Douleurs du myélome: apport du biologiste? Lucile Musset Département d Immunologie - CHU Pitié-Salpêtrière - Paris

Transcription

1 Douleurs du myélome: apport du biologiste? Lucile Musset Département d Immunologie - CHU Pitié-Salpêtrière - Paris 19 sept.2012

2 Myélome au diagnostic Ig monoclonale? Clone plasmocytaire? CRAB? Myélome indolent 2 critères Myélome multiple 3 critères Facteurs pronostics Chaînes légères libres d Ig (CLL) Cytokine Cytogénétique

3 Myélome à Ig entière (80%) Au diagnostic : Ig monoclonale bien visible Alb.: 32 g/l Pic évalué à 23 g/l IgG l monoclonale Dosage chaînes légères libres (CLL) CLL 4,8 mg/l (N: 3,3-19,4) CLL l 2350 mg/l (N: 5,7-26,3) /l (N: 0,26-1,6) EPS IgG IgA IgM k l Score pronostique au diagnostic : estimation survie médiane. (Snozek CL et al. Leukemia 2008) (analyse de 790 pts) Facteurs pronostiques Survie médiane (mois) Facteurs de risque : (au diagnostic) - Ratio κ/λ < 0.03 ou > 32 - albumine < 35 g/l - β2-microglobuline 3.5 mg/100ml

4 Myélome à Ig entière Suivi : diminution Ig monoclonale 50% (RP) ou 90% (VGRP) Pic évalué à 23 g/l Suivi à 3 mois Pic évalué à 10 g/l Immunofixation systématique? NON (sauf si électrophorèse normale ou modification du tracé) Dosage des CLL systématique? NON - Le ratio κ/λ perd de sa valeur sous tt et le dosage systématique n est pas recommandé mais - dosage épisodique: échappement vers myélome à CLL - critère de l ISS (International Staging System) pour évaluer la réponse au tt (RC stricte)

5 Myélome à CLL Au diagnostic : pic exceptionnel! urines: EPU et Immunofixation Suivi EPS IgG IgA IgM l Entre 2003 et 2008 : 8 études (~ 350 pts), 100% des pts au diagnostic avaient dans le sérum un ratio CLL /l anormal dosage des CLL est plus sensible que la BJ Urinaire (Abraham RS et al. Clin Chem 2002 ) - ratio /l tj anormal qd les urines sont positives. - 60% des pts sous tt ont un ratio /l anormal (Urines non dispo ou négatives) meilleur indicateur pour apprécier la maladie résiduelle (Hutchison BMC nephrology, 2008). (Nowroussin et al. Clin. Cancer Res, 2005.)

6 Dosage des CLL par néphélémétrie Valeurs normales (Freelite - The Binding Site) Chaînes légères libres moy. mg/l (valeurs extrêmes) Sérum (1) n = 282 Urines (2) n = 66 (1ère miction du matin) Kappa 7,3 mg/l (3,3-19,4) 5,5 mg/l (0,4-15,1) Lambda 12,7 mg/l (5,71-26,3) 3,2 mg/l (0,8-10) /l ratio (0,26-1,65) Si insuffisance rénale : 0,37 3,1 (3) - (1) Katzmann JA et al. Clin Chem 2002 ; 48 : (2) Bradwell AR et al. Clin Chem 2001 ; 47 : (3) Hutchison et al. BMC Nephrology 2008

7 Limites du dosage Soit CLL l : 8 mg/l [N : 5,7 26,3] Soit CCL l : mg/l phénomène de zone Résultat faussement normal 1) le plus difficile : s en rendre compte (sauf si automate avec detection de ce phénomène) 2) refaire les dosages en diluant le sérum résultats surestimés Résultat faussement élevé 1) Causes : - polymérisation des CLL - fixation à des protéines sériques - comportement anormal des CLL 2) Que faire? Les résultats seraient néanmoins spécifiques du patient et de sa masse tumorale Il est son propre contrôle.

8 Mr R. 48 ans Clinique : Multiples lésions lytiques au niveau du rachis cervical et de la base du crâne. Myélome? Métastases? Infection? Recherche d une Ig monoclonale?

9 Mr R. 48 ans Résultats (g/l) Protidémie = 78 Alb. = 46,6 1 = 2,0 2 = 9,4 = 10,3 = 9,8 T IgG IgA IgM l IgG = 10,5 IgA = 1,2 IgM = 0,2 Commentaires : électrophorèse et immunofixation normales

10 Mr R. 48 ans Recherche de CLL urinaires Immunofixation urinaire (conc. x 10) - Protéinurie = 0,24 g/l - Sélective mais élimination de CLL monoclonales ELP GAM K L K L libre libre Dosage CLL sérique : Résultats Normales CLL 3730 mg/l 3,3-19,4 mg/l CLL l 10 mg/l 5,7-26,3 mg/l /l 373 0,26-1,6 Sur arguments cliniques et biologiques : Diagnostic de myélome multiple à CLL (stade III)

