Demande de Subvention

Transcription

1 l 1, rue du Pont Notre-Dame, Mende Tel / Fax / Demande de Subvention. 1 Renseignements sur l Association NOM.... Date et n du récépissé de déclaration de l association (Loi du 01/07/1901) a N Agrément Jeunesse et Sports (pour association sportive).. N Siret Siège social Le Président, Nom, Prénom... Adresse. 1 Renseignements sur l Association : Le Trésorier, Nom, Prénom..... Adresse Renseignements Bancaires Intitulé d u compte... Désignation Banque ou CCP..... Adresse.. Code Code N de compte Clé. 3 Montant de la subvention sollicité pour l année 20.. Montant de la subvention obtenue l année précédente Remarques importantes : Seules peuvent obtenir une subvention les associations déclarées conformément à la loi du 1er juillet Elles doivent, en outre, exercer leur activité depuis au moins une année. Sont exclues les associations ayant vocation départementale. Indépendamment des renseignements devant figurer sur le présent imprimé, il est possible de joindre toutes justifications de la demande de subvention. Joindre un Relevé d Identité bancaire au nom de l Association. Cadre réservé à la Commission Communautaire Subventions précédemment accordées :. Observations Avis Commission Année NB : Aucun complément de subvention ou subvention nouvelle ne seront accordés à titre exceptionnel ou dérogatoire en cours d exercice.

2 . 4 Objet de l Association principaux domaines ou formes d interventions Objet Nombre d adhérents. Nombre de licence Montant cotisation individuelle.. Pour toute demande de subvention supérieure ou égale à , obligation de fournir un état certifié pour l organisme de tutelle (comité, ligue, fédération...). Personnel salarié : oui non Appartenance à une fédération Liste complète des membres, animateurs, employés, vacataires et de toutes personnes percevant une rémunération, indemnité ou allocation quelconque, au titre du fonctionnement de l Association et sur son budget (hors remboursement frais de déplacement). Joindre copie du bulletin de salaire de Novembre. Nom, Prénom Fonction Sommes perçues annuellement. 5 La communauté ou la commune vous apporte-t-elle un aide dans l activité de votre association? (moyens humains, aides techniques, matériaux, locaux ) Si oui, précisez

3 . 6 Réalisations particulières Manifestations de l Association Au cours de l année écoulée (joindre annexe si nécessaire) Date Nature des Manifestations Lieux Prévisions d actions pour l année au titre de laquelle la subvention est sollicitée : Date Nature des Manifestations Lieux

4 . 7 Résultats financiers IMPORTANT Pour toute demande de subvention supérieure ou égale à 1525 Euros, il sera obligatoirement joint au dossier le compte de résultat + bilan certifiés conformes, du dernier exercice connu, ainsi que le budget prévisionnel. Dans le cas contraire complétez le cadre ci-dessous. Dépenses Nature 20.. dernier exercice connu Budget Prévisionnel Recettes Nature 20.. dernier exercice connu Budget Prévisionnel Déficit antérieur reporté Report exercice précédent Frais généraux administratifs et de fonctionnement Recrutement Licences et cotisations Subventions Etat Région Département Commune Achat de matériel et petits équipements Locations immobilières Primes d assurances Dépenses manifestations Frais de déplacements Frais de personnel Cotisations ou licences Recettes manifestations Recettes diverses Produits financiers (sicav, intérêts, livrets) Dépenses diverses TOTAUX TOTAUX Excédent Déficit SOLDE DE TRÉSORERIE : Le Président* Cachet association Le Trésorier* * (Nom en lettres capitales, suivi de la mention Certifié sur l honneur sincère et véritable + signature)

5 FORMULAIRE DE PRET DE MATERIEL Motif de la demande :... EMPRUNTEUR : Association, organisme : Prénom et nom de la personne qui prend possession du matériel : Adresse : Téléphone : Courriel : NATURE ET DESCRIPTION DU MATERIEL EMPRUNTE : ENLEVEMENT / RETOUR : Date enlèvement :... Heure :... Date retour :... Heure :... La responsabilité de l'utilisateur et de l'association ou organisme dont il dépend est engagée de manière solidaire dès le retrait du matériel et jusqu'à sa restitution et sa vérification par les services de la Ville de Mende. Le matériel est et demeure la propriété insaisissable de la Ville de Mende et toute cession de matériel à un tiers est strictement interdite, sauf autorisation expresse. L'emprunteur s'engage à utiliser le matériel "en bon père de famille" et à le restituer au terme convenu en parfait état de fonctionnement et de propreté. Il est interdit d'apporter au matériel une modification quelconque. Le remplacement, les réparations et les pièces manquantes seront facturés à l emprunteur. En cas de non-restitution du matériel, la Ville de Mende réclamera la contre-valeur du matériel neuf. L'emprunteur exonère expressément la Ville de Mende de toute responsabilité en cas de dommage ou d'accident survenant à lui-même ou à des tiers à la suite du transport ou de l'utilisation du matériel prêté. Le transport et la manutention du matériel incombent à l'emprunteur qui doit prévoir un nombre suffisant de personnes et un véhicule approprié. Enfin, l emprunteur s engage à donner ou à envoyer une photo au service communication de la Ville de Mende, photo qui prouvera l installation et la bonne utilisation du matériel lors de la manifestation en question. L octroi éventuel et/ou le montant d une subvention municipale est conditionné au respect de cette clause. Fait en 2 exemplaires à Mende, le Signature de l'emprunteur La Ville de Mende, représentée par :

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