IV.3/ PARCOURS MALADIES CARDIO-VASCULAIRES

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1 IV.3/ PARCOURS MALADIES CARDIO-VASCULAIRES 1. Contexte et problématique Les maladies cardiovasculaires (MCV) constituent le premier motif d admission en affection de longue durée (ALD) au niveau national et la 2 ème cause de décès et d hospitalisation, après les cancers. En Bourgogne-Franche Comté, le taux d admission (prévalence) en ALD pour MCV est supérieur à la moyenne nationale, en particulier chez les hommes, avec un taux de 503/ habitants contre 497/ hab. Au niveau national : 70 % des motifs d ALD MCV concernent les maladies des coronaires et l insuffisance cardiaque. On note une grande disparité selon les territoires de cette prévalence comprise entre 417 et 613 bénéficiaires pour habitants : le nord Côte-d Or, l est de la Nièvre, le sud de l Yonne, la Haute Saône, le Territoire de Belfort et le nord du Doubs affichent les taux les plus élevés. On relève aussi plus de séjours hospitaliers chaque année pour des MCV, mais le taux d hospitalisation en BFC reste inférieur à la moyenne nationale. Par ailleurs, 1 patient sur 6 atteint de MCV est hospitalisé au moins deux fois dans l année pour le même type de MCV. Parmi les facteurs de risque liés au mode de vie, on estime que les consommations de tabac et d alcool concourent respectivement à 12 % et 14 % des décès chez les hommes. Les MCV causent la mort de 7500 personnes chaque année en BFC, ce qui constitue la deuxième cause de mortalité générale, avec 26,8 % de l ensemble des décès de la région (période ). La mise en place d un parcours «maladies cardiovasculaires» en Bourgogne a débuté dès 2012 par le lancement d expérimentations en Saône-et-Loire et Nièvre dans le domaine de l insuffisance cardiaque en sortie d hospitalisation. L élargissement de ce parcours à la nouvelle région Bourgogne Franche-Comté se traduit par le déploiement de nouveaux axes de travail qui découlent des points de rupture identifiés dans la prise en charge au sein de cette filière (voir infra). 2. Identification des points de rupture Les principaux points de rupture sont : le manque d actions de prévention, notamment au niveau des facteurs «déclencheurs» d accidents aigus (pollution, bruit, drogues ), les difficultés d accès à une prise en charge adaptée, en ambulatoire ou en structures de soins, liées à une démographie médicale défavorable, le défaut de coordination entre les acteurs de santé dans la prise en charge et le suivi des patients, la sortie mal anticipée des services de court séjour et le manque de coordination entre les différents professionnels de santé en charge de ces patients. SRS BOURGOGNE-FRANCHE-COMTE DOCUMENT DE TRAVAIL V

2 Prév ention Dépistage Diagnostic Trait ement Suivi Structures de soins Prévention Dépistage Diagnostic Traitement Suivi Difficulté d accès à une offre de soins ambulatoire adaptée liées à une démographie médicale défavorable Tabac Difficultés d accès à une prise en charge adéquate liée à une démographie médicale défavorable 3 Pollution Prise en charge médicale (Médecin traitant) ü Consultation, ü Orientation. ü Prévention (dont secondaire) Retour à domicile Suivi médical ( Médecin traitant) Alimentation (dont obésité) Symptôme / Bilan de santé 2 Facteurs Déterminants de santé Bruit Consultation spécialiste Absence d activité physique déclenchants 6 Substances psycho -actives Accident aigu Prise en charge dans un service d urgences (établissement de santé) ü Consultation, ü Prise en charge ü Orientation. Prise en charge dans un service hospitalier (établissement de santé) ü Angioplastie, fibrinolyse, etc. ü Prise en charge en hôpital de jour ou en Manque de coordination entre les hospitalisation complète Difficultés d orientation des patients en 4 acteurs de santé dans la prise en ü Prévention secondaire sortie de court - séjour charge et le suivi des patients Manque de structures d accueil adéquates pour la prise en charge, en sortie de traitement et lors du suivi des patients Alcool Prise en charge en SSR (établissement de santé) ü Prise en charge de type rééducation en hospitalisation complète ou de jour 1 Manque d actions de prévention Notamment au niveau des facteurs «déclencheurs» d accidents aigus (pollution, bruit, substances psycho actives ) Structures de soins SRS BOURGOGNE-FRANCHE-COMTE DOCUMENT DE TRAVAIL V

