OBJET : Orientations pour le Programme Interdépartemental d Accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie (PRIAC)

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1 Ministère de l Emploi, de la Cohésion sociale et du Logement Ministère de la Santé et des Solidarités DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES SERVICE HANDICAP ET DEPENDANCE AFFAIRE SUIVIE PAR : M. FARADJI (HANDICAP) TELEPHONE : AM FLEURY (DÉPENDANCE) TELEPHONE : COURRIEL : dr45-handicap-et-dépendance@sante.gouv.fr REFERENCE : \PRIAC\concertation\notepriac v4.doc ORLEANS, LE 26 AVRIL 2007 OBJET : Orientations pour le Programme Interdépartemental d Accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie (PRIAC) L actualisation du Programme Interdépartemental d Accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie (PRIAC) et sa reprise dans une programmation à 5 ans ( ) permet de faire le point sur l état d avancement des priorités régionales arrêtées lors du PRIAC initial, d analyser les causes de retards éventuels et de s assurer, le cas échéant, de leur programmation dans le PRIAC , en intégrant les remarques figurant dans l analyse de la Caisse Nationale de Solidarité pour l Autonomie (aménager dans le temps la programmation, eu égard aux taux d équipements élevés dans certains départements, et privilégier le rééquilibrage interdépartemental, compte tenu des disparités existantes) et celles des acteurs locaux sollicités directement (Conseils généraux) ou dans le cadre du Comité Régional de l Organisation Sociale et Médico-Sociale (CROSMS). La structuration du présent document reprend les priorités du PRIAC initial afin de faire apparaître les évolutions. I - ORIENTATIONS PRIAC ENFANTS ET ADOLESCENTS : 1.1 Développer l offre de Centres d Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP) en facilitant un accès de proximité : «Il importe de favoriser le diagnostic et le suivi dès le plus jeune âge en encourageant la création ou l extension de centres d action médico-sociale précoce qui complèteront le dispositif d éducation et de soins à domicile. La création de nouvelles structures ou antennes de CAMSP existants dans des secteurs dépourvus permettra de réduire les temps d accès à ce type de prise en charge.» Cette amélioration du maillage territorial était souhaitée dans 5 départements : Eure-et-Loir : création d un CAMSP à Chartres en complément de celui de Dreux situé au nord du département. 1

2 Loiret : implantation d un CAMSP au nord du département sur le Pithiverais en complément de structures installées sur le secteur est (Montargis, Gien) et sur le bassin orléanais. Loir-et-Cher : création d antennes au CAMSP de Blois sur les territoires de Vendôme et de Romorantin. Indre-et-Loire : création d antennes de CAMSP au nord et à l ouest et au sud ouest du département dans la perspective de diminution des temps d accès. Cher : mise en place de 2 antennes au CAMSP de Vierzon. Bilan de mise en œuvre et perspectives : - En 2006 et 2007, les projets de l ensemble des départements ont été, en tout ou partie, financés, permettant un maillage départemental respectant l objectif de deux CAMSP par département, - mais cette évolution reste à conforter dans la nouvelle programmation sur les années afin de permettre à ces structures de faire face aux besoins en diminuant les délais d attente grâce au renforcement des moyens existants, - en mettant en priorité les départements d Eure-et-Loir et du Loir-et-Cher, d Indre-et-Loire et du Loiret. 1.2 Améliorer les capacités de prise en charge en Centres Médico-Psycho-Pédagogique (CMPP) : «Des données d activité des CMPP ont mis en évidence qu ils interviennent de manière importante sur les tranches d âges 0-6 ans, public traditionnel des CAMSP (de 8% à 21% des enfants suivis). Le renforcement des moyens en CAMSP doit permettre un recentrage de l activité des CMPP sur les enfants les moins jeunes en relais des CAMSP (à partir de 6 ans). Il conviendra de vérifier parallèlement les nécessaires créations d antennes de CMPP destinées à améliorer le maillage territorial.» Bilan de mise en œuvre et perspectives : L actualisation du PRIAC prévoit des créations d antennes en l Indre-et-Loire (sud, nord-ouest et sud-est) et dans le Loiret (Pithiverais) de 2007 à Augmenter les capacités de prise en charge en Services d Education Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD) quel que soit le handicap et dans un souci de réponse de proximité : Il s agit de favoriser l accès aux soins, l intégration en milieu scolaire ordinaire avec une attention particulière à porter sur les troubles de la conduite et du comportement ainsi que les troubles autistiques. Cela concerne tous les départements à l exception de l Indre qui prévoit une opération de redéploiement à partir de places d IME. Par ailleurs, un taux cible de 2.1 places pour enfants de 0-20 ans reste fixé comme objectif régional. Bien qu il ne permette pas de couvrir pleinement les besoins, celui-ci demeure cohérent quant aux impacts financiers qu il induirait. 2