11 Taux CLL K Mr R., 48 ans : myélome multiple à CLL (stade III) Suivi taux des CLL en fonction de l évolution clinique 01/09/04 01/10/04 31/10/04 30/11/04 30/12/04 29/01/05 28/02/05 30/03/05 29/04/05 29/05/05 28/06/05 28/07/05 27/08/ VAD Dates V : Vincristine A : Adriamycine D : Dexamethasone C : Cyclophosphamide M : Melphalan P : Prednisone CMP

12 Électrophorèse Mme R. 48 ans Myélome à Ig entière 33,1 g/l 6 g/l IgG IgA IgM 2,5 g/l 45,6 g/l 0,2 g/l Immunofixation Immunofixation urines Diurèse : 0,8 L/24 h Protéinurie : 3,3 g/24 h T IgG IgA IgM l IgA monoclonale (double?) Pic majoritaire évalué à 33,1 g/l T GAM l l libre libre Chaînes légères libres monoclonales urinaires

13 2- Myélome à Ig entière: suivi à 6 mois? Électrophorèse 9,7 g/l Résultats (g/l) IgG 2,3 IgA 3 IgM 0,2 Pic : 9,7 mais IgA 3 g/l! Diurèse : 2,5 L/24h Protéinurie : 8,8 g/24h Amélioration «biologique» mais aggravation clinique et IR +++

14 au diag. 2- Myélome à Ig entière: suivi? suivi à 6 mois 33,1 g/l 9 g/l 6 g/l IgG IgA IgM 2,5 g/l 45,6 g/l 0,2 g/l IgG IgA IgM 2,3 g/l 3 g/l 0,2 g/l Pics : 39,1 g/l Ur. 3,3 g/24h Pic : 9 g/l Ur. 8,8 g/24h Au diag. dosages CLL mg/l à 6 mois Normales CLL ,3-19,4 mg/l CLL l ,7-26,3 mg/l /l ,26-1,6

15 Immunofixations sériques à 6 mois Fg IgG IgA IgM l T IgA D E libre évolution vers un myélome à CLL Persistance de l IgA monoclonale en faible quantité. Piège: chaînes légères libres monoclonales sériques de même migration électrophorétique que l IgA monoclonale.

16 Quantification des Immunoglobulines En pratique courante: - integration du pic à l EPS - et / ou dosages des Ig Selon indications: - dosages des chaînes légères libres d Ig (CLL) (, l, et calcul du rapport /l) - Pour l avenir? - dosage des isotypes d Ig et Ig l Hevylite TM «Ig Heavy chain/light chain assays» ex. : dosages des IgA et des IgA l et calcul du rapport : IgA /IgAl

17 Myélome non ou pauci sécretant (1-5 % ) Au diagnostic : pas de protéine monoclonale mesurable Mais le ratio κ/λ est anormal Suivi : EPS IgG IgA IgM l Dosage des CLL utile pour le diagnostic - Bonne corrélation entre taux de CLL sériques et l évolution clinique

18 HEVYLITE TM : «Ig Heavy chain/light chain assays» Ig intacte : épitopes uniques au niveau de la jonction de la région constante de la chaîne lourde (CH1) et de la chaîne légère

19 HEVYLITE TM : «Ig Heavy chain/light chain assays» doser séparément les différents isotypes d Ig en fonction de la chaîne légère ratios de concentration d Ig monoclonale / Ig polyclonales (selon le même principe que les ratios CLL k/λ)

20 Conclusion : quelles applications? Aide au diagnostic? Aide à la quantification? Le ratio permet de s affranchir de certaines variables? Diminution Hématocrite catabolisme et saturation des récepteurs aux Ig en fonction de leur concentration sérique? Aide au suivi de cas particuliers? Aide pour le suivi des maladies non ou mal mesurables avec les techniques conventionnelles? Valeur pronostique du rapport?

21

22 Importance contexte clinique et biologique : H. 38 ans, suspicion de myélome Hypo -globulinémie T G A M l Présence d une bande étroite avec l anti-l (migration en 2-globulines)

23 Cas particulier : suivi d un myélome à CLL 4,4 g/l 8,8 g/l T G A M l Résultats Normales CLL mg/l 3,3-19,4 mg/l CLL l 3,2 mg/l 5,7-26,3 mg/l D E K l libre llibre /l ,26-1,6 CLL monoclonales sériques évaluée à 13,2 g/l (pics) et dosées à 57,3 g/l

24 Critères de diagnostic cas particuliers Hypogammaglobulinémie : prudence!... T G A M l a) Immunofixation normale T G A M l b) Anomalie : IgD l ou IgEl ou CLLl?