3 3. Objectifs généraux L objectif global est d améliorer le déroulement du parcours de soins en cardiologie pour les patients atteints d insuffisance cardiaque et in fine leur qualité de vie, grâce à une meilleure coordination de la prise en charge par les différents acteurs de santé, évitant ainsi les réhospitalisations itératives. F Objectif général n 1 : Favoriser le diagnostic de l hypertension artérielle (HTA) et son suivi Dépistage Diagnostic Traitement Cet objectif se décline en 2 objectifs opérationnels : Développer l automesure tensionnelle pour optimiser le traitement médicamenteux des patients hypertendus - Achat d équipements de MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle) et de leurs logiciels d interprétation en médecine de ville et notamment dans les cabinets médicaux de groupe. - Dans les zones isolées et sous certaines conditions, achat de ces mêmes équipements en pharmacie pour améliorer le dépistage - Augmentation du nombre de patients dépistés - Diminution du nombre d hospitalisations. Extension du maillage territorial et développement des outils de la télémédecine et de la télé expertise dans le cadre de la e-santé - Déploiement dans les maisons de santé pluri professionnelles (MSP) et les groupements de professionnels de santé (GPS) de logiciels adaptés à l envoi des ECG compliqués à interpréter, des MAPA et des Holter de rythme pour lecture et interprétation finales par un cardiologue. - Formation des professionnels à ces outils - Donner aux patients un accès à l expertise cardiologique dans les territoires dépourvus de cardiologue F Objectif général n 2 : Optimiser le suivi en ambulatoire des insuffisants cardiaques en développant la coordination entre les acteurs de santé Cet objectif se décline en 4 objectifs opérationnels : Conforter le rôle pivot du médecin traitant dans le suivi ambulatoire des patients atteints d insuffisance cardiaque - Elaboration d un «passeport» du patient insuffisant cardiaque permettant ce suivi - Formation des médecins généralistes et autres professionnels par les cardiologues SRS BOURGOGNE-FRANCHE-COMTE DOCUMENT DE TRAVAIL V

4 - Distribution des «passeports» par les médecins à leurs patients, formations organisées auprès des professionnels de santé concernés Associer le réseau des pharmaciens à la prévention et au dépistage des maladies cardiovasculaires - Sensibilisation des officines à leur rôle au sein de ce parcours - Nombre de pharmacies effectuant des activités de dépistage S appuyer sur le déploiement du PRADO insuffisance cardiaque dans l ensemble de la région, pour amplifier les actions du parcours maladies cardio-vasculaires - Promotion et suivi du déploiement du PRADO - Intégration au PRADO d outils complémentaires développés dans le cadre d expérimentations locales (Nièvre et Saône et Loire) liées au parcours - Tendre vers une couverture complète de la région Bourgogne Franche-Comté Permettre au patient de devenir un partenaire actif de sa prise en charge - Mise en œuvre d une éducation thérapeutique appropriée durant l hospitalisation. - Déclinaison sur la durée, avec le médecin traitant et d autres professionnels de santé compétents, des messages d éducation thérapeutique auprès des patients sortis d hospitalisation - Développement des actions de prévention et d éducation thérapeutiques auprès des patients pour qu ils prennent en charge leur santé F Objectif général n 3 : Améliorer la qualité de la prise en charge du post infarctus Cet objectif se décline en 3 objectifs opérationnels : Décliner les voies d'amélioration de la prise en charge à partir des travaux et réalisations du réseau de prévention et de prise en charge de l infarctus du myocarde (RPC-PIM) - Elaboration d une forme numérique du carnet de bord du patient coronarien pour le suivi des malades à partir d une enquête de besoin réalisée auprès des médecins de ville (généralistes et libéraux). - Validation du support par les services hospitaliers de coronarographie. - Diffusion du nouveau support papier et numérique SRS BOURGOGNE-FRANCHE-COMTE DOCUMENT DE TRAVAIL V

5 - Accroître le nombre de patients s appropriant ce support de suivi post infarctus afin de réduire le nombre de réhospitalisations Etendre la couverture du RPC-PIM à la nouvelle région Bourgogne-Franche-Comté Impression du carnet de bord sous forme support papier et distribution aux patients hospitalisés dans un service de soins intensifs cardiologiques pour un syndrome coronarien aigu - Déploiement de ce nouveau support auprès des services de soins intensifs de cardiologie et aux patients de la région pour un meilleur suivi du patient en ambulatoire, une amélioration du lien ville/établissement hospitaliers, une amélioration de l'hygiène de vie du patient et de l observance thérapeutique, afin de faire baisser à terme la morbimortalité dans le post infarctus du myocarde Développer les formations spécialisées sur ce thème, notamment dans le cadre de la médecine du travail - Mise en place de formations à destination des médecins du travail sur l application des recommandations de reprise du travail après un infarctus - Formations réalisées pour les médecins du travail F Objectif général n 4 : Prévenir les complications de l embolie pulmonaire et de ses récidives en intrahospitalier et en coordination ville-hôpital Cet objectif se décline en 2 objectifs opérationnels : Organiser une réponse spécialisée au sein de l hôpital au moment de la phase aigüe - Mise en place d un numéro vert «SOS thrombose» sur chaque site de CHU. - Spécialisation d un médecin dans chaque CHU pour apporter une réponse aux médecins urgentistes, hospitaliers et de ville sur l ensemble de la région. - Développement de l éducation thérapeutique - Accélération des sorties d hospitalisation, diminution du nombre de récidive d évènements thromboemboliques Traiter en ambulatoire les patients souffrant de cette pathologie en développant les collaborations entre médecine de ville et hôpital - Elaboration par le CHU d une liste de contrôle pour l évaluation du risque d embolie - Sensibilisation des médecins de ville à l utilisation de cette liste pour le suivi en ambulatoire SRS BOURGOGNE-FRANCHE-COMTE DOCUMENT DE TRAVAIL V

6 - Déploiement des bonnes pratiques auprès des médecins 4. Indicateurs de résultat - Nombre de patients pris en charge en téléconsultation/hta - Nombre de suivis PRADO - Taux de satisfaction des utilisateurs (patients et professionnels de santé) - Nombre d'appels SOS thrombose 5. Articulation - Etablissements de santé (dont groupements hospitaliers de territoire) - Unités hospitalières cardiologiques et unités de soins intensifs - Services de soins de suite et de réadaptation polyvalents et spécialisés - Schéma régional des ressources humaines en santé - Réseau de prévention et de prise en charge des infarctus du myocarde - Projet régional e-ticss (Territoire innovant coordonné santé social) - Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) - Fédérations des maisons de santé BFC - Schéma interrégional de l organisation des soins (SIOS) 6. Transversalité - Partie I du SRS : Prévenir et éduquer au plus tôt, dynamiser la promotion de la santé - Parcours neurologie, accident vasculaire cérébral (AVC), trauma crânien (TC), trauma médullaire (TM) - Parcours nutrition santé - Parcours diabète - Parcours addiction - Parcours personnes âgées - Activités de soins : cardiologie interventionnelle, imagerie médicale, chirurgie cardiaque, urgences SRS BOURGOGNE-FRANCHE-COMTE DOCUMENT DE TRAVAIL V