L ANDROPAUSE Mythe ou Réalité? Richard Combes François Combes

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1 L ANDROPAUSE Mythe ou Réalité? Richard Combes François Combes

2 Les Acteurs

3 DEFINITION Terme «d andropause» impropre Déficit androgénique partiel lié à l âge = DALA DALA MENOPAUSE Très progressif Inconstant Phénomène adaptatif? Ou morbidité lié à l age? Pb des valeurs normales?

4 Les études Longitudinales de la TESTO avec l age Environ 1% par an à partir de 30 ans N aboutit au déficit que chez certain sujet

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7 Les études Tranversales Le taux de Testostérone moyen diminue au fil des générations Raison??

8 Les Symptomes du DALA = «hypogonadisme» du sujet jeune Peu spécifiques MAIS Symptômes liés à âge dépendent Autres facteurs hormonaux ( GH, surrénale) Paramètre non endocriniens ( nutrition)

9 Les Symptomes du DALA Tb sexuels Asthénie fatigabilité Modification composition corporelle Tb du caractère ostéoporose

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11 Le diagnostic biologique Définition d un critère biologique indiquant un état d hypogonadisme Quel dosage? Quelle valeur seuil?

12 QUEL DOSAGE? Variation nyctémérale et pulsatile de la testostérone Totale Notion de testostérone biodisponible Influence et variabilité de la protéine de transport TEBG

13 QUEL DOSAGE? Variation nyctémérale et pulsatile de la testostérone Totale Notion de testostérone biodisponible Influence et variabilité de la protéine de transport TEBG

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15 QUEL DOSAGE? Variation nyctémérale et pulsatile de la testostérone Totale Notion de testostérone biodisponible Influence et variabilité de la protéine de transport TEBG

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21 QUEL DOSAGE? Variation nyctémérale et pulsatile de la testostérone Totale Notion de testostérone biodisponible Influence et variabilité de la protéine de transport TEBG

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24 QUELLE VALEUR SEUIL? Définition chez le sujet jeune = TestoT circulante en dessous de 2 DS Mais les normes des laboratoires ne tiennent pas compte de l âge Correspondent aux valeurs des hommes jeunes Différents kits pour la testo biodisponible

25 Les valeurs seuils Déficit certain si testo T < 2 ng/ml Déficit certain si testo biodisponible < à la valeur inférieure des sujets de moins de 40 ans Selon kit labo entre 0,7 et 1,6 ng/ml Considéré comme normal si testo T supérieur 3ng/ml À répeter toujour 2 fois

26 En pratique Testostéronémie Totale et TEBG ou Dosage de la testostérone biodisponible le matin Jamais la libre En dehors de toute pathologie aigue transitoire Répéter dosage si limite( entre 2 et 3)

27 Diagnostic différentiel Hypogonadisme fonctionnel transitoire Toujours bilan étiologique si testo T < 2 LH prolactine IRM

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29 LE TRAITEMENT D autant plus efficace que déficit profond Inefficace si déficit limite 3 formes pharmaco Pose le problème de la prise en charge dysfonction érectile Les Contre indications et Prostate

30 3 FORMES DE TRAITEMENT Androtardyl IM testostérone enanthate - non physio = après 200 mg pic en 1 à 5 jours puis retour < normale après 15 jours. ( 75 mg / semaine ou 150 mg / 2 semaines) mais peu coûteux. (1,92 Euros l'ampoule de 250 mg) Remboursé. Pantestone testostérone undecanoate - variations des résultats et 3 prises par jour. (17 Euros / 20 jours) Remboursé. Androgel Gel de testostérone, dosé à 25 ou 50 mg, galénique la plus adaptée avec moins de risque de surdosage mais coût ++ (7 Euros / jours) Non remboursé.

31 LES CONTRE INDICATIONS CANCER DE PROSTATE Polyglobulie ; surveiller hématocrite Apnée du sommeil?

32 ANDROGENE et PSA Si déficit androgénique PSA plus bas Donc si hypogonadisme et PSA> 3 ANORMAL Reste stable si trt subtitutif ( augmentation ds 6 étuedes sur 22) INTERET PSA de référence à partir 50 ans et CINETIQUE

33 ANDROGENE ET PROSTATE CANCER Une peur bien ancrée : 68 % des médecins pensent que un trt subtitutif a plus de risque que de bénéfice 35 % des hypogonadismes vrais ne reçoivent pas de trt La castration fait régresser le cancer de prostate métastatique mais la testostérone n est pas le «carburant» du cancer

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35 ANDROGENE ET PROSTATE CANCER Des Tx normaux de testo sont suffisant pour entrainer une stimulation max K prostate NOTION de Seuil de saturation de la prostate en testo donc prostate peu affecté par testo si > seuil C est même l inverse :Corrélation entre hypogonadisme et incidence et agressivité cancer de prostate

36 ANDROGENE ET PROSTATE CANCER Aucune étude contrôlée n a montré un risque accru de cancer Accélérer un cancer latent?? Toujours principe de précaution SURVEILLANCE rapprochée PSA et TR tous les 6 mois

37 ANDROGENE et PROSTATE HBP Aucune étude contrôlée ne montre augmentation taille prostate sous trt /placebo Pas plus de tb mictionnel chez patient en tt subtitiutif que dans la population générale Chez les patients traités pour HBP pas plus de trt chirurgical

38 ANDROGENE et PROSTATE HBP Pas d effet néfaste sur la prostate normale Pas d effet néfaste sur HBP Donc HBP n est pas une CI si doute Débimétrie Écho post mictionnelle

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42 ERECTION et ANDROGENE Relation complexe entre âge hormone et sexualité Érection nocturne surtout androgénodépendante des érections psychiques et relationnelles En l absence androgène Altération innervation Réduction fourniture NO pour fonction érectile Altération des réponses érectiles

43 ERECTION ET ANDROGENE Pas de corrélation direct entre hypogonadisme et dysfonction sexuelle La castration n entraine pas obligatoirement une anérection et le trt restaure surtout le désir sexuel Le tx de testostérone necessaire à la fonction sexuelle débattu?

44 ERECTION ET ANDROGENE Varie en fonction sensibilité individuelle si <2 ng/ml activité sexuelle toujours perturbée Si > 4 fonction sexuelle toujours optimale Effet synergique testo chez les sujets non répondeurs au IPDE5

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46 CONCLUSION La signification de la diminution de la testo avec l age n est pas clair L intérêt de la correction dans le but d améliorer certain effet de la sénescence n est pas établi( peu d essais) Les effets à long terme??

47 EN PRATIQUE OK POUR TRAITER Après affirmation du diagnostic : testostérone biodisponible inférieure à la valeur inférieure de la normale des sujets jeunes < 40 ans ou testo + SHBG Après dépistage du cancer de la prostate Surveillance hématocrite et prostate sous traitement.

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