétit ou anorexie Fréquence de l élimination Qualité du sommeil Capacité du mouvement Fatigue Inflammation Infection Accident Douleur Réactions au traitement Confort ou inconfort Etat dépressif Expérience d une situation de crise Phase d adaptation à la maladie Etat de conscience Degré d autonomie Acceptation ou non Acceptation des rôles Capacité à communiquer Evolution spirituelle

16 6) Particularités des données Données subjectives : fournies par la personne (et/ou l entourage) et rapportées dans ses propres mots. Données objectives : observées, décrites en termes qualitatifs et quantitatifs et vérifiées par le soignant.

17 7) Comment recueillir les informations? Par le biais de l observation Par le biais d un entretien TD observation/entretien Par l étude de documents écrits

18 Etude de documents écrits permettent de recueillir des données consignées par d autres professionnels enrichissent l analyse de la situation. évitent de faire répéter la personne (sentiment d insécurité) TD dossier de soins

19 8) Sources d informations La personne soignée : c est la principale actrice du recueil de données, elle mieux que personne est capable d expliquer ses problèmes La famille, les proches : ils aident à préciser les conditions de vie si la personne soignée ne peut le faire

20 8) Sources d informations Les membres de l équipe : cadres de santé, infirmières, aides soignants, médecins, assistantes sociales, diététicienne, kinésithérapeute Le dossier infirmier : Si le recueil initial a déjà été élaboré

21 8) Sources d informations Les documents d approfondissement de connaissances Livres, revues, cours, Vidal Le dossier médical : Permet un complément d informations concernant les données médicales

22 9) RETRANSCRIPTION DES INFORMATIONS Les informations doivent être : - Significatives (avoir du sens pour la situation) - Pertinentes - Fiables (attention à la retranscription des informations : le patient dit que ) - Actualisées et réajustées selon l évolution du patient

23 C est la combinaison de ces différentes sources d information qui sera à l origine de la richesse du recueil de données et bien-sûr de la qualité de votre prise en charge