3 Bilan de mise en œuvre et perspectives : 76 places de SESSAD ont été financées depuis 2006, permettant aux départements : - du Cher et de l Indre de dépasser le taux cible, - de l Indre-et-Loire, du Loir-et-Cher et du Loiret de s en approcher (1,9 places pour enfants) mais l Eure-et-Loir demeure insuffisamment doté (1,7 places pour enfants). La programmation prévoit des créations ou extensions de SESSAD (359 places au total) pour que tous les départements s approchent du taux cible régional. 1.4 Offrir aux enfants présentant des troubles de la conduite et du comportement (TCC) des prises en charge adaptées en Instituts Educatifs, Thérapeutiques et Pédagogiques (ITEP) : L Eure-et-Loir ne disposait d aucune structure de ce type, les enfants concernés sont notamment accueillis dans les Maisons d Enfants à Caractère Social (MECS) du département qui ne peuvent leur offrir une prise en charge adaptée. Il convenait qu un ITEP soit installé dans ce département. Par ailleurs, afin de prendre en charge les adolescents bénéficiant d une mesure de protection administrative ou judiciaire et présentant de grandes difficultés psychiques, les services du Conseil Général, de la Protection Judiciaire de la Jeunesse et de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales ont élaboré un projet de création d une structure expérimentale à triple compétence dénommée «Internat Socio-Educatif Médicalisé pour Adolescents (ISEMA)».. Par ailleurs, l est du Loiret devait également être doté d un ITEP afin d offrir une réponse de proximité par la création d une antenne à Montargis. Un objectif de maillage territorial existait dans le Cher dans le cadre d un redéploiement de 2 structures existantes (170 places). Enfin, l Indre souhaitait d une part, pouvoir modifier l agrément (extension à 20 ans) de l ITEP de Pellevoisin afin de faciliter la formation professionnelle des jeunes accueillis et, d autre part, formaliser un partenariat avec la Protection Judiciaire de la Jeunesse, l Aide Sociale à l Enfance et l Inspection Académique, en lien avec les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Bilan de mise en œuvre et perspectives : 18 places d ITEP ont été financées de 2004 à 2006 et 5 en 2007 en Eure-et-Loir, à Senonches. Le complément de financement de cet ITEP est programmé en 2008 : des places d ITEP sont programmées dans le Loiret, à Montargis et Gien. La transformation de places est programmée dans le Cher en 2008 Cela est également le cas dans l Indre où l agrément de l ITEP de Pellevoisin a par ailleurs été étendu. 1.5 Consolider le nombre de places dédiées en établissements pour jeunes autistes : Malgré les efforts engagés dans le cadre des plans nationaux, les besoins demeurent insuffisamment couverts. La quasi-totalité des départements souhaitait développer des places pour ce public selon des modalités d accueil variées. 3

4 Dans un souci d équité territoriale en matière d amélioration de l offre il convenait de soutenir les projets dans l ordre suivant : Eure-et-Loir : installer une première structure de 12 places dont 9 d accueil de jour et 3 en internat temporaire. Loir-et-Cher : accroître une section spécialisée existante à hauteur de 3 places d internat et 4 d externat. Loiret : créer 6 places de semi-internat en IME sur le Montargois puis étendre l IME de Pithiviers d une place de semi-internat. Indre-et-Loire : augmenter l accueil en internat d IME à hauteur de 8 places. Indre : consolider l offre par la création d une section pour autiste de 10 places par redéploiement de places d IME. Bilan de mise en œuvre et perspectives : depuis 2006, 12 places ont été créées et réparties entre l Eure-et-Loir, le Loir-et-Cher et le Loiret d autres sont programmées selon les priorités actées dans le PRIAC , permettant de répondre progressivement aux objectifs fixés 1.6 Diversifier les modes d accueil en établissements en développant l accueil temporaire quel que soit le type de handicap : Il s agissait prioritairement de permettre l émergence dans le Loiret d un lieu de séjour de rupture de 24 places pour personnes déficients intellectuels, voire pour personnes autistes, à vocation régionale. Par ailleurs, et dans ses premières réflexions, la région s est fixée un objectif de places d accueil temporaire représentant 2 % de l équipement. Il pourrait être réalisé par le biais soit de transformations de places existantes soit de nouvelles créations qui nécessiteraient un examen préalable par le CROSMS. La création de 8 places d accueil temporaire pour enfants et adolescents polyhandicapés était considérée comme un besoin prioritaire du département du Loiret. Des projets étaient également à l étude dans l Eure-et-Loir et le Loir-et-Cher à hauteur respectivement de 8 et 12 places. Bilan de mise en œuvre et perspectives : 24 places d accueil temporaire autorisées et installées au 31 décembre 2006, un début de financement de l établissement du Loiret prévu dès 2007 dans la programmation PRIAC Améliorer l accueil des polyhandicapés : du plus jeune âge, par le biais de jardins d enfants, à l adolescence, dans les structures d accueil de jour : Ce public nécessite un accompagnement très spécifique. Des besoins étaient recensés dans 3 départements où l offre est insuffisante en la matière : Loir-et-Cher : les capacités de prise en charge pouvaient être améliorées avec 8 places supplémentaires (dont 3 financées en 2006). Eure-et-Loir : 10 places de semi-internat étaient en attente de financement. 4

