Prévention de la transmission mère-enfant du virus de l'hépatite C

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1 Revue critique de l'actualité scientifique internationale sur le VIH et les virus des hépatites n 93 - juin/juillet 2001 VHC-CESARIENNE Prévention de la transmission mère-enfant du virus de l'hépatite C Stanislas Pol Hôpital Necker (Paris) Mother-to-child transmission of hepatitis C virus : evidence for preventable peripartum transmission Gibb D.M., Goodall R.L., Dunn D.T., Healy M., Neave P., Cafferkey M., Butler K. Lancet, 2000, 356, Une étude britannique de la transmission mère-enfant du VHC permet de déterminer le moment auquel pratiquer des tests diagnostiques. Surtout, elle confirme l'absence de risque de transmission du VHC par l'allaitement, et souligne l'intérêt préventif éventuel de la césarienne programmée. La transmission materno-foetale du virus de l'hépatite C a généré beaucoup de polémiques, voire d'attitudes émotives parfois coercitives concernant notamment l'allaitement. Le discours est souvent ambigu et contradictoire entre les gynéco-obstétriciens, les pédiatres et les hépatologues. Si, dans la transmission materno-foetale de l'infection VIH, l'importance de l'allaitement et du mode de délivrance comme facteurs de (1 sur 6) [19/06/06 17:57:26]

2 transmission ont été clairement identifiés - le traitement antirétroviral et une délivrance par césarienne programmée avant la rupture de la poche des eaux diminuent de façon drastique le risque de transmission par comparaison à la césarienne en urgence ou à la délivrance par la filière génitale -, beaucoup reste à faire pour la transmission du VHC. L'absence de transmission verticale du VHC liée à l'allaitement dans la plupart des études 1,2 n'a pas pour autant conduit à un discours rassurant et protecteur pour les mères désireuses d'allaitement. La plupart des études ont montré que la transmission verticale du VHC survenait en moyenne chez 5% des femmes infectées par le seul VHC et chez 15 à 20% des femmes coinfectées VIH-VHC 3,4. Seules les mères virémiques peuvent transmettre le virus, et la virémie quantitative semble un des éléments principaux participant à la transmission, même s'il est difficile de définir un seuil de risque, à la fois du fait de l'hétérogénéité des techniques de quantification et des superpositions des valeurs de virémie quantitative entre les mères virémiques transmettrices et non transmettrices du VHC à leur enfant. Le travail de Gibb et coll. s'appuie sur deux sources de données. D'une part, des informations prospectives ont été obtenues de janvier 1994 à avril 1999 à partir des enfants nés de mère infectée dans 3 hôpitaux irlandais. D'autre part, entre mars 1997 et avril 1999, tous les pédiatres consultant au Royaume-Uni et en Irlande ont déclaré les cas d'enfants ayant une infection virale C et les cas d'enfants de moins de 18 mois nés de mère anti-vhc+. Le taux de réponse en 1998 était de 93,6%. Sur le plan statistique, et pour éviter des biais liés à une surdéclaration des enfants infectés, les auteurs ont adopté une méthode prenant en compte l'estimation de la probabilité d'infection chez chaque enfant et l'estimation du facteur de transmission par la somme des probabilités individuelles. La méthode estimait simultanément le temps de disparition des anticorps anti-vhc (modélisé selon la distribution de Weibunn) et la sensibilité et la spécificité du test PCR pour l'arn du virus de l'hépatite C. Les données indiquant une augmentation de la sensibilité du test PCR autour de l'âge d'un mois ont conduit à l'inclusion dans le modèle de paramètres de sensibilité séparés pour les tests PCR effectués avant et après cet âge. L'effet des facteurs de risque différents pour la transmission a été combiné de façon additive dans une échelle logistique. Quatre cent quarante et une (441) paires de mère-enfant ont été incluses. Parmi les 227 enfants analysés, 209 (92%) étaient de mère ayant des anticorps anti-vhc+ connus durant la grossesse ou dans les deux jours suivant la délivrance ; 18 enfants ont été testés dans les 90 jours suivant la grossesse (médiane : 14 jours). La contamination maternelle était liée à l'usage de drogues chez 344 femmes (78%) et à des transfusions de produits sanguins infectés chez 33 (7%). 65 femmes (15%) avaient d'autres modes de contamination ou celui-ci était inconnu. (2 sur 6) [19/06/06 17:57:26]

