Guide opérationnel pour les équipes de santé familiale

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1 Guide opérationnel pour les équipes de santé familiale

2 Vision Une meilleure santé et de meilleurs soins grâce à des personnes et à des collectivités mobilisées Un cadre des soins de santé primaires pour le Nouveau-Brunswick Guide opérationnel pour les équipes de santé familiale Province du Nouveau-Brunswick CP 6000 Fredericton NB E3B 5H Première édition ISBN (édition imprimée) ISBN (PDF : française) ISBN (PDF : anglaise) Imprimé au Nouveau-Brunswick

3 Table des matières Abréviations SECTION 1 : Introduction Objet Vision Résumé Contexte SECTION 2 : Les équipes de santé familiale Définition Composition Objectifs Éléments essentiels Amélioration de l accès Soins interdisciplinaires dispensés en collaboration par les ESF Nombre de patients Dossiers médicaux électroniques (DME) Principes directeurs SECTION 3 : Affectation de ressources à l équipe de santé familiale Ressources humaines du secteur de la santé Ressources financières SECTION 4 : Créer un lien entre la collectivité, les équipes de santé familiale et le réseau de soins de santé primaires Mobiliser la collectivité et les autres intervenants Évaluations des besoins des collectivités en matière de santé Des équipes de santé familiale au sein d un réseau de soins de santé primaires Groupe des services en collaboration SECTION 5 : Responsabilisation et surveillance du rendement Rapport sur la mesure du rendement Résumé des indicateurs : cadre de responsabilisation provincial SECTION 6 : Responsabilité professionnelle Responsabilité professionnelle

4 SECTION 7 : Feuille de route du processus de mise en place d une équipe de santé familiale Étape du dépôt de la demande Étape de la mise sur pied de l équipe Étape de planification stratégique et de planification des programmes Étape de l élaboration du plan d activités Étape de la définition des rôles et des responsabilités des membres de l équipe Étape de préparation à la mise en œuvre Mise en œuvre Définitions Liste des membres du Comité sur les services opérationnels Annexes Annexe A : Rôles et responsabilités des membres de l équipe Annexe B : Description de travail du coordonnateur de l équipe de santé familiale Annexe C : Cadre de responsabilisation des équipes de santé familiale Annexe D : Références (notes en fin de texte) Annexe E : Demande de constitution Annexe F : Critères d approbation des demandes de constitution d une équipe de santé familiale Références Liste des figures Figure 1 : Structure organisationnelle Figure2 : Feuille de route pour la mise en place d ESF au Nouveau-Brunswick Liste des tableaux Liste de vérification des éléments essentiels de l ESF Liste de vérification des éléments essentiels de l ESF Exemple: Un accès après les heures normales de bureau et pendant les heures d ouverture prolongées d une ESF Exemple: Nombre minimum de patients d une ESF Résumé des indicateurs Indicateurs essentiels Indicateurs de base Indicateurs du système

5 Abréviations BDCP Base de données sur les congés des patients CDSSP Comité directeur sur les soins de santé primaires CPSA CSNB CSO DME EBCS ESCC ESF ETP GSC IAA ICIS IMC IP ITS MS RHS RRS RSSP SSP Conditions propices aux soins ambulatoires Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick Comité sur les services opérationnels Dossiers médicaux électroniques Évaluation des besoins des collectivités en matière de santé Enquête sur la santé des collectivités canadiennes Équipe de santé familiale Équivalent temps plein Groupe des services en collaboration Infirmière auxiliaire autorisée Institut canadien d information sur la santé Indice de masse corporelle Infirmière praticienne Infections transmissibles sexuellement Ministère de la Santé Ressources humaines en santé Régie régionale de la santé Réseau de soins de santé primaires Soins de santé primaires 3

