FAMILLES RURALES Association de LANRIVOARE FICHE INDIVIDUELLE - INSCRIPTION ENFANT. ACTIVITES TARIFS Lanrivoaré

Transcription

1 FICHE INDIVIDUELLE - INSCRIPTION ENFANT NOM de l'enfant : KEREBEL PRENOM : ELONA Né(e) le : 13/05/2008 NOM du responsable légal : Adresse : Complément : Code Postal : Ville : LANRIVOARE TEL domicile : Portable Papa : Portable Maman : autres numéros : BOENNEC-KEREBEL 6 ROUTE DE BRELES ELINEBOENNEC PRENOM : CELINE Né(e) le : YAHOO.FR PIANO COURS JOUR HORAIRES AGE 12h30-14h30 OU Vendredi 16h00-20h00 par deux 20 min individuel 20 min individuel 30 min ACTIVITES Lanrivoaré extérieur Choix à cocher Préférence horaire GUITARE Mardi 16h00-19h00 OU 16h00-20h30 horaires à définir 30 min par groupe de 3 débutants à partir de X MERCREDI APRES 17H FLUTE A BEC 12h30-14h30 OU Vendredi 16h00-20h00 horaires à définir 30 min par groupe de 3 débutants à partir de DESSIN Samedi HIP HOP Mardi 10h30-12h00 ZUMBA ENFANT Vendredi 17h15-18h15 MULTISPORTS Vendredi 16h10-17h10 De 6 ans jusqu à 15 ans (inclus) 17h00-17h h45-18h h30-19h et avant X 6ans révolu jusqu'au CM1 3ans révolu jusqu'au CP X NOMBRE TOTAL D'ACTIVITES 3 MONTANT TOTAL DES INSCRIPTIONS 385 Remarques: -pour le Hip Hop, Zumba et Multisports, le nombre de place est limité à 15 par séance -nouvel intervenant pour les cours de dessin enfant

2 (À remplir par enfant) Carte adhérent n :. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) M ou Mme BOENNEC-KEREBEL Responsable légal de l enfant Demeurant Né(e) le KEREBEL CELINE ELONA 6 ROUTE DE BRELES LANRIVOARE Le ou les numéros de téléphone où le responsable peut être joint pendant les cours Domicile : Portable n 1 : Portable n 2 : Autres numéros: Je déclare autoriser un responsable de l association Familles rurales de Lanrivoaré à faire pratiquer sur le mineur, les interventions chirurgicales d urgences éventuelles sous anesthésie, selon les prescriptions d un médecin. Dr AUTRET Nom du médecin traitant : Allergie à certain médicaments : Observations : AUTORISATION D UTILISATION D IMAGES Je soussigné, autorise Familles Rurales à reproduire librement et gratuitement des photographies de dans ses différentes publications, y compris Internet, dans le cadre des activités et représentation de l association. OUI X NON ATTESTATION DE BON ETAT DE SANTE Je soussigné, responsable légal de l'enfant atteste qu'il est en bon état de santé pour pratiquer les sports auxquels il est inscrit auprès de l'association Familles Rurales de Lanrivoaré, si je le souhaite je fournis un certificat médical à l'association. Fait à Signature du représentant légal*. * Faire précéder de la mention manuscrite «Lu et approuvé» Le

3 FICHE INDIVIDUELLE - INSCRIPTION ADULTE NOM : PRENOM : Né(e) le : Adresse : Complément : Code Postal : Ville : TEL domicile : Portable : autres numéros : PIANO COURS JOUR 12h30-14h30 OU Vendredi 16h00-20h00 Lanrivoaré extérieur GUITARE CHANT Mardi 16h00- GUITARE 19h00 OU DEBUTANT horaires à définir CHORALE - CHANT 16h00-20h DESSIN Samedi 9h00-11h NOMBRE TOTAL D'ACTIVITES HORAIRES individuel 30 min ACTIVITES CHOIX à cocher Préférence horaire MONTANT TOTAL DES INSCRIPTIONS 0 Remarque: les cours de dessin seront maintenus si le nombre d'inscrit est d'au moins de 10 personnes