3 22 mères (5%) étaient coinfectées par le VIH, 328 (74%) n'avaient pas d'infection et 91 (21%) avaient un statut VIH inconnu. L'information sur l'allaitement et sur le mode de délivrance était connue chez 94 à 96% des femmes respectivement. Les résultats du test PCR effectué durant la grossesse étaient disponibles chez 144 femmes (33%) dont 78 (54%) étaient positives. 50% des enfants non infectés sont devenus anticorps anti-vhc négatifs dans les 8 mois et 95% dans les 13 mois de l'étude. La spécificité estimée de la PCR pour l'arn du virus de l'hépatite C était de 97% (intervalle de confiance à 95% 96-99) et n'était pas liée à l'âge. La sensibilité était seulement de 22% (7-46) au cours du premier mois, mais augmentait à 97% (85-100) après. Le taux de transmission verticale était globalement de 6,7% (4,1-10,2) et était 3,8 fois supérieur chez les mères coinfectées que chez les mères monoinfectées par le VHC après ajustement sur les autres facteurs (p = 0,06). L'allaitement n'avait pas d'effet significatif sur le risque de transmission, mais seulement 59 femmes ont allaité durant une durée médiane de 6 semaines (2-12). Aucun des 31 enfants ayant eu une délivrance par césarienne élective n'a eu d'infection par le virus C (tous sont devenus anticorps anti-vhc négatifs et avaient au moins un test PCR négatif). Au contraire, le risque de transmission estimé était de 7,7% et 5,9% pour les délivrances vaginales ou par césarienne en urgence respectivement. La combinaison de ces deux groupes montrait une infection verticale significativement moins fréquente chez les enfants nés par césarienne élective après ajustement sur les autres facteurs (0-0,87 ; p = 0,04). L'intervalle de confiance à 95% montre que la réduction proportionnelle du risque de transmission est de l'ordre de 13%. Cette étude a l'avantage d'un effectif supérieur aux études antérieurement rapportées évitant l'hétérogénéité des méta-analyses qui confirmaient un risque de transmission materno-foetale 3 fois supérieur chez les mères coinfectées que chez les mères monoinfectées par le VHC 1,4. Le deuxième intérêt de l'étude est de montrer la distribution de la décroissance et de la disparition des anticorps anti-vhc selon l'âge et les performances du test VHC en fonction de l'âge. Ceci est important pour déterminer le moment des tests diagnostiques et leur interprétation. La sensibilité du test VHC n'est que de 22% à l'âge d'un mois et croît remarquablement au-delà jusqu'à 97%. Ceci a une implication pratique puisque le test VHC ne sera pas effectué dans le premier mois de vie du fait de sa faible sensibilité même si un test négatif à un mois permet d'affirmer l'absence de transmission. Par contre, un test positif conduit à un risque d'infection de l'ordre de 73%, justifiant la répétition des tests. C'est pourquoi les auteurs suggèrent que les tests sérologiques (au moins de confirmation pour le diagnostic d'infection ou l'infirmation de l'infection) soient retardés jusqu'au e mois, car avant cet âge, la détection des anticorps transmis passivement par la mère est habituelle. (3 sur 6) [19/06/06 17:57:26]