25 H. 38 ans, suspicion de myélome Limite de sensibilité de l antisérum anti-cll l T D E l l libre libre Alb. Exploration des urines : Protéinurie : 0.36 g/l Présence de CLL l monoclonales urinaires en quantité importante Dosages des CLL sériques - CLL λ = 500 mg/l - CLL κ = 4.5 mg/l - Rapport κ/λ = 0,009 T GAM l l libre libre

26 Myélome indolent : Kyle RA et al. N Engl J Med 2007 Analyse rétrospective de 273 cas de myélome indolent Facteurs de risque : - plasmocytose médullaire 10%, - pic monoclonal 30g/l. - Ratio κ/λ < 0,125 ou > 8 Score pronostique : estimation du risque d évolution à 5 ans. Facteurs pronostiques Evolution à 5 ans (%)

27 Plasmocytome solitaire : Dingli D et al. Blood 2006 L analyse rétrospective de 116 sérums prélevés lors du diagnostic de plasmocytome solitaire a permis d élaborer un score pronostique d évolution en myélome à 5 ans. Facteurs de risque : - pic > à 5g/l à 2 ans du diagnostic, - κ/λ anormal au diagnostic. Score pronostique : estimation du risque d évolution à 5 ans. Facteur de risque Evolution à 5 ans (%)

28 Discordance entre dosage des CLL et intégration du pic à l électrophorèse Polymérisation des CLL? Et / ou configuration particulière des CLL? Exposition variable des épitopes Fixation à d autres protéines (Foray V., Chapuis-Cellier C. IBS 2005 ; 20 : ) Cependant, D après : Serum free Light Chain Analysis A.R. Bradwell, The Binding Site Ltd, Birmingham, UK, 2010 (6th Ed.) le dosage «serait» spécifique du patient et de sa masse tumorale, il «peut être considéré» comme valeur initiale, les valeurs «seraient corrélées» avec l évolution clinique de la maladie.

29 En pratique, la recherche d une Ig monoclonale associe : 1- Un protéinogramme avec dosage des protéines totales détermination des % des fractions protéiques commentaire 2- Une identification immunofixation et/ou immunoélectrophorèse avec au minimum cinq antisérums spécifiques commentaire 3- Éventuellement examens complémentaires dosage des Ig sériques? et des CLL? protéinurie de Bence Jones? cryoglobuline?

30 L électrophorèse sérique est-elle suffisante? Ig monoclonale? migrant dans la zone des gammaglobulines Ig monoclonale? migrant en dehors de la zone des gammaglobulines Ig monoclonale au sein des gammaglobulines: EPS normale -2 Ig monoclonales différentes? ou -même Ig monoclonale avec 2 états de polymérisation

31 Sensibilité de l immunofixation pour le diagnostic d une Ig monoclonale? Selon l isotype : 0,2 0,5 g/l Mais variations en fonction : - des Ig résiduelles - de la réactivité des Ig (IgA ou CLL) - de la sensibilité des antisérums Il existe des pièges Méthodologie : Adapter les dilutions des échantillons Interprétation des résultats «si possible» avec contexte clinique et biologique NFS, VS, protéinurie, radiographies insuffisance rénale, douleurs osseuses et/ou fractures spontanées, neuropathie périphérique

32 09- septembre 2009 Réalisé à T ambiante Réalisé à 37ºC

33 indications du dosage des CLL Dosage sérique +++ Dosage urinaire non Indications établies : (aide au diagnostic et / ou suivi) Amylose (AL) Myélome pauci ou non sécrétant Myélome à CLL (Plasmocytome solitaire) MGUS (au diagnostic) Myélome à Ig entière (au diagnostic ou si évolution partic.) Indications à établir : Ig monoclonale + IR Maladie de Waldenström?

34 Conclusion Dosage sérique : oui Dosage urinaire : pas d indication Résultat comprend 3 valeurs (, l, ratio /l) + technique + automate Effectuer le suivi dans le même laboratoire Il existe des causes d erreurs (phénomène de zone, surestimation) Dosages à réserver à des équipes clinico-biologiques À retenir : Ce dosage dose les CLL monoclonales et polyclonales Métabolisme rénal des CLL (1/2 vie de qq heures) Myélome +Insuf. Rénale : ~ 50% des myélomes

35 1845 : Henry Bence Jones & William Mac Intyre 156 ans sérum: qq mg/l forte tendance à la polymérisation ½ vie : 3-5 heures ou +++ grande variabilité de structure, donc de comportement fixation sur d autres protéines spécificité des antisérums phénomène de zone 2001 : un dosage immunologique des chaînes légères libres d Ig est enfin disponible!

36 Combien ça coûte? NABM Protéinurie B 4 1 Electrophorèse : Ur Sg B 60 B Protéinurie de B. Jones protéinurie + EP + conc + immunofixation B Rech Ig monoclonale sg B protidémie + EP + immunofixation IgG, IgA, IgM B IgG B 30 8 Dosage CLL BHN B = 0,27

37 Limites à la quantification des Immunoglobulines Hyper 2- -glob. Hypo -glob. T G A M l a) IgA monoclonale migrant en 2- -glob. T G A M l b) EPS normale, mais IgA monoclonale migrant en -glob.