La chirurgie du car,lage

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1 La chirurgie du car,lage Yoann BOHU, Nicolas LEFEVRE, Serge HERMAN Clinique du Sport Paris V, Paris Institut de l Appareil Locomoteur Nollet, Paris Clinique Maussins-Nollet, Paris

2 CHONDROPATHIE TRAUMATIQUE OCD ARTHROSE

3 Basic science in cartilage Le cartilage est un complexe tissulaire Propriété biomécanique : composition cellulaire MAIS incapable d initier un processus de régénération spontanée ou efficace Lors d une atteinte sous chondrale Les cellulles mésenchymateuses avec le caillot peuvent comblé le déficit et créer un tissu «like», collagéne type 2 et 1 Mais, il n y a pas d organisation structurale efficace Structure solide et souple Cellules superficielles horizontales et profondes verticales Avasculaire Nutrition par le liquide synovial ou os sous chondral

4 Reparation : pré requis 3 facteurs cruciaux pour le processus de différentiation des chondrocytes Les facteurs de croissances Les conditions d oxygénation La nature et l importance des contraintes mécaniques Thérapie génique et cellules souches pour l activation de la réparation du cartilage articulaire Extraction de cellules du patient Culture in vitro Reinjection Vecteur : virus, liposomes Synthèse tissulaire sur modèle animal Problème éthique Sélection du modèle Création de lésions : topographie, taille, type Limites Os sous chondral UNITE OS/CARTILAGE ( cf LODA) Controverse origine sous chondrale des lésions Évolution naturelle Liquide, kyste, niche, séquestre Origine de la douleur??.. INNERVATION SOUS CHONDRALE UNIQUEMENT, PAS DE NERF DANS LE CARTILAGE Traitement chirurgical : application greffe ostéo chondrale

5 Introduction L'articulation se compose de deux tissus principaux: le cartilage articulaire l'os sous-chondral. Le cartilage protège l'os sous-chondral des fortes contraintes, absorbe les chocs, répartit la charge et facilite le mouvement.

6 Introduction le cartilage = capacité très limitée de régénération l'absence de vascularisation in-situ faible capacité de prolifération des chondrocytes Synthèse = équilibre contraintes mécaniques/apports biologiques La cicatrisation spontanée = formation d un fibrocartilage propriétés biomécaniques sont nettement inférieures à celles du cartilage hyalin

7 Introduction Les lésions cartilagineuses sont d origine soit dégénérative soit traumatique situées sur des zones portantes souvent chez le sujet jeune Elles sont fréquentes Curl et al [2] 1997 ont revus arthroscopies du genou 63% des genoux avaient des lésions chondrales 20% avaient des lésions complètes, dont 5% chez des patients âgés de moins de 40 ans

8 Introduction Le diagnostic RECHERCHE CORRELATION entre LESIONS IMAGERIES et CLINIQUE L arthroscanner, l IRM et l arthro-irm permettent d apprécier plus précisément la largeur sur les coupes frontales et la longueur sur les coupes sagittales. L arthroscopie permet une évaluation de la surface vers la profondeuruniquement, pas d analyse

9 CHONDROPATHIE FOCALE TRAUMATIQUE ISOLE ASSOCIEES Lésions ligamentaires Lésions méniscales AKR 2013

10 ELIMINER UNE ARTHROSE DEFINITION Déséquilibre synthèse /dégradation cartilage / os sous chondral ETIOLOGIE Génétique, métabolique, mécanique Post traumatique MECANISME Modifications matrices cartilagineuses et cellulaire : morphologie, biochimie, moléculaire et biomécanique Ramollissement, fissuration, une ulcération et une perte du cartilage articulaire, sclérose de l'os sous-chondral avec production d'ostéophytes et de kystes souschondraux SYMPTOMES Douleur Raideur Epanchement AKR 2013

11 ELIMINER UNE ARTHROSE DIAGNOSTIC CLINIQUE Début : progressif Evolution : forme poussée unique ou multiples, progression lente BIOLOGIE AUCUN MARQUEUR IMAGERIE Radiographie Comparative / debout FACE SCHUSS PROFIL Critères radiologiques : Diminution interligne Ostéophytes Sclérose sous chondral Chondromes intra articulaires AKR 2013

12 RADIOLOGIE Classification de Ahlbäck Usure < 50% 50 à 100% Cupule < 5mm Cupule > 5 mm Plateaux coupés pour une prothèse AKR 2013

13 La déformation peut provenir du tibia et/ou du fémur mesurer l angle F et l angle T Telégoniométrie debout Angle HKA Angle F Angle T Bâillement F T AKR 2013

