Approche clinique à l engourdissement du. Markus Besemann B.Sc. MD FRCP Dip. Sport Med.

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Lucien Trudeau
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1 Approche clinique à l engourdissement du membre supérieur et inférieur Markus Besemann B.Sc. MD FRCP Dip. Sport Med.

2 Objectifs À la fin de cette conférence les participants pourront: 1. Compléter une anamnèse ciblée pour définir l étiologie possible d une paresthésie du membre supérieur et du membre inférieur 2. Élaborer un diagnostique différentiel 3. Décrire les éléments clefs de l examen physique 4. Demander les investigations appropriées 5. Suggérer un plan de traitement approprié

supérieur et du membre inférieur 2. Élaborer un diagnostique différentiel 3.

3 Vignette clinique Dame de 36 ans, secrétaire obèse Antécédants d hypothyroidie et de diabète Accident de la route 3 mois passé (conductrice attachée) Se plaint d engourdissements des deux mains et des deux cuisses latérales Pas de déficit moteur Quels sont les éléments importants pouvants mener à un diagnostique différentiel?

engourdissements des deux mains et des deux cuisses latérales Pas de déficit

4 Vignette clinique Dame de 36 ans secrétaire obèse Antécédants d hypothyroidie et de diabète Accident de la route 3 mois passé (conductrice attachée) Se plaint d engourdissements des deux mains et des deux cuisses latérales Pas de déficit moteur

route 3 mois passé (conductrice attachée) Se plaint d

5 Pensez aux diagnostics différentiels possibles... En écoutant la présentation...

6 Docteur j ai j le bras engourdis! Présentation clinique très commune Souvent relié à une condition bénigne mais à ne pas manquer les conditions potentiellement sérieuses! L anamnèse et l examen physique sont le fondement du diagnostique Les examens para cliniques dans la plupart des cas ne font que confirmer votre impression diagnostique

pas manquer les conditions potentiellement sérieuses!

7 Paresthésie sie commence par O Anamnèse = O P Q R S T A Occasionné par... Occupation de... Précipité par... Pallié par... Qualité Radiation Sévérité Temporels (facteurs) Associé (facteurs)

8 Occasionné par... Traumatisme Maladie Début insidieux Positions statiques soutenues Mouvements répétitifs Travail au clavier Station de travail non ergonomique Première épisode ou récurrent

9 Précipit cipité par... Pallié par Fréquence du mouvement Force requise Froid Vibration Durée de la tâche Vitesse de la tâche Posture inadéquate Emploie à rendement élevé Perception de stress au travail Perception de stress à la maison

10 Qualité (description des symptômes) Unilatéral ou bilatéral? Membres supérieurs et membres inférieurs? Faiblesse ou purement sensitif? Spasticité, crampes, clonus? Incoordination du mouvement? Constante ou intermittente?

11 Radiation (irradiation) Dermatome Nerf périphérique (sensitif ou mixte?) Plexus Brachial Membre au complet Atteinte du visage

12 Sévérité Hypoesthésie: Sensibilité diminué à un stimulus Paresthésie: Sensation anormale pouvant survenir de façon spontanée ou provoquée (Dysesthésie=désagréable) Hyperesthésie: Sensibilité augmentée à un stimulus Allodynie: Douleur secondaire à un stimulus normalement non douloureux

(Dysesthésie=désagréable) Hyperesthésie: Sensibilité augmentée à un

13 Temporels (facteurs) Réveil nocturne Le matin Le jour Le soir Au travail Les fins de semaine ou le lundi matin? En vacances? Température, humidité Cycle menstruel

14 Associé (drapeaux rouges) Fièvre Sueurs Frissons Perte de poids Troubles sphinctériens Troubles de l équilibre Aggravation par Valsalva Douleurs au cou, maux de tête

15 Examen physique... S agit S t il t d une d lésion du MN sup. ou MN inf. ou autre? Inspection... atrophie ou fasciculations Démarche, équilibre (bipodal et unipodal) Pieds tombants, orteils marteaux, pieds creux Tonus musculaire MS et MI Babinski? Clonus? Réflexes pathologiques, réflexes inversés Hoffmann?

.. atrophie ou fasciculations Démarche, équilibre (bipodal et unipodal)

16 Examen physique (cou et membres supérieurs) Inspection...position de la tête Amplitude articulaire du cou Palpation vertébrale et des tissus mous Tentative de reproduire les symptômes Test de Spurling, tests de défilé thoracique Amplitudes épaules, coudes, poignets

vertébrale et des tissus mous Tentative de reproduire les

18 Examen neurologique et tests spéciaux Force myotomes C5,C6,C7,C8,D1 Sensation dans les dermatomes C5-C8 Réflexes Bicipital C5-C6 Rond pronateur C6 Tricipital C7 Fléchisseurs des doigts C8

19 Examen neurologique et tests spéciaux Signe de Tinnel nerfs médian, cubital, radial (peu spécifique) En ce qui concerne le syndrome du C.C. Réveils noct. 90% sens. 80% spéc. Signe de «flick» 93% sens. 96% spéc. Phalens 55% sens. 45% spéc. Signe de Froment (nerf cubital)

C.C. Réveils noct. 90% sens. 80% spéc. Signe de «flick» 93% sens.