5 Loiret : en premier lieu, ce département souhaitait étendre la capacité d accueil d une structure existante de 5 places en semi-internat à Orléans. Ensuite, il envisageait la création, pour partie par redéploiement, d une unité de 5 places (internat et semi-internat) pour la prise en charge de jeunes polyhandicapés sur la zone non couverte du Pithiverais. Il convient également de souligner que des réflexions étaient engagées sur l accueil de très jeunes enfants par le développement de jardins d enfants spécialisés. L Eure-et-Loir envisage la création de 3 structures, l Indre la création d une structure du même type, ainsi que le Loir-et- Cher (environ 15 places). D autres besoins émergeaient de créations d IME en Eure-et-Loir avec notamment, un internat de 10 places et une structure de 20 places. Bilan de mise en œuvre et perspectives : 11 places à destination d enfants polyhandicapés financées en 2007 et réparties entre l Eureet-Loir (3 places), le Loir-et-Cher (1 place) et le Loiret (7 places). Un effort à poursuivre dans la nouvelle programmation pour répondre aux besoins identifiés dans les départements : - d Eure-et-Loir : 7 places dans un IEM et un jardin d enfants spécialisé de 15 places, - de l Indre : création d un jardin d enfants de 10 places en 2008, - d Indre-et-Loire, où les orientations du schéma départemental qui sera présenté au CRSMS courant 2007 prévoit la création d un accueil de jour pour des jeunes enfants polyhandicapés. - du Loiret : poursuite du financement d un centre spécialisé en 2008 et 2009, - de Loir-et-Cher : création d un jardin d enfants programmée en Accompagner l évolution du rôle des Instituts Médico-Educatifs (IME) : Compte tenu de l effort d intégration en milieu scolaire ordinaire qui reste à poursuivre, le rôle des IME devrait évoluer. Ceux-ci pourraient par exemple devenir des plates formes ressources, ils pourraient donner des indications sur les prises en charge à mettre en œuvre. Les différences entre les SESSAD et les IME auront tendance à se réduire. Les lieux d intervention des IME ne seraient plus seulement les structures. En conséquence, la configuration des plateaux techniques des SESSAD et des IME devra être revue et mise en complémentarité. Dans un souci d offre de réponses adaptées aux besoins des enfants, des prises en charge alternées pourraient être développées. Bilan de mise en œuvre et perspectives : aucune création de places d IME n est prévue dans la programmation en 2006 et 2007 alors que 28 places de SESSAD sont financées en Toutefois, dans certains départements des places d IME sont prévues dans les prochaines années mais devront faire l objet d une création concertée : importants efforts de transformation de places d IME en SESSAD à programmer, contrats d objectifs et de moyens à signer avec les structures, ciblés sur les aspects qualitatifs de la prise en charge et leur nécessaire adaptation à l évolution de leur rôles et de leurs interactions. Dans ce cadre, les liens avec la psychiatrie sont notamment formalisés. 5

6 II - ORIENTATIONS PRIAC «ADULTES» : L accompagnement des adultes handicapés doit prendre en compte des besoins spécifiques et viser à la réduction des inégalités entre les départements. Les priorités retenues en région Centre visent à répondre aux besoins identifiés, inscrits dans les orientations des schémas départementaux. 2.1 Créer des places de Maisons d Accueil Spécialisées (MAS) et Foyers d Accueil Médicalisé (FAM) afin d améliorer le taux d équipement et favoriser une prise en charge de proximité et diversifiée prenant en compte les différents handicaps : La région Centre apparaissant sous-dotée par rapport au niveau national, il convenait en premier lieu de favoriser l émergence de places dans les 2 départements les moins bien équipés du Loiret et d Indre-et-Loire. L amélioration de l offre issue de la programmation PRIAC devait tenir compte des réponses déjà existantes, relativement disparates en matière de type de handicap pris en charge. Au sein de chaque thématique, les projets ci-dessous étaient présentés par ordre de priorité : Développer les places de MAS et de FAM en direction des publics handicapés moteurs / polyhandicapés / lourdement handicapés : - Eure-et-Loir : 15 places pour handicapés moteurs (financement initié en 2005 et achevé en 2006). L accueil des polyhandicapés avec troubles associés devait être renforcé dans ce département par la création de 24 places de MAS. - Loiret : création de 45 places de MAS pour polyhandicapés dans le Montargois (dont 16 financées en 2006) dans le cadre d un accueil diversifié. - Indre-et-Loire : création d une structure de 31 places de MAS et 19 places de FAM pour handicapés moteurs lourds à proximité de Tours. A noter que 11 places de MAS et 14 de FAM étaient financées en Et un deuxième projet de 40 places de MAS et FAM pour polyhandicapés était prévu. Un projet de création de 16 places de FAM et 16 places de FAM pour handicapés moteurs à Ballan Miré est déjà financé par la CNSA. - Indre : création d une MAS de 35 places pour handicapés moteurs à vocation interdépartementale dont 6 places ont été financées en Renforcement de la couverture géographique du sud du département par l extension d un FAM pour handicapés lourds. - Cher : extension d un FAM de 8 places (dont 3 temporaires) et d une MAS de 7 places (dont 2 temporaire) avec transformation des places d accueil de jour en places d internat pour atteindre une capacité totale de 40 places au sein d un établissement regroupant au total 17 places de MAS et 23 places de FAM. Les financements obtenus en 2006 et 2007 permettent pour partie la réalisation de ces priorités, La programmation PRIAC consacre la poursuite des efforts engagés. 6

7 En ce qui concerne les personnes atteintes d autisme, il s agissait : - d étendre aux adultes le Centre de Ressources Autisme (CRA) de Tours en recentrant son action sur la région Centre, - d offrir un accueil en FAM de 28 places dans le Cher, avec un volet expérimental, visant à favoriser l insertion professionnelle des personnes autistes pour lequel 1 place restait à financer en complément des crédits réservés à cet effet en 2005 et ceux attribués en 2006, - de conforter les capacités d accueil pour autistes en Eure-et-Loir, par une extension de 6 places de FAM dont le financement était réservé en A noter que la création d un CALME (Centre d Accueil et de Loisirs Médicalisé Expérimental) pour adultes autistes avec, le cas échéant, un accueil séquentiel et temporaire à vocation régionale, éventuellement implanté dans l'indre, est un chantier qui reste à explorer dans les années à venir. Le CRA a été recentré sur la région, ses moyens renforcés et son intervention élargie aux adolescents. En ce qui concerne la prise en charge des personnes handicapées vieillissantes : Les travailleurs handicapés sont confrontés plus tôt que les autres personnes aux effets du vieillissement. Les modifications réglementaires permettent aux personnes handicapées de demeurer dans l établissement dans lequel elles sont accueillies quel que soit leur âge. Cela nécessite une adaptation des structures médico-sociales : création de nouvelles structures, évolution de l existant, voire ouverture de maisons de retraite spécifiques pour personnes handicapées. En région Centre, les projets avaient été hiérarchisés comme suit : - Eure-et-Loir : le projet pour handicapés moteurs précité s adressait également aux personnes handicapées vieillissantes, - Cher : création d une MAS de 16 places dans le cadre d un projet plus global comportant une section MAS et une section FAM déjà financée partiellement (5 places de FAM demeuraient à financer en 2006). - Loir-et-Cher : 17 places de FAM réparties dans 2 établissements. - Loiret : il s agissait de créer 30 places de FAM pour handicapés moteurs, 7 places de FAM pour personnes lourdement handicapées et 23 places par transformation de places de foyers de vie. La programmation PRIAC prend en compte les projets ci-dessus pour partie déjà financés et consacre l effort engagé puisque des créations de places MAS et FAM sont prévues dans les départements concernés. Un projet est notamment envisagé en Indre-et- Loire à horizon En ce qui concerne les traumatisés crâniens : Une étude sur la création d une UEROS devait être menée en lien avec les MDPH. Il était également retenu un renforcement de l offre pour les personnes cérébro-lésées avec la création de 21 places de FAM à vocation interdépartementale situées dans le Loir-et-Cher. La création d un FAM spécifique dans le Loir-et-Cher est prévue dans le PRIAC