6 SECTION 1 : Introduction Objet Le gouvernement du Nouveau-Brunswick, en collaboration avec le Comité directeur sur les soins de santé primaires, s est engagé à mettre en place des équipes de santé familiale (ESF) partout au Nouveau- Brunswick. Le Comité sur les services opérationnels, qui relève du Comité directeur sur les soins de santé primaires, a été chargé d examiner les modèles des ESF et d orienter la mise en œuvre d un modèle de prestations de soins, qui est : adapté aux réalités financières provinciales; conforme aux besoins précis en matière de soins de santé primaires (SSP) des populations et des collectivités desservies; axé sur les patients; intégré aux autres services de santé communautaires, au besoin; orienté vers un service 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Le Guide opérationnel pour les équipes de santé familiale a été élaboré en collaboration avec des représentants d associations professionnelles du Nouveau-Brunswick (professionnels de la santé complémentaires, en médecine et en soins infirmiers), la direction des régies régionales de la santé (RRS) et des fournisseurs de soins de première ligne. Il présente un modèle des ESF adapté au contexte du Nouveau-Brunswick, énonce des directives pour sa mise en œuvre et fournit un cadre pour mesurer les progrès accomplis. Vision La vision du Cadre des soins de santé primaires pour le Nouveau-Brunswick, «une meilleure santé et de meilleurs soins grâce à des personnes et à des collectivités mobilisées», se concrétisera grâce à une meilleure intégration des services et des infrastructures en place et à la constitution d équipes de soins de santé primaires axés sur le patient, qui travaillent ensemble dans un esprit de collaboration et avec les régies régionales de la santé au sein d une structure de responsabilisation commune afin de répondre aux besoins connus des collectivités en matière de santé. 1 Notre vision consiste à ce que chaque habitant du Nouveau-Brunswick ait un médecin de famille et ait accès à une équipe de santé familiale. Résumé Les décisions sur la façon dont les services de soins de santé primaires locaux seront dispensés commencent par une évaluation des besoins des collectivités en matière de santé (EBCS). Ce processus dynamique vise à cerner les forces et les besoins des collectivités, ce qui permettra d établir des priorités en matière de mieux-être et de santé afin d améliorer l état de santé de la population. Des EBCS seront réalisées dans chacune des 33 collectivités distinctes que le Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick a cerné dans son sondage 2011 sur les soins de santé primaires. Ces résultats aideront également les ESF à résoudre les problèmes de santé tout en misant sur les ressources et les atouts de la collectivité. De façon générale, le processus d EBCS donne un nouvel élan pour la formation d un groupe des services en collaboration (GSC). Ce groupe est composé de représentants de la population locale; de représentants d organismes communautaires, y compris des écoles, des foyers de soins et des 4

7 entreprises du milieu; de représentants d autres réseaux ou comités de collaboration, tels le réseau communautaire d inclusion ou le réseau de mieux-être; de membres du clergé; de représentants de divers ministères du gouvernement; et de représentants de municipalités. Le GSC collaborera avec la RRS afin de répondre aux besoins et de tirer profit des atouts cernés dans le cadre de l EBCS en offrant une rétroaction sur les services et les programmes offerts, en fournissant un forum pouvant accueillir les questions concernant la santé de la collectivité et en servant de lien entre la collectivité, le réseau de soins de santé primaires et la RRS. Les équipes de santé familiale sont des organisations de prestation de soins de santé axées sur la famille, qui œuvrent à l échelle locale et qui comprennent des médecins de famille, des infirmières praticiennes, des infirmières et un vaste éventail d autres fournisseurs de soins de santé interdisciplinaires qui travaillent ensemble dans un esprit de collaboration afin d offrir des services de soins de santé familiale complets, accessibles et coordonnés à une population donnée, y compris aux patients qui n ont pas de fournisseur de soins de santé primaires à l heure actuelle. Les membres fondamentaux de l ESF du Nouveau-Brunswick sont des médecins de famille, des infirmières, des infirmières auxiliaires autorisées et des membres du personnel de soutien administratif. La participation d infirmières praticiennes et de professionnels de la santé complémentaires, comme des diététistes, des travailleurs sociaux, des pharmaciens, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes et d autres professionnels, à l ESF sera déterminée par les priorités cernées dans le cadre de l EBCS. Les éléments essentiels suivants sont exigés de toutes les ESF : Amélioration de l accès Pour améliorer l accès aux services de soins de santé, il faudra mettre en place des dispositions en matière de prestation de soins après les heures normales de bureau, la prolongation des heures de service et l accès à des rendez-vous le même jour ou le jour suivant. Les ESF ajouteront également des patients actuellement sans médecin à la clientèle des médecins ou des infirmières praticiennes de l équipe à partir du registre provincial des patients (Accès Patient NB). Les patients de l ESF peuvent avoir accès aux services par l entremise de n importe quel professionnel des soins de santé de l équipe. Composition de l équipe Idéalement, chaque ESF comptera au moins trois médecins de famille équivalents temps plein (ETP) qui travailleront en collaboration avec des infirmières immatriculées, des infirmières praticiennes et d autres professionnels de la santé complémentaires. Même si les fournisseurs de soins de santé primaires n assurent pas nécessairement la prestation de leurs services au même endroit ou dans les mêmes locaux, ils travailleront tout de même en collaboration pour offrir des soins complets à tous les patients qui composent la clientèle de l ESF. Dossiers médicaux électroniques communs Tous les membres de l équipe auront accès aux dossiers médicaux électroniques (DME) communs. L ESF utilisera le système de DME de la province, à moins que des DME communs ne soient déjà en place. Ressources financières et ressources humaines en santé Les ressources financières et les ressources humaines en santé (RHS) seront réparties de façon efficace et efficiente pour soutenir les ESF. Les ressources actuelles des milieux communautaires et hospitaliers seront réorientées stratégiquement en plus des nouveaux investissements ciblés. La nouvelle affectation de ressources d une ESF comptant trois fournisseurs de soins de santé primaires comprendra : un coordonnateur d ESF; une infirmière immatriculée correspondant à un ETP*; un professionnel de la santé complémentaire correspondant à un ETP; une subvention ponctuelle de démarrage et une subvention annuelle de fonctionnement. * L intégration d infirmières auxiliaires autorisées (IAA) à l équipe devrait être envisagée lorsque les besoins d une équipe de santé familiale correspondent au champ d exercice de l IAA. 5