14 DIAGNOSTIC chondropathie focale Mécanisme Sport Association lésionnelle Examen clinique SF Imagerie AKR 2013

15 TOPOGRAPHIE LESION FEMORALE GRANDS AXES STATUT MENISCAL STATUT LIGAMENTAIRE TAILLE DE LA LESION 0-1 CM MICROFRACTURE AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE 1-2 CM MICROFRACTURE AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE > 2CM AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE GREFFES CHONDROCYTES BIOMATRICE SYNTHETIQUE LESION TROCHLEL/PATELLA AXES STABILITE TAILLE DE LA LESION 0-2 CM REHABILITATION MICROFRACTURE GREFFES CHONDROCYTES AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE > 2CM AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE GREFFES CHONDROCYTES BIOMATRICE SYNTHETIQUE AKR 2013

16 SCORE ICRS AKR 2013

17 STADE 0 classification arthroscopique CARTILAGE NORMAL BLANC NACRE LISSE FERME AKR 2013

18 STADE I CHONDROMALACIE LISSE CONSISTANCE ANORMALE RAMOLLISSEMENT OEDEME CARTILAGINEUX FURONCLE MALACIQUE AKR 2013

19 STADE II FISSURES ET EROSIONS SUPERFICIELLES CHONDROPATHIE OUVERTE ASPECT CHEVELU VELOUR COUP D ONGLE AKR 2013

20 STADE III FISSURE PROFONDE OS SOUS CHONDRAL CLAPET CARTILAGINEUX CHAIR DE CRABE ULCERATION ISOLEE AKR 2013

21 STADE IV OS SOUS CHONDRAL A NU LISSE RAILS AKR 2013

22 Introduction Le diagnostic est évoqué cliniquement et sur un bilan radiographique standard. L arthroscanner, l IRM et l arthro-irm permettent d apprécier plus précisément la largeur sur les coupes frontales et la longueur sur les coupes sagittales. L arthroscopie permet une évaluation de la profondeur des lésions

23 Options thérapeutiques MULTIPLES MAIS efficacité. Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs, niveau d activités âge du patient étiologie type de la lésion Topographie de la lésion

24 Options thérapeutiques Traitement conservateur Lavage arthroscopique et débridement Techniques de stimulation sous-chondrale Autogreffes ostéochondrales par mosaïcplastie Allogreffes ostéochondrales Greffes de chondrocytes autologues

25 Traitement conservateur TABAC Le but de ce traitement est la réduction des symptômes et non pas la cicatrisation des lésions. perte de poids une réduction des activités sportives le port de semelles orthopédiques la mise en décharge partielle du membre la prescription d antalgiques et d anti-inflammatoires, Supplémentation en calcium injections intra-articulaires de stéroïdes une viscosupplémentation par acide Hyaluronique REEDUCATION ADAPTATION DE LA CHARGE VISCO SUPPLEMENTATION PRP

26 Lavage arthroscopique et débridement Ce traitement vise à réduire la douleur et l inflammation. Le lavage articulaire permet de retirer les cellules inflammatoires, les médiateurs de l inflammation les fragments du cartilage.

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28 Lavage arthroscopique et débridement Le débridement permet ablation des corps étrangers libres une synovectomie limitée une régularisation de la surface articulaire.

29 Techniques de stimulation sous-chondrale Différentes techniques de stimulation sous-chondrale ont été proposées. Elles consistent à mobiliser les cellules mésenchymateuses de l os sous-chondral susceptibles de se différencier en fibrochondrocytes

30 Perforations de Pridie Décrite par Pridie en 1959 Multiples perforations de la plaque sous-chondrale à l aide de fines mèches. Risque de nécrose thermique locale par le méchage motorisé

31 Abrasion Technique décrite par Johnson dans les années 80 Aviver l os sous-chondral pour obtenir un saignement. Abrasion aux fraises motorisées sur un shaver. Les études ont montré que les résultats initialement bons se sont dégradés avec le temps. Cette technique a été abandonnée.

32 Microfractures Décrite par Steadman 1997 Technique est réalisée sous arthroscopie avec une instrumentation spécifique Il s agit de la technique de référence.

33 Microfractures Débridement des berges lésionnelles Perforations de 3 mm de profondeur tous les 3 mm Un saignement doit être constaté à travers ces micro-perforations. si la lésion est en surface portante, l appui est interdit pendant 6 à 8 semaines

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38 Microfractures: résultats cliniques: Patients nettement améliorés dans les premiers 18 mois Puis une dégradation progressive Fibrocartilage = propriétés biomécaniques nettement inférieures à celle du cartilage hyalin Série symposium SFA 24 patients : 17 juvenile OCD et 8 adult OCD, FU 12 ans 12/17 juvenile et 4/8 adult : bon/très bon résultats Radiologie Juvenile OCD : 14 évolutions favorables, 3 défavorables Adult OCD : 2 aggravations, pas d arthrose Critères pronostics : âge, Bedouelle et volume