20 Diagnostique Différentiel (atteinte du MN supérieur) Myelopathie cervicale (sténose vs. disque) AVC SEP Tumeur Infection (Abcès)

21 Diagnostique différentiel (atteinte du MN inférieur) Mono neuropathie Mono neuropathie multiplex Poly neuropathie axonale ou démyélinisante Plexopathie Ganglionite sensitive Radiculopathie cervicale

22 Mono neuropathies (principales étiologies) Compression (médiane au poignet, cubitale au coude, radiale voûte spirale, SPE à la tête du péroné, lat. fem. cut., n. fémoral, syndrôme du tunnel tarsien) Trauma (travail répétitif, accident) Ischémie (Age, DB, Vasculite, MVAS) Inflammatoire (Plexopathie brachiale idiopathique=parsonage-turner) Myxoedème PAR Sarcoïdose Amyloïdose Néoplasie

23 Poly neuropathies axonales (principales étiologies) Endocrinienne: diabète, hypothyroïdie Métabolique: urémie, cirrhose, hypo PO4 Nutritionnelle: anorexie, B12, folate, Crohn Éthylique Toxique: solvants, colle Chimiothérapie: vincristine Métaux lourds: arsenic, mercure, plomb Paranéoplasique Infectieuse: VIH Poly neuropathie des soins intensifs Goutte

24 Poly neuropathies démyd myélinisantes (principales étiologies) Inflammatoire aiguë: Guillain-Barré Inflammatoire chronique: CIDP Métabolique: porphyrie Infectieuse: diphtérie, Lyme, Virus du Nil occidental

25 Mono neuropathies multiples (principales étiologies) Diabète Compression Alitement prolongé Polytraumatisme Hypersensibilité héréditaire aux compressions Collagénose Périartérite noueuse (PAN) Lupus Sjögren Vasculite Sarcoïdose

26 Autres causes non neurologiques d engourdissements...en fait les causes les plus communes... Syndrome myofascial Fibromyalgie Hyperventilation/Anxiété Conditions somatoformes Conversion Hypocalcémie

27 Investigation para clinique MRI cérébral si suspicion de démyélinisation centrale Éviter les tomodensitométries du rachis cervical...peu révélateurs... MRI préférable CT scan cérébral si suspicion d AVC

28 Electromyographie et conductions nerveuses Rarement révélatrices si examen neuro N Peu utiles avant 3 semaines du début des symptômes avec de rares exceptions Peu utiles dans les syndromes mal définis ou vagues (fatigue chronique, fibromyalgie, douleurs chroniques) Peuvent aider à distinguer un syndrome myofascial d une radiculopathie

29 EMG (suite) Utile pour distinguer entre une poly neuropathie démyélinisante ou axonale Utile pour déterminer si la lésion est aigue ou chronique Utile pour déterminer la nécessité d intervention chirurgicale Utile pour pronostiquer sur la récupération possible ou probable

30 Investigations para cliniques (tests sanguins) FSC Sédimentation Glycémie, HGbA1C Créatinine, électrolytes Calcium, Phosphate Albumine, Enzymes hépatiques B12, Folate TSH EPPS

31 Les points gachettes et leur patrons de référence... r rence... Les plus importants imposteurs des radiculopathies cervicales Une cause importante de chirurgies inutiles pour le diagnostique (fautif) du syndrome du canal carpien Facile à trouver...si on les recherches!!! Malheureusement pas aussi facile à traiter

32 Facteurs déclencheurs d et perpétuants Dysfonction intervertébrale Posture inadéquate, bras courts Facteurs ergonomiques Inégalité de longueur des membres inf. Dysfonction sacro-iliaque Diminution d endurance physique, musculaire Stress émotif

33 Options Thérapeutiques (syndrome myofascial) Modifications des facteurs déclencheurs et perpétuants Évaluation ergonomique du poste de travail Éducation du patient Amélioration de la qualité du sommeil Diminution du stress (approche psychologique)

34 Options thérapeutiques (suite) Acuponcture, Massages Exercices d étirement, YOGA, PILATES Exercices aerobiques et de musculation Stimulation intra-musculaire Infiltration avec anesthésiques locaux TENS Hypnose, biofeedback, imagerie, méditation Manipulations vertébrales Prolothérapie?

35 Traitement conservateur du syndrome du canal carpien Orthèses nocturnes Étirements Approche myofasciale Mobilisation/manipulation du poignet Diurétiques B6?/AINS Infiltration du canal carpien avec corticoïde Changement d occupation, poste de travail

36 Traitement chirurgical À prendre au sérieux Si engourdissements en permanence Si faiblesse Si atrophie (déjà un peu tard) Si douleurs incontrôlables par injection Si échec de tout tmt conservateur

37 Retour sur la vignette clinique Diagnostique différentiel -Polyneuropathie diabétique -Hypothyroidie sous-traité -Mononévrite multiple (vasculite) -Syndrôme du canal carpien ou cubital bilatéral -Myelopathie cervicale -Radiculopathie cervicale -Syndrôme myofascial -Méralgie paresthésique -Fibromyalgie?

38 Diagnostique Syndrôme du canal carpien bilatéral Méralgie paresthésique (atteinte des deux nerfs latéraux fémoraux cutanés) TRAITEMENT: Perte de poids Vêtements amples (éviter pantalons sérrés) Possibilité d injection de corticoide (poignet, AIAS) Orthèses nocturnes, étirements, massages Vérification de la sévérité avec TCN et EMG pour déterminer urgence chirurgicale

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