FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION PAR UNE ASSOCIATION Pour l année 2017
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- Eugène Brisson
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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION PAR UNE ASSOCIATION Pour l année 2017 Elu en charge : Date de réception du dossier : / / 2016 Date de remise au service : / / 2016 Réservé aux services municipaux IDENTIFICATION DE L ASSOCIATION (à remplir par l Association) Nom de l association : Objet de l association : Adresse du siège social : Code postal : Ville : Téléphone(s) : Fax : : Site internet : Nom du président : Téléphone : Adresse du président : Nom de la personne à contacter : Téléphone : Inscription au Journal Officiel N : Date : / / N SIRET : Nombre d adhérents ou de licenciés : Montant de la cotisation annuelle : Montant de la subvention demandée : REFERENCES BANCAIRES Merci d apposer ici un Relevé d Identité Bancaire ou Postal Formulaire de demande de subvention Page 1
2 PROJET D UTILISATION de la subvention sollicitée Subvention de fonctionnement Subvention d un projet spécifique (joindre un budget prévisionnel détaillé du projet) Subvention d équipement (matériel informatique, mobilier) : Préciser l intérêt de la demande pour la collectivité : La manifestation à un caractère : local départemental régional national international (entourer la réponse qui correspond) Préciser le programme prévisionnel des activités objets de la demande : (rajouter des pages si nécessaire) Rappel de quelques données financières (à renseigner obligatoirement) : Années Total recettes Subvention ville subventions Cotisations produits Observations Formulaire de demande de subvention Page 2
3 Répartition des adhérents et/ou licenciés moins de 15 ans 15 ans à 18 ans plus de 18 ans MIRIBEL CCMP hors MIRIBEL Formulaire de demande de subvention Page 3
4 ANNEXE 1 exercice 2017 Liste des pièces à fournir par votre association : Libellé Document Cadre réservé à l administration Le compte de résultat 2015 approuvé par l Assemblée Générale (imprimé joint en annexe 2) Le budget prévisionnel de l année civile 2017 comportant le montant de la subvention sollicitée (imprimé joint en annexe 3) Programme prévisionnel des activités 2016/2017 ou 2016, faisant objet de la demande Le rapport d activité de l exercice en cours 2016 compte de résultats (annexe 4) La composition du bureau de l association avec le nom des membres et leur adresse L attestation d assurance de responsabilité Civile de l année 2016 et 2017 (indispensable) Les statuts de votre association Le DOSSIER sera à retourner avant le 15 décembre 2016 délai de rigueur, accompagné d un courrier adressé à Madame Le Maire à la Mairie de Miribel Hôtel de Ville, MIRIBEL La demande de subvention ne pourra être prise en considération que lorsqu elle sera dûment complétée, accompagnée de l ensemble des documents précités et reçue avant la date mentionnée. Formulaire de demande de subvention Page 4
5 ANNEXE 2 Compte de résultats 2015 Charges 2015 Produits Achats 70 Ventes de produits et prestations de service Fournitures d'activités Ventes de produits Fournitures administratives Alimentation Participations des usagers Petits équipements Pharmacie Location Entretien Mise à disposition de personnel 61 Services extérieurs Locations Assurances Prestations de services Entrées 62 services extérieurs 74 Subventions de fonctionnement Personnel extérieur Publicité / publication Etat (préciser) Transports et déplacement Frais postaux et téléphone Région (préciser) Réception Département (préciser) 63 Impôts et taxes Ville de Miribel (reçu en 2015) 64 Charges de personnel Personnel permanent Caisse d'allocations Familiales Personnel temporaire Emplois aidés (préciser) (préciser) 65 charges 75 produits de gestion courante Droits d'auteurs (SACEM, SACD etc) Adhésions Adhésion fédération 66 Charges financières 76 Produits financiers 67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 68 Dotations aux amortissements 78 Reprises sur amortissements Charges supplétives Contrepartie charges supplétives TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Formulaire de demande de subvention Page 5
6 ANNEXE 3 budget prévisionnel 2017 Charges 2017 Produits Ventes de produits et prestations de 60 Achats service Fournitures d'activités Ventes de produits Fournitures administratives Alimentation Participations des usagers Petits équipements Pharmacie Location Entretien Mise à disposition de personnel 61 Services extérieurs Locations Assurances Prestations de services Entrées 62 services extérieurs 74 Subventions de fonctionnement Personnel extérieur Publicité / publication Etat (préciser) Transports et déplacement Frais postaux et téléphone Région (préciser) Réception Département (préciser) 63 Impôts et taxes Ville de Miribel (demande) 64 Charges de personnel Personnel permanent Caisse d'allocations Familiales Personnel temporaire Emplois aidés (préciser) (préciser) 65 charges 75 produits de gestion courante Droits d'auteurs (SACEM, SACD etc) Adhésions Adhésion fédération 66 Charges financières 76 Produits financiers 67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 78 Reprises sur 68 Dotations aux amortissements amortissements Contrepartie charges Charges supplétives supplétives TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Formulaire de demande de subvention Page 6
7 ANNEXE 4 exercice en cours 2016 et prévu Charges 2016 Produits Ventes de produits et prestations de 60 Achats service Fournitures d'activités Ventes de produits Fournitures administratives Alimentation Participations des usagers Petits équipements Pharmacie Location Mise à disposition de Entretien personnel 61 Services extérieurs Locations Assurances Prestations de services Entrées 62 services extérieurs 74 Subventions de fonctionnement Personnel extérieur Publicité / publication Etat (préciser) Transports et déplacement Frais postaux et téléphone Région (préciser) Réception Département (préciser) 63 Impôts et taxes Ville de Miribel (reçue en 2016) 64 Charges de personnel Caisse d'allocations Personnel permanent Familiales Personnel temporaire Emplois aidés (préciser) (préciser) 65 charges 75 produits de gestion courante Droits d'auteurs (SACEM, SACD etc) Adhésions Adhésion fédération 66 Charges financières 76 Produits financiers 67 Charges exceptionnelles 77 Produits exceptionnels 78 Reprises sur 68 Dotations aux amortissements amortissements Contrepartie charges Charges supplétives supplétives TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS Formulaire de demande de subvention Page 7
8 ANNEXE 5 Situation financière Caisse Banque(s) Situation de trésorerie Valeurs mobilières de placement Découvert bancaire Total Participation usagers Solde prestation (CAF, etc ) Subventions (ayant fait l objet d un courrier d accord) Produits à recevoir Total Dettes fournisseurs Charges sociales Charges à payer Total Je soussigné(e) auteur de la présente demande de subvention, certifie l exactitude des éléments composants le dossier. A Miribel, le Signature Formulaire de demande de subvention Page 8
9 Différents textes à connaître Formulaire de demande de subvention Page 9
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