4 La faible sensibilité de la PCR dans la période néonatale suggère des quantités très faibles de virus circulant pouvant correspondre à une infection récente. Celle-ci peut témoigner d'une transmission intra-partum telle que précédemment rapportée dans le cadre de l'infection VIH. Le travail peut faciliter la transmission d'agents pathogènes, notamment par le biais de ruptures placentaires induites par les contractions utérines et permettant un passage du sang maternel au foetus ; on comprend ainsi que le niveau de charge virale puisse influencer la transmission, notamment du VIH. Il n'y a jusqu'à présent pas de preuve que le VHC infecte le compartiment foetal ou placentaire, à part un cas rapporté de contamination du liquide amniotique après amniocentèse 5. Il est à noter que la majorité des mères (78%) ont été contaminées par l'usage de drogues, ce qui accroît le risque de travail prématuré qui peut favoriser la transmission des virus, et donc surestimer le risque pour les mères ayant d'autres facteurs de risque de contamination. Le point le plus polémique de l'étude est la réduction significative observée pour le risque de transmission selon le mode de délivrance. Ceci avait été précédemment rapporté pour des mères majoritairement coinfectées chez lesquelles le taux de transmission chutait de 32% en cas de délivrance vaginale à 6% en cas de délivrance par césarienne 6. Rappelons cependant que la plupart des études n'ont pas montré d'association entre le risque de transmission et le mode de délivrance. Cette contradiction pourrait être levée par la comparaison des césariennes programmées avant la rupture de la poche des eaux et tout autre mode de délivrance survenant après la rupture des membranes. Ce résultat doit-il modifier les habitudes des gynéco-obstétriciens et conduire à une proposition systématique d'une césariennne programmée avant la rupture de la poche des eaux chez les mères virémiques pour le VHC? Les auteurs reconnaissent eux-mêmes que leurs résultats justifient une confirmation, notamment par la méta-analyse des données existantes comparant les différents modes de délivrance ou, si possible, par un essai contrôlé randomisé. Il semblerait important de pouvoir déterminer le niveau de risque, principalement à partir de la virémie quantitative. En effet, il se peut que seules les mères ayant une virémie très élevée puissent transmettre le virus et c'est alors qu'on pourrait leur suggérer une délivrance par césarienne programmée. Ceci est suggéré par un travail récent prospectif évaluant les facteurs de risque de la transmission materno-foetale : une virémie élevée (supérieure à 2,5 millions de copies d'arn viral), une délivrance vaginale et des anticorps NS4 négatifs étaient associés à un risque de transmission materno-foetale observée chez 8% de 84 enfants suivis au moins 6 mois à partir d'une cohorte de femmes enceintes, dont 84 (0,39%) avaient une virémie détectable 7. (4 sur 6) [19/06/06 17:57:26]

5 Dans l'état actuel des connaissances, notre recommandation est en effet de poursuivre les analyses de cohorte de façon à mieux définir les facteurs prédictifs favorisant ou diminuant le risque de transmission materno-foetale, qui est indiscutable. Pour ne pas modifier les habitudes actuelles d'accouchement par les voies naturelles, on gardera comme arguments principaux que : 1. en l'absence de coinfection, le risque de transmission est faible, 30 à 50% des enfants infectés par transmission verticale guérissent spontanément et la césarienne expose à une morbi-mortalité qu'il ne faut pas négliger ; 2. en cas de coinfection, la césarienne programmée avant la rupture de la poche des eaux sera réalisée non pour prévenir le risque de transmission du VHC mais du VIH, dont les complications sont incomparablement plus problématiques. En résumé, cet intéressant travail ne permet pas définitivement de conclure à des recommandations pour une césarienne en période élective avant la rupture de la poche des eaux. Il confirme l'absence de risque lié à l'allaitement, qui pourrait être recommandé chez les femmes désireuses de l'effectuer. 1 - Tovo PA, Palomba E, Ferraris G et al. " Increased risk of maternal-infant hepatitis C virus transmission for women coinfected with HIV-1. Italian study group for HCV infection in children " Clin Infect Dis, 1997, 25, Thomas SL, Newell ML, Peckham CS et al. " A review of hepatitis C virus (HCV) transmission to infants born to mothers with and without HCV viraemia or HIV infection " Int J Epidemiol, 1998, 27, Giovanninni M, Tagger A, Ribero ML et al. " Maternal-infant transmission of hepatitis C virus and HIV infections : a possible interaction " Lancet, 1990, 335, Thomas DL, Villano SA, _Riester KA et al. " Perinatal transmission of hepatitis C virus from HIV-1-infected mothers. Women and infants transmission study " J Infect Dis, 1998, 177, Delamare C, Carbonne B, Heim N et al. " Detection of hepatitis C virus RNA (HCV RNA) in amniotic fluid : a prospective study " J Hepatol, 1999, 31, Paccagnini S, Principi N, Massironi E et al. " Perinatal transmission and manifestation of hepatitis C virus infection in a high risk population " Pediatr Infct Dis J, 1995, 14, Okamoto M, Nagata I, Murakami J et al. " Prospective reevaluation of risk factors in mother-to-child transmission of hepatitis C virus : high virus load, vaginal delivery, and negative anti-ns4 antibody " (5 sur 6) [19/06/06 17:57:26]

6 J Infect Dis, 2000, 182, (6 sur 6) [19/06/06 17:57:26]