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40 Refixation Fragment pédiculé médial Avivement du fond de la niche, perforation, reposition avec greffe spongieuse compactée pour améliorer la congruence Synthèse par 1 ou 2 vis canulées enfouies, ajout possible de plot ostéchondraux Pas d appui 6 semaines, reprise sport à 6 mois Série symposium SFA 13 juvenile OCD, 30 adult OCD, FU 5,5 ans (1-20) Bon/très bons résultats : 10/13 et 14/30 Résultats : stabilité de lé fixation, cartilage, taille de fragment et état du cartilage de croissance AKR 2013

41 Greffes ostéchondrales Autogreffe ou allogreffe cryoconservées Prélèvement à la tréphine, 2 à 4 carottes ostéochondrales de 5-10 mm de diamètre, 15 mm de long Site receveur : avivement fond et bord Greffe : implantation perpendiculaire AKR 2013

42 Autogreffes ostéochondrales par mosaicoplastie Technique réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert Prélever des greffes ostéochondrales cylindrique Transférer dans des puits receveurs de zones portantes percés au niveau de la zone à greffer

43 Autogreffes ostéochondrales par mosaicoplastie Technique réalisée sous arthroscopie ou à ciel ouvert Prélever des greffes ostéochondrales cylindrique Transférer dans des puits receveurs de zones portantes percés au niveau de la zone à greffer

44 Allogreffes ostéochondrales Ce sont des greffes habituellement massives. Les allogreffes ne sont peu utilisées en France.

45 Cultures de chondrocytes autologues 1 er temps de prélèvement arthroscopique 2 ème temps d implantation par arthrotomie Lambeaux périostés Série SFA 58 patients, FU 5,8 ans 90% de bons résultats cliniques 20/22 arthro de contrôle : aspect macro normal 30% arthrose AKR 2013

46 Greffes de chondrocytes autologues La technique est réalisée en trois temps : Biopsie Culture des chondrocytes Implantation.

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48 ANALYSE SYMPTOMES?? Douleur Gonflement LESION Topographie Grade Etat sous chondral AXE MECANIQUE RADIO En charge Pangonogramme IRM Arthroscanner CARTILAGE MENISQUE AKR 2013

49 ARBRE DECISIONNEL STRATEGIE MECANIQUE ET BIOLOGIQUE LESION FEMORALE GRANDS AXES STATUT MENISCAL STATUT LIGAMENTAIRE TAILLE DE LA LESION 0-1 CM MICROFRACTURE AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE 1-2 CM MICROFRACTURE AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE > 2CM AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE GREFFES CHONDROCYTES AUTOLOGUE (ACI) BIOMATRICE SYNTHETIQUE LESION TROCHLEE/PATELLA AXES STABILITE TAILLE DE LA LESION 0-2 CM REHABILITATION MICROFRACTURE GREFFES CHONDROCYTES AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE > 2CM AUTOGREFFE OSTEOCHONDRALE ALLOGREFFE OSTEOCHONDRALE GREFFES CHONDROCYTES BIOMATRICE SYNTHETIQUE AKR 2013

50 ET SI ECHEC POIDS TABAC INTABILITE DESAXATION Maladies associées : diabete, thyroide OS SOUS CHONDRAL PAS D URGENCE AKR 2013

51 Recommandations Haute Autorité de Santé Entre 1 et 3 cm² : Les microfractures, l autogreffe ostéochondrale, ou la greffe chondrocytaire autologue Entre 3 et 8 cm² : L autogreffe ostéochondrale, ou la greffe chondrocytaire autologue Au-delà de 8 cm2 la greffe de chondrocytes n est pas recommandée.

52 Mise au point SFA 2010 Lésions symptomatiques et profondes (ICRS III et IV) Arthrose est une contre-indication absolue. La mosaicoplastie est la technique de référence Les microfractures sont indiquées chez les patients dont la demande fonctionnelle est faible. Les greffes de chondrocytes autologues sont à réserver aux pertes supérieure à 2 cm 2

53 Lésion chondrale stade III/IV du condyle et trochlée < 1cm2 1< lésion< 3 cm2 3< lésion< 8 cm2 > 8 cm2 Traitement conservateur Débridement simple Microfracture Microfracture Mosaicoplas@e Chondrocyte Mosaicoplas@e Chondrocyte?

54 Merci pour votre attention Congrès de la Société Française d Arthroscopie DIU Pathologie 5 au 7 Décembre du sport 2013 Bichat - Bordeaux

55 La chirurgie du car,lage Yoann BOHU, Nicolas LEFEVRE, Serge HERMAN Clinique du Sport Paris V, Paris Institut de l Appareil Locomoteur Nollet, Paris Clinique Maussins-Nollet, Paris

56 Cas cliniques Yoann Bohu, Nicolas Lefevre, Serge Herman Clinique du Sport Paris V, Paris, France Institut de l Appareil Locomoteur Nollet, Paris, France AKR 2013

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59 23 a AKR 2013