8 2.2 Proposer une prise en charge médico-sociale afin de favoriser les sorties d hospitalisation : La prise en compte du handicap psychique est relativement récente. Les personnes concernées peuvent être accueillies en établissement social ou médico-social. Il semble important que les structures médico-sociales concluent des conventions avec les structures sanitaires. Ces conventions, précisant le rôle respectif de chaque structure, doivent contribuer à faciliter les sorties d hospitalisation des patients handicapés pris en charge dans des services de médecine psychique et de réadaptation ou de soins de suite et réadaptation. Ainsi, pour répondre aux besoins, 7 projets avaient été inscrits en priorités régionales : - Loiret : création de 40 places de FAM dont 9 financées dès Indre-et-Loire : transformation d un centre de long séjour psychiatrique en FAM de 130 places à terme et transformation de 40 places dans le nord du département. - Cher : redistribution départementale des lits de court séjour en vue de créer soit une MAS soit un FAM soit une maison de retraite médicalisée pour handicapés psychiques vieillissants. - Loir-et-Cher : création de 20 places de MAS et de 20 places de FAM par reconversion partielle de lits sanitaires. - Eure-et-Loir : extension de 12 places de FAM. - Indre : création de 40 places de MAS complétées le cas échéant par 10 places de FAM. La programmation PRIAC reprend et conforte les objectifs ci-dessus, qu il s agisse de transformation de lits sanitaires en places de MAS et FAM, ou de créations nettes. A noter qu en Indre-et-Loire, les projets ont évolué par rapport au PRIAC initial conduisant en 2006 au financement d un ensemble MAS/FAM de 32 places. Par ailleurs, la transformation d un centre de long séjour psychiatrique sur 40 places est envisagée. Plus globalement, il ne s agit pas uniquement d organiser les établissements médico-sociaux en filière d aval des services hospitaliers mais également d organiser la coopération de l ensemble des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux afin de garantir la meilleure prise en charge possible des personnes handicapées adultes. 2.3 Développer les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) afin de mailler le territoire de l ensemble des 6 départements : La plupart des SSIAD ne prend pas en charge uniquement des personnes handicapées et certains besoins a minima ont été recensés : 35 places dans le Cher, 20 places en Indre-et-Loire, 25 places dans le Loir-et-Cher et 81 places dans le Loiret. Les départements doivent conforter le maillage territorial afin de permettre à toute personne quel que soit son lieu de résidence d avoir accès à un service de proximité. Dans un souci d équité territoriale, un taux cible de 0,4 places pour habitants de ans soit une création de 208 places a été arrêté dans la région, hors Eure-et-Loir : - Cher : 26 places - Indre : 29 places - Indre-et-Loire : 47 places - Loir-et-Cher : 22 places - Loiret : 84 places 151 places de SSIAD ont été financées en 2006 et 2007, 8

9 la programmation PRIAC conforte l objectif de création de places à court terme, tout en soulignant la nécessité de veiller à la coordination des différents intervenants à domicile et dans les lieux de vie et d activités (SAMSAH). Cette coordination peut être fondée sur une organisation territoriale (définition de secteurs ) prévue dans les schémas d organisation sociale et médico-sociale et ses modalités, déclinée grâce à l organisation de coordinations locales voire la création de groupements, par la mise en place de conventions ou contrats d objectifs et de moyens. 2.4 Développer des Services d Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH) afin de permettre la prise en charge de tout type de handicap : Chaque personne handicapée doit pouvoir choisir de demeurer à son domicile, or les SAMSAH apparaissent comme des soutiens essentiels à ce choix de vie. Un objectif minimum d un SAMSAH par département était arrêté dans la région, avec ensuite un développement du maillage territorial. Le développement de ces services était programmé de la manière suivante : - Cher : créer un SAMSAH pour handicapés moteurs avec antennes territoriales en complément d un SAMSAH pour handicapés psychiques. - Loiret : achever la création du SAMSAH amorcé en 2006 par le financement de 4 places pour handicapés psychiques et développer des services pour handicapés moteurs. - Indre-et-Loire : diversifier la prise en charge par les SAMSAH en poursuivant le financement d un service pour polyhandicapés (50 places au total dont 15 déjà financées). - Loir-et-Cher : en complément du service pour handicapés moteurs, développer un SAMSAH pour handicapés psychiques et un autre pour déficients intellectuels, proposant une prise en charge départementale. - Indre : créer un SAMSAH pour handicapés psychiques. - Eure-et-Loir : créer un SAMSAH pour handicapés psychiques de 20 places en complément d un SAMSAH pour handicapés moteurs. Les réalisations 2006 et 2007 ainsi que la programmation PRIAC permettront d atteindre ces objectifs à moyen terme. 2.5 Créer des Groupes d Entraide Mutuelle : Compte tenu des GEM existants qui permettent de diversifier les réponses à la prise en charge du handicap psychique, de nouveaux projets étaient proposés de manière prioritaire dans les 2 départements d Eure-et-Loir et du Loir-et-Cher (dossiers soumis à la CNSA en 2005). Devaient venir ensuite l Indre-et-Loire puis le Loiret et le Cher. L objectif était de disposer dès 2006 d un GEM par département puis de mailler les bassins infra départementaux. En 2006, 15 GEM, s ajoutant aux 3 de 2005, étaient financés et des demandes de financement sont formulées en 2007 pour 5 GEM supplémentaires. 9