4

5 NOM du responsable légal : BOENNEC-KEREBEL PRENOM : Complément adresse : Adresse : 6 ROUTE DE BRELES Né(e) le : 28/06/1976 Code Postal : Ville : TEL domicile : Portable : autres numéros CELINEBOENNEC FAMILLES RURALES FICHE FAMILIALE RECAPITULATIVE - PAIEMENT LANRIVOARE YAHOO.FR CELINE NOM PRENOM 1 KEREBEL ELONA 2 KEREBEL ELONA 3 KEREBEL ELONA 4 KEREBEL ILAN LISTE DES INSCRITS ACTIVITE(S) HIP HOP DESSIN GUITARE DESSIN TOTAL activité(s) 485,00 - réduction de 10% sur TOTAL si 4 activités - 48,50 - réduction de 20% sur TOTAL si 5 activités ou plus - ADHESION FAMILLES RURALES 28,00 TOTAL FAMILLE MONTANT TOTAL ,50 MODE DE REGLEMENT X Chèque bancaire libellé à l'ordre de Familles Rurales Montant : Chèques vacances Coupons sport Montant : Montant : Total POUR LE PAIEMENT PAR CHEQUES UNIQUEMENT Tous les chèques doivent être datés du jour de l'inscription et libellés à l'ordre de Familles Rurales jour mois année 5 octobre 2017 montant : 5 novembre 2017 montant : 5 janvier 2018 montant : TOTAL : Voir avec nous pour les personnes souhaitant payer en plus de 3 fois. Facture acquittée demandée pour un remboursement CE ou autre : Oui Fait à LANRIVOARE Signature du représentant légal Le 07-juin-17

6 CONSTITUTION DU DOSSIER Pour être complet, un dossier d inscription doit comprendre les documents suivants, dûment renseignés. Ce dossier est également à votre disposition sur notre site : Tout dossier incomplet ne sera pas validé. une fiche d'inscription par personne une autorisation parentale et d'utilisation d'images par enfant une attestation de bon santé (ou un certificat médical), pour les activités sportives, par inscrit une demande de participation au bénévolat pour Familles Rurales de Lanrivoaré un chèque bancaire de caution de 20 euros pour le bénévolat, pas de liquide une fiche de paiement par famille accompagnée du paiement Si, après les 2 cours d'essai, l'activité ne convient pas, la demande d'annulation et de remboursement se fera par mail à l'adresse cours_lanrivoare.famillesrurales@yahoo.fr ou sur le site rubrique Contactez nous Familles Rurales de Lanrivoaré est une association gérée par des bénévoles qui essaie de proposer des activités diverses et variées à des tarifs abordables. Pour cela, elle organise ou participe, tout au long de l'année, à des activités rémunératrices qui nécessite l'aide de bénévoles : VOUS. Lors de mon inscription ou celui de mon enfant, je fais un chèque de caution de 20 par famille. Je m'engage ainsi à aider au moins lors de la saison à 2 activités nécessitant «Votre Aide vous adhérent ou parents d' adhérent à familles rurales Lanrivoaré». Ces activités seront : - aide lors du Pardon des châtaignes - aide à la réalisation de crêpes pour une vente au cours de l'année ou lors du Karaoké crêpes - et peut être d'autres activités selon nos idées et besoins financiers. En fonction de votre investissement ou pas, votre chèque de caution de 20 euros sera encaissé. Attention votre inscription aux activités de Familles Rurales Lanrivoaré n'est définitive que si nous avons le chèque réglant les activités et le chèque de caution. Ainsi que ce mot signé et daté attestant que vous êtes au courant de ce contrat avec Familles Rurales Je soussigné représentant légal de la famille adhérente l'association Familles Rurales s'engage à aider à au moins 2 activités pour lesquelles l'association fera la demande d'aide de bénévoles durant la saison Si durant l'année je ne peux ou je ne veux aider l'association, mon chèque de caution de 20 sera encaissé à la fin de cette saison. Fait à LANRIVOARE Signature du représentant légal Le 07-juin-17