8 Liste de vérification des éléments essentiels de l ESF Amélioration de l accès FF Dispositions obligatoires en matière de prestation de soins après les heures normales de bureau FF Prolongation des heures de service FF Accès rapide aux soins opportuns (rendez-vous le même jour ou le jour suivant) pour les patients qui sont déjà rattachés à un médecin de famille FF Ajout des patients sans médecin à la charge professionnelle du médecin ou de l infirmière praticienne de l équipe Composition de l équipe FF Le médecin est au cœur de l équipe de santé familiale FF Comprendra des infirmières* (voir page 5) FF Pourra comprendre des infirmières praticiennes FF Pourra comprendre des professionnels de la santé complémentaires FF Les fournisseurs de soins primaires ne seront pas obligés de travailler dans les mêmes locaux, mais devront collaborer pour offrir des soins complets aux patients inscrits Nombre de patients FF Le nombre de patients de chaque professionnel de la santé sera déterminé sur une base individuelle FF Les médecins de famille et les infirmières praticiennes ajouteront des patients sans médecin à partir d Accès Patient NB à leur charge professionnelle lorsque le nombre de patients est inférieur à la taille minimale déterminée pour leur pratique Dossiers médicaux électroniques communs FF Tous les fournisseurs de soins de santé de l équipe auront accès à des dossiers médicaux électroniques communs. À moins qu il n existe déjà un système de DME, les ESF utiliseront le système de dossiers médicaux électroniques (DME) de la province Le réseau de soins de santé primaires (RSSP) constituera l organe administratif des ESF qui vise à leur permettre d atteindre leurs objectifs généraux. Chaque RSSP sera dirigé par une équipe composée de dirigeants de la RRS, de représentants des ESF et d un représentant du GSC. Le RSSP assumera la responsabilité de la planification, de la mise en œuvre et de la coordination des ESF, comme suit : a) veiller à l attribution adéquate des ressources financières et des ressources humaines en santé aux ESF, en se fondant sur l analyse des besoins des collectivités en matière de santé et les commentaires de l ESF; b) fournir du soutien et des conseils aux ESF nouvelles et existantes et faciliter l apprentissage; c) collaborer avec la RRS en répondant aux besoins et aux préoccupations de la collectivité; d) s assurer que les mesures de responsabilisation et les résultats en matière de santé sont en place, et qu ils correspondent aux lignes de conduite provinciale telles qu elles sont décrites dans le cadre de responsabilisation (v. section 5 : Responsabilisation et surveillance du rendement); e) soumettre des rapports au ministère de la Santé conformément aux lignes directrices provinciales établies; f) examiner et régler les problèmes liés aux attentes, au rendement et à la responsabilisation des ESF. Un cadre de responsabilisation des équipes de santé familiale a été élaboré afin de surveiller les résultats de ces équipes. Les ESF feront rapport au RSSP sur les mesures de responsabilisation et des résultats, présentées sous la forme d un ensemble d indicateurs opérationnels, de résultats et de système. 6

9 Contexte Atouts et forces Au Nouveau-Brunswick, la prestation des soins de santé primaires est assurée par des professionnels de la santé qualifiés, compétents et dévoués qui œuvrent dans un vaste réseau de services. À l heure actuelle, 93 pour cent des Néo-Brunswickois ont un médecin de famille, soit un pourcentage supérieur à la moyenne canadienne de 86 pour cent. 5 La province possède également un riche tissu communautaire dynamique et mobilisé et 71 pour cent de la population déclare avoir un grand sens d appartenance à sa collectivité, par rapport à la moyenne nationale de 65 pour cent. 5 Ces atouts procurent une plate-forme solide à partir de laquelle les professionnels, les citoyens et les collectivités engagés peuvent s attaquer aux défis de la province grâce à la volonté commune d assurer la viabilité du système de santé et d améliorer la santé de la population des générations à venir. Les défis La réalisation de l objectif d un système de soins de santé viable de grande qualité exige que l on reconnaisse et prévoit les défis qui se posent et les pressions qui s exerceront à l avenir sur le système. Par exemple, les Néo-Brunswickois vivent plus longtemps et un fort pourcentage de la population atteint l âge où la demande de services de soins de santé augmentera considérablement. Environ 80 pour cent des Néo-Brunswickois ont au moins un problème de santé chronique, tel que le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires, l arthrite, la dépression, l obésité et le cancer. 4 Les personnes qui souffrent de maladies chroniques sont plus susceptibles d avoir des besoins complexes et de recourir souvent aux services de soins de courte durée. En général, les gens ont un mode de vie plus sédentaire et les taux d obésité dans notre province sont de 25 pour cent par rapport à 18,3 pour cent pour le Canada. 5 Par ailleurs, plus de Néo-Brunswickois fument (22 pour cent) par rapport à leurs compatriotