LA GRIPPE PORCINE H1N1

Transcription

1 LA GRIPPE PORCINE H1N1

2

3

4 Les pandémies 1918 : H1N décès en France 1958 : H2N : H3N décès en France Mécanismes : Virus humain :affinité A Sialique 2-6 Virus aviaire :affinité A Sialique : Mutation :passage direct à lhomme 1958,1968,2009 :réassortiment chez le porc

5 Réassortiment chez le porc La pandémie a débuté en février à La Gloria au Mexique où existe un élevage industriel de porcs de la multinationale US Smithfiels Foods leader mondial de la charcuterie Capacité épidémique Virus recombinant constitués de gènes de 4 virus de grippe : Souche porcine Nord Américaine Souche aviaire Nord Américaine Souche humaine Nord Américaine Souche porcine Eurasienne

6

7

8

9 La grippe : une maladie contagieuse Réplication virale Voies aériennes supérieures ET Incubation : 1-3 j Portage viral : - 24 h avant les symptômes j après le début des symptômes Voies respiratoires inférieures Plus important chez l enfant Prolongé chez l immunodéprimé Contagiosité = période de portage

10 Tests diagnostics Pratiqués par les médecins du GROG En cas de SDRA, femmes enceintes, nourrissons, 3 patients au sein d un foyer groupé Le test de détection rapide a une mauvaise sensibilité et n est pas indiqué Prélèvement nasopharyngé pour PCR adressé à un labo du réseau Grippe Résultat en 12 heures

11 Caractéristiques des hospitalisations Données INVS Au 22/09/2009

12 Données sur les pathologies associées aux décès Mortalité dans le monde au 16/07/ décès dont 16 femmes enceintes

13

14 Les complications Létalité de 1/1000 à 1/20000 ( Nouvelle- Zélande) : Pb du recueil des données H1N1 rare après 60 ans: 1% des cas, d où malgré une létalité plus élevée, une mortalité plus faible. 60 % co-morbidités: BPCO,Asthme,CV,IRC,IHC,Diabète,Obésité morbide,immunodépression,grossesse 3 ème trimestre Pneumopathie grippale :SDRA: mortalité 80% Pneumopathies bactériennes: Staphylo, Pneumocoque,HI

15 La grippe en Australie Pays de 21 millions d habitants Les pics durent environs 3 semaines / région cas hospitalisés (20 hospitalisations/ habitants) x 5 passages au SAU / grippe saisonnière x 2,5 hospitalisation nourrissons x 2 hosp adultes 170 décès (4 % des hospitalisations) Létalité évaluée à 1/ D après D. DWYER ICAAC 2009

16 Indication du traitement antiviral Patient à risque de complications : âge > 65 ans, SSR, USLD surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d un prlt tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation d un prlt nourrissons 6 mois 1 an avec FDR mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

17 Indication du traitement antiviral Patient avec syndrome grippal caractérisé Et forme grave = hospitalisation Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité T < 35 ou >38.5 malgré antipyrétique, pulsations > 120, Fréq resp > 30, troubles vigilance, détresse respiratoire aucune preuve de son efficacité+++ TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

18 Cas particuliers nourrissons < 1 an grippés Age < 6mois et 6-12 mois avec FDR Via centre 15 consultation hospitalière spécifique grippe Prélèvement Mise en route traitement antiviral par établissements de soins TAMIFLU 5 mg gélule en préparation hospitalière ou suspension buvable 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours

19 En période d épidémie le traitement est de 6 semaines

20 Inhibiteurs de la Neuraminidase 3 essais de prévention chez l adulte : réduction absolue de 4 % ( Prescrire N 233) 2 essais de prévention chez l enfant : réduction absolue de 8% (BMJ 08/09) En curatif: réduction de 1 jour à 1.5 de la durée de la maladie Pas de preuve démontrée sur la réduction des complications lors d essais randomisés Les études montrant un impact sur la morbimortalité sont des études rétrospectives de faible niveau de preuves ( Mc Geer 2007Toronto )

21 Effets secondaires des virostatiques Zanamivir : Bronchospasme Oseltamivir: Vomissements,Troubles psychiatriques,hémorragies digestives: rectorragies et maeléna,troubles cutanés Amantadine ( inefficace sur H1N1):troubles digestifs et psychiatriques

22 Recommandations chez les femmes enceintes ( CNGOF) Hospitalisations et accouchements prématurés : 4 fois plus nombreux Vaccins sans adjuvant au début du 2 ème trimestre ( HCSP) Prophylaxie en cas de suspicion de grippe dans l entourage avec prélèvement du cas index : Oseltamivir ou Zanamivir En cas de syndrome grippal : bilan habituel ; traitement curatif avant 48 heures, interrompu si prélèvement négatif En cas de signes de gravité : hospitalisation