10 Ainsi, qu il s agisse de l objectif de 2 GEM par département ou de l objectif d un maillage territorial conséquent, la programmation PRIAC devrait permettre leur satisfaction, sachant que le principal frein désormais réside dans le manque d opérateurs dans certains secteurs. 2.6 Développer l accueil temporaire dans les établissements en direction des personnes les plus lourdement handicapées : La région se proposait d atteindre l objectif de 5 % de l équipement en places d accueil temporaire soit 78 places à créer. Cet objectif pouvait être réalisé au travers de places nouvelles en établissement en complément des places d accueil temporaire existantes, voire par la création d établissements spécifiques d accueil temporaire. Le PRIAC prévoit le développement d un accueil temporaire dans l Indre et de manière plus globale, l ensemble des départements intègre ce paramètre dans ses prévisions de places nouvelles de MAS et FAM. 2.7 Améliorer les capacités d accueil en ESAT : Les ESAT ont un rôle essentiel à jouer pour permettre aux personnes handicapées d exercer une activité professionnelle dans un cadre adapté et pour les préparer, lorsque cela est possible, à intégrer le milieu ordinaire du travail. Tous les départements faisaient et font toujours état de personnes en attente de places en ESAT dont il convient de ne pas tirer de conclusions définitives puisque les orientations dépendent aussi de l équipement existant et que les souhaits des personnes handicapées peuvent être autres. Néanmoins, il convient de souligner que de nombreux projets de création ou d extension d ESAT sont en attente de financement, d où un besoin reconnu en 2006 de création de 169 places et d extensions non importantes de 416 places. Il convient que l attribution de places nouvelles se fasse dans un objectif de réduction des écarts interdépartementaux. En 2006, 103 places nouvelles d ESAT ont été financées et une demande de 156 places en 2007 a été intégrée dans le Budget Opérationnel de Programme (BOP) «Handicap et Dépendance» de la région Centre auprès du ministère de la santé et des solidarités (les ESAT n étant pas financés pas des crédits d assurance maladie mais par des crédits du budget de l Etat). En outre, la programmation du PRIAC prévoit la mise en œuvre de près de 450 places nouvelles d ESAT soit par création soit par transformation. 10

11 III - ORIENTATIONS PRIAC «PERSONNES ÂGÉES» : Au regard de la mise en œuvre de la première année du PRIAC et de l état des lieux actualisé au 31 décembre 2006, les priorités initiales du PRIAC 2006/2008 en région Centre sont confortées et ajustées compte tenu de l analyse des besoins identifiés dans la perspective 2007/201. Les orientations du PRIAC qui s inscrivent dans le cadre du Plan Solidarité Grand Age, tiennent compte des préconisations du Schéma Régional d'organisation Sanitaire de 3 ème génération et de l analyse des besoins identifiés et inscrits dans les orientations des schémas départementaux lorsqu ils ont pu être adoptés. Dans ce contexte, les orientations répondent à deux objectifs principaux : - Favoriser le maintien à domiciles des personnes âgées, - Améliorer l accueil en établissement. 3.1 Favoriser le maintien à domicile des personnes âgées : L'objectif figurant au PRIAC initial était de procéder au renforcement des taux d équipement pour parvenir au taux cible national de 18,48 places pour 1000 habitants âgés de 75 ans et plus ; en effet la région avait au 31 décembre 2005 un taux d équipement inférieur à ce taux cible, chaque département présentant néanmoins des situations différentes: l Eure-et-Loir, le Loiret et dans une moindre mesure l Indre-et-Loire étaient sous-équipés, alors que les taux d'équipement du Cher et de l Indre étaient satisfaisants. Les dotations 2006 et 2007 ont permis d'atteindre le taux cible national de 18,48 places pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus, au regard de la population 2004, sauf en Eure et Loir. Le taux moyen régional se situe à 20,63 / Cher Eure-et-Loir Indre Indre-et-Loire Loir-et-Cher Loiret Région Centre Places financées au 31/12/ Taux d'équipement au 31/12/2005 / population ,04 15,46 20,88 17,68 18,57 17,24 18,10 Allocation 2006* Allocation Places au 15/02/ Taux d'équipement au 15/12/2007 / population ,12 16,86 21,44 20,74 21,55 21,33 20,63 *Allocation 2006 : + équivalent de79 places pour renforcement budgétaire, non prises en compte en tant que créations de places. Néanmoins l'effort doit être poursuivi, car l'évolution démographique fera apparaître rapidement de nouveaux besoins : En prenant en compte la projection de la population à 2015, l'objectif d'un taux de 18,48 / nécessiterait l'attribution de 618 places : Cher Eure- et- Loir Indre Indre-et-Loire Loir-et-Cher Loiret Région Centre population projection places pour un taux de 18,48 / soit à créer Places proposées 2008/2009 (2010/2011 à déterminer)

12 Les propositions figurant au PRIAC s'inscrivent donc dans cette perspective, sans pour autant s'ajuster exactement aux besoins théoriques. pour : - Le Cher prévoit la création de 20 places en 2008 et 20 en 2009, des places complémentaires étant souhaitées dès 2008 en vue de répondre aux besoins générés par l'ouverture prochaine de trois Maisons d Accueil Rurales pour Personnes Agées (MARPA) sur le département. - L'Eure-et-Loir prévoit la création de 25 places en 2008 et de 25 places en 2009 ; ce département, très déficitaire, installe des places progressivement en fonction de l'émergence des projets et des possibilités de recrutement des personnels nécessaires. - L'Indre prévoit la création de 8 places en 2008 et 8 places en 2009, qui correspondent aux besoins recensés dans le département dans l'attente de l'actualisation prochaine du schéma gérontologique. - L Indre-et-Loire prévoit l'installation de places de SSIAD afin de permettre l'accompagnement de la prise en charge de la dépendance dans les petites unités de vie ; le département a actuellement un taux d'équipement légèrement inférieur à la moyenne régionale ; compte tenu des perspectives démographiques et des orientations du schéma départemental favorisant le maintien à domicile, l'indre et Loire prévoit la création de 50 places en 2008 et 50 en Le Loir-et-Cher demande le financement de 35 places nouvelles à répartir entre les SSIAD du département, et 35 places en 2009 pour les interventions dans les petites unités de vie. - Le Loiret avec 80 places en 2007, a atteint le taux cible national ; compte tenu des perspectives démographiques dans ce département, 30 places sont demandées pour 2008 et 30 places pour Le renforcement de places de SSIAD dans ce département devra se poursuivre au-delà de Ces prévisions portent plus précisément sur la période 2007/2009 mais les schémas départementaux en cours d'actualisation permettent d'ores et déjà de confirmer le nécessaire développement des SSIAD sur la nouvelle durée du PRIAC afin de favoriser les possibilités de maintien à domicile des personnes âgées. Si l'on souhaitait maintenir le taux régional actuel pour la population 2015, il faudrait alors 1217 places réparties sur les six départements, principalement sur l'eure et Loir, l'indre et Loire et le Loiret. Les incidences de cette observation sont à objectiver pour les années à la lumière des options prises, dans le cadre des schémas gérontologiques, en matière de politique de maintien à domicile et d'accueil en établissement. 3.2 Les structures d accompagnement et de répit, les alternatives à l'hébergement complet : Le PRIAC initial rappelait que ces structures représentent un outil indispensable dans l aide qui peut être apportée tant aux malades souffrant de la maladie d Alzheimer qu à leur entourage, et qu'elles doivent également pouvoir accueillir des personnes âgées dépendantes ne souffrant pas de cette maladie. 12

13 En région Centre, 502 places d accueil de jour et d'hébergement temporaire avaient été financées sur la période En 2006 durant la première année du PRIAC, 150 places ont été réparties entre les départements de la région pour les deux types d'accueil; une notification de 93 places est intervenue début 2007; l'équipement actuel s'établit comme suit: Départements Places AJ et HT au 31/12/2005 Places AJ et HT attribuées en 2006 Places AJ et HT attribuées en 2007 Projets AJ 2008/2009 (2010/2011 à déterminer) Projets HT 2008/2009 (2010/2011 à déterminer) Cher Eure-et-Loir Indre Indre-et-Loire Loir-et-Cher Loiret Région Développer l accueil de jour La mise en œuvre de ce type d'accueil est souvent freinée par la question de la prise en charge du transport des personnes, question en voie d être résolue par la prise en compte de ces frais dans les dotations allouées. Le développement de l accueil de jour est ciblé pour l'instant sur les années 2008 à 2009 : - Le Cher prévoit la création de 10 places en 2008 et 10 places en L'Indre prévoit l'installation de 10 places en 2008 et 10 en 2009 en anticipation des orientations du futur schéma gérontologique. - L Indre-et-Loire souhaite développer plus fortement le dispositif d'accueil de jour à raison de 23 places en 2008 et 15 places en Le Loir-et-Cher prévoit la création de 59 places d accueil de jour sur les deux années : 32 places en 2008 et 27 en Le Loiret : 24 places sont demandées en 2008 et 2009 soit 48 places sur les deux années. L'accent mis sur le développement de cette offre d'accueil dans plusieurs schémas départementaux en cours d'actualisation permet de présager un accroissement de la demande sur 2010/2011 ; les projets sur ces deux années seront à préciser lors des actualisations ultérieures du PRIAC Développer l hébergement temporaire Pour les années 2007 et suivantes, le développement de l hébergement temporaire est prévu dans tous les départements, plus particulièrement en Indre-et-Loire et dans le Loiret, et à plus long terme dans le Loir et Cher ; les projets sont ciblés comme suit : - Le Cher demande 10 places sur 2008 et 10 sur En Indre-et-Loire, la dotation budgétaire 2007 est très en deçà des demandes formulées ; la demande pour 2008 est donc portée à 30 places pour compléter les 10 places de 2007, la demande de 2009 porte sur15 places. - Le Loir-et-Cher prévoit de créer 13 places en 2008 et 15 en 2009 ; par ailleurs un appel à projet est prévu pour la création de 45 places entre 2009 et 2011 en application des orientations du schéma gérontologique. - Le Loiret prévoit l'installation de 28 places en 2008 et en 2009 (soit 56 places sur les deux années). 13