23 NEJM 04/10/2007

24

25 Vaccin H1N1 Les 1er vaccins pandémiques ont été développés à partir des souches H5N1 avec une AMM en 2008, les vaccins H1N1 seront enregistrés après modification du dossier Des adjuvants (MF059, ASO3) pour réduire la dose d antigène (3,75 ou 7,5 µg hémaglutinine vs 15), augmenter le nombre de doses vaccinales et procurer une immunité face à des souches mutées MF059 : déjà utilisé dans vaccin saisonnier FLUAD ou GRIPGUARD - ASO3 : squalene ou émulsion lipidique proche de celui utilisé dans le vaccin CERVARIX

26 Vaccins grippaux A (H1N1) Laboratoire FOCETRIA (Novartis) PANDEMRIX (GSK) CELVAPAN (Baxter) Q-Pan H1N1 (GSK) HUMENZA (Sanofi Pasteur) PANENZA (Sanofi Pasteur) Type vaccin Ag de surface Cultivé sur oeuf Virion fragmenté Cultivé sur oeuf Virion entier Cultivé sur cellules vero Virion fragmenté Cultivé sur oeuf Virion fragmenté Cultivé sur oeuf Virion fragmenté Cultivé sur oeuf Adjuvant Dérivé des vaccins pandémiques H5N1 MF59 + AS03 + non + AS03 - ASF03 - non -

27 Vaccins avec adjuvant PANDEMRIX (GSK) AMM accordée, disponible vers le 10 octobre Probablement 1 dose chez enfant > 9 ans et adulte (dossier avec 2 doses) ½ dose entre 6 mois et 9 ans Flacon multidose (10) Conservateur : 5 µg de thiomersal Adjuvant : AS03 C.I : allergie à l oeuf FOCETRIA (Novartis) AMM accordée, disponible vers le 10 octobre Probablement 1 dose chez nourrisson et adulte (dossier avec 2 doses) Flacon multidose (10) et quelques flacons monodose (2%) Adjuvant : MF59 CI : allergie à l œuf HUMENZA (Sanofi Pasteur) AMM pas avant fin 2009

28 Réponse Ac selon 4 schémas de vaccination avec adjuvant (7,5 µg HA + MF59C NOVARTIS) Clark T et al. N Engl J Med 2009; /NEJMoa

29 Vaccin sans adjuvant Indications Femme enceinte Nourrisson 6 à 23 mois Transplantés, maladies dysimmunitaires CELVAPAN (Baxter) AMM vers le 1er novembre Monodose PANENZA (Sanofi Pasteur) AMM vers le 15 novembre Multidose (10) CI : allergie à l oeuf

30

31

32 Mesures d hygiène au cabinet

33 Mesures d hygiène au cabinet

34 Epidémiologie des infections à Pneumocoques en France Pneumonies : 220/ /an Infections invasives : 9/ /an Mortalité : 6000 à / an Réseau EPIBAC

35 Vaccin Pneumo 23 Patients VIH avec CD4> 200/mm3

36 Vaccination Pneumo 23 Rappel tous les 5 ans chez les patients à risque Recommandé chez les plus de 65 ans sauf en France et aux Pays-Bas Pas de dose de rappel après 65 ans chez les personnes immunocompétentes, car réponse anticorps plus faible

37 Niveau de preuves de l efficacité Étude rétrospective sur cohorte de patients de plus de 65 ans : étaient vaccinés: pas de différence significative pour la pneumonie et la mortalité ( NEJM 203 : 348) Prévention des pneumonies à pneumocoques non invasives: ECR chez 691 sujets de 50 à 85 ans pendant 2 ans hospitalisés pour pneumonie 65% présentant une pathologie sous-jacente: 19%des vaccinés ( 14% de fumeurs ) 16% du groupe placebo(( 20% de fumeurs) ont développé une infection ( Lancet 1998 N 351)

38 4 méta analyses chez des patients de plus de 55 ans avec ou sans FR : Pas d efficacité démontrée sur la survenue de pneumonies à pneumocoques,les bactériémies et les décès

39 Association avec vaccin antigrippal 2 études effectuées en Finlande comparant l association au vaccin antigrippal au vaccin antigrippal seul : suivi de 3ans; pas de différence Nouvelle étude avec sujets : pas de différence

40

41 Seules les études cas témoins ou de cohorte montrent une efficacité, reduction de 75% des pneumococcies invasives Ces études comportent de nombreux biais et facteurs de confusion qui ne permetttent pas de conclure sérieusement Il n y a aucune preuve de l efficacité de ce vaccin dans la prévention des peumonies, malgré les indications du Vidal Quant à la prévention des infections invasives, le niveau de preuves est faible

42 conclusions La grippe H1N1 n entraine pas plus de complications que la grippe saisonnière Elle épargne les plus de 60 ans Le taux d attaque est inférieur à celui prévu ( 8% au lieu des 30% envisagés) Les niveaux de preuve concernant l efficacité des virostatiques sont faibles Doutes sur les possibles effets secondaires des vaccins ( GSK, Aventis, avec squalènes et Baxter ) L intérêt du Pneumo 23 aurait pu être testé par des essais randomisés de grande puissance tout à fait possibles et non réalisés