14 3.3 Améliorer l'accueil en établissement : - Elargir l'offre en établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) Un premier objectif consiste à créer des places en établissements dans une perspective d'équilibre interdépartemental de l'offre. Les équipements indiqués ci-après comprennent les places d'ehpad telles qu'estimées à la fin de la réforme de la tarification au 31 décembre 2007, y compris les foyers-logements souhaitant se transformer en EHPAD, et toutes les unités de soins de longue durée (USLD), qu'elles fusionnent ou non avec un EHPAD (toutes devant signer une convention tripartite). En revanche ne sont comptabilisées ni les places d'hébergement temporaire ni les places d'accueil de jour. Sur cette base, les taux d'équipement se situent comme suit : Départements Cher Eure-et-Loir Indre Indre-et-Loire Loir-et-Cher Loiret Région Centre Population estimation Places d EHPAD Places d EHPAD au 31/12/2007 (anticipées) Taux d équipement population ,86 137,59 125,60 123,96 156,10 119,86 131,63 Places pour un taux d équipement de 131,63 /, population 2004 Soit à créer Les financements de places en ont permis de porter le taux d équipement régional à 131,63 places pour 1000 personnes âgées de 75 ans et plus. Il s agit donc à l occasion de la réactualisation du PRIAC, - d'atteindre un rééquilibrage des taux d'équipements départementaux afin qu'a minima chaque département puisse atteindre le taux d équipement moyen régional, notamment en fonction des appels à projet initiés dans ce cadre pour des territoires prioritaires, les deux départements de la région les plus importants en population étant plus spécialement à renforcer (Indre-et-Loire et Loiret) ; - mais aussi d élargir l'offre en finançant des opérations qui demandent à être mises en rapport avec les orientations des schémas gérontologiques, pour les faire concorder dans une perspective d équilibre régional ; En effet, les propositions s inscrivent dans une vision plus globale de l'évolution des prises en charge - convergence des politiques d'aide à domicile, entrée des personnes âgées en établissement de plus en plus tardive avec, de ce fait, des durées moyennes de séjour moins longues, conduisant à davantage de vacances de places dans certains départements -. C est ainsi que les schémas de l Indre et de l Eure-et-Loir prévoient une pause dans les créations de places, en 2008 et 2009, privilégiant la restructuration de l offre départementale existante. 14

15 Les propositions recensées pour l actualisation du PRIAC permettent de valoriser une offre prévisionnelle de places environ : Cher Eure-et-Loir Indre Indre-et-Loire Loir-et-Cher Loiret Région Centre à finaliser à finaliser 400 estimées 400 total Ces propositions visent à: - Financer en 2008 les opérations en attente d'autorisation représentant un total de 342 places : Le Loiret : Suite à l'appel à projet organisé en 2006 une opération de 80 places se concrétise sur le secteur de Courtenay Le projet de création de 90 places de l'ehpad Saint Joseph à Orléans peut démarrer dès L'Indre-et-Loire: Suite du financement sur 2008 des extensions d'établissements, soit 82 places. Le Cher : EHPAD Antoine Moreau 65 places: l'opération démarrera en Le Loir-et-Cher : EHPAD des Sœurs Franciscaines à Romorantin pour une extension de 10 places Extension de 15 places de la maison de retraite d Onzain dans le cadre de sa transformation en EHPAD, pour porter sa capacité à 40 places. - Elargir l'offre et financer des opérations à mener en fonction des orientations de chacun des six Conseils généraux sur la base de leur schéma départemental Le Loiret : Prévision de création de 440 places sur 2008 et 2009 dans le Montargois et le bassin Orléanais (Commune d Orléans et partie est de l agglomération), Le Cher prévoit la réalisation de trois projets susceptibles de démarrer en 2008, pour une capacité globale de 119 places dont 39 à financer en tant que création ex nihilo : - Sury-en-Vaux - extension de 25 places - Boulleret - extension de 14 places - Saint-Doulchard - 80 places qui seront financées par redéploiement départemental. Par ailleurs, la déclinaison des orientations du schéma départemental adopté en 2006 fait apparaître un besoin de création de places actualisé et identifié sur les secteurs de Bourges et Vierzon. Un appel à projet lancé en 2006 permettra la présentation dès 2007 de 3 dossiers devant le CROSMS pour une capacité de 241 places, ces projets étant susceptible de démarrer en 2008 : - 76 places sur Fussy - 75 places sur Vierzon - 60 places sur St-Germain-du-Puy - 30 places sur Plaimpied Le Loir-et-Cher : Prévision pour 2009 de la création d'un établissement de 70 ou 75 places à Vendôme. Extension de 15 places de l'ehpad de Mer. 15

16 L'Indre-et-Loire ne prévoit pas de projet en 2009 ; en revanche les perspectives démographiques attendues dans le département nécessitent l'ouverture de 400 à 500 places nouvelles à déployer dans les cinq années suivantes, à partie de 2010, selon les premières orientations issues du schéma gérontologique en cours de détermination. L'Eure-et-Loir ne prévoit pas à court terme de places d'ehpad ; le schéma gérontologique qui vient d'être réalisé souligne le bon taux d'équipement actuel lié : - à la baisse de la durée moyenne de séjour induisant mécaniquement une plus grande disponibilité de places d une part, - au fait qu'une partie des résidents accueillis actuellement sont originaires de régions périphériques, l'ile-de-france notamment, régions qui reconstituent actuellement leur capacité d'accueil. Néanmoins compte tenu de l'évolution démographique du département, des créations de places seront certainement à envisager à horizon L'Indre n'a pas de demande de créations de places sur 2007, 2008, 2009 ; par contre, des extensions de capacité sont prévues en 2010 et 2011, dans le cadre de projets de restructurations, avec création d'unités Alzheimer. Il convient donc de souligner : - la conjonction des appels à projets du Loiret et du Cher, - suite à l'actualisation du schéma de ce département -, qui crée une perspective d'augmentation de l'offre en établissements de 735 places, susceptibles d'être mises en œuvre dès 2008 (390 places dans le Loiret, 345 places dans le Cher), auxquelles s ajoutent 82 places en Indre-et-Loire ; - de la même manière, la suite en 2009 des projets de renforcement de l'équipement du Loiret pour 220 places supplémentaires et les prévisions dans le même temps de création de 90 places dans le Loir-et-Cher qui, -bien que ne paraissant pas un département prioritaire-, prévoit de renforcer le Vendômois, soit un total de 345 places ; - l évolution démographique qui conduira à reprendre des créations de places en en Eure-et-Loir et dans l Indre : les effets de l'actualisation des schémas de ces départements, ainsi que de celui de l'indre-et-loire, généreront des projets de créations d'établissements non finalisés à ce jour, mais qu'il conviendra d'inscrire au titre des actualisations ultérieures du PRIAC. Ces projets risquent de produire des demandes de financements, à partir de 2008 et sur la durée du PRIAC, sans proportion avec le volume des dotations qui sont actuellement déléguées à la région Centre (239 places en 2006 et 185 places à ce jour pour 2007) ; Le second objectif vise à améliorer l accueil dans les établissements existants par l attribution de moyens supplémentaires, en personnel notamment, dans le cadre de la signature de conventions triparties Etat - Départements - Etablissements. Au 31 décembre 2006, 212 conventions tripartites ont été signées (38 l'ont été en 2006), ce qui représente, si l on ne comptabilise pas les unités de soins de longues durée, 83 % des établissements ayant vocation à devenir EHPAD. Certaines petites unités ayant fait le choix d avoir recours aux SSIAD plutôt que d être médicalisées, 44 conventions restent à signer d ici fin 2007 : 4 dans le Cher, 11 en Eure-et-Loir, 5 dans l Indre, 4 en Indre-et-Loire, 14 dans le Loir-et- Cher, et 6 dans le Loiret. 16

17 Le conventionnement de tous les établissements concernés par la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes d ici le 31 décembre 2007 constitue un objectif régional prioritaire. En regard de l aspect quantitatif des propositions, une réflexion avec les partenaires concernés a conduit à des propositions d ordre qualitatif : La nécessaire professionnalisation des personnels de ce secteur, notamment pour ce qui concerne les fonctions paramédicales en établissement ainsi que l'aide à domicile, a été soulignée. En établissement il faut accroître la sensibilisation du personnel, par des formations, à la vigilance contre la maltraitance, qui ne se traduit pas forcément par des actes individuels, mais qui peut intervenir de façon involontaire de par l'organisation même des structures au regard des moyens humains disponibles. Il faut continuer de renforcer les moyens en personnel dans les EHPAD si l on veut éviter une désaffection de ce secteur et tendre à des ratios d encadrement, en aides-soignants et AMP, qui puissent être mis en perspective avec ceux rencontrés dans le secteur du handicap par exemple ; par ailleurs le manque de personnel peut induire un glissement des fonctions et des tâches pour lesquelles les agents n'ont pas la qualification requise. A cet égard les nouvelles modalités d'allocation de moyens prenant en compte les pathologies des personnes âgées et les soins requis, et non plus seulement leur degré de dépendance, (PATHOS) doivent permettre d'affiner les besoins et d'allouer des moyens supplémentaires. Il convient néanmoins d observer qu au delà de la question des moyens se pose également la question de l'organisation, la mise en place d une réflexion régionale étant souhaitée en matière de gestion prévisionnelle des moyens (GPEC) dans ce secteur. La diversification des offres d'accueil en établissement pourrait également passer par la création de petites structures, en milieu rural mais aussi en milieu urbain, dans des maisons contiguës par exemple, qui pourraient être portées par les communes et permettraient un accueil de proximité pour des personnes ne souhaitant plus être isolées. Cette perspective supposerait de favoriser des formules de mutualisation inter établissements pour être viables en termes de gestion. 17

18 SOMMAIRE DU PRIAC 1. Les priorités interdépartementales par territoire 2. Situation interdépartementale de mise en œuvre des plans et programmes nationaux 2.1. Le suivi des places nouvelles 2.2. Le suivi du conventionnement pour les personnes âgées dépendantes 3. Programmation prévisionnelle des actions prioritaires selon la thématique 3.1. Le dépistage et la prise en charge précoce 3.2. L'accompagnement en milieu ordinaire de vie 3.3. L'accompagnement en institution 3.4. La programmation prévisionnelle en ESAT 3.5. L'adaptation de l'offre 3.6. Les besoins locaux sur crédits spécifiques 4. Les articulations sanitaires, médico-sociales et sociales 4.1. PRIAC et SROS III : les actions prioritaires de coopération 4.2. Les réseaux associant soins de ville-hôpitaux-secteur médico-social 4.3. PRIAC et PRSP 5. Tableaux de synthèse des actions 5.1. Synthèse des actions par année de financement 5.2. Récapitulatif des financements prévisionnels 6. Annexe financière (Art. L du CASF) Page 1 de 2

19 SOMMAIRE DU PRIAC ANNEXES 1. Les éléments de contexte 1.1. L'offre de service 1.2. Les indicateurs démographiques et les facteurs déterminants de recours à l'offre médico-sociale 2. Le suivi détaillé de l'exécution des plans 2.1. En terme d'équipement (places) 2.2. En terme de financement 3. Les leviers complémentaires à la mise en œuvre des PRIAC 3.1. L'investissement 3.2. Les ressources humaines (Annexes au PRIAC ) Page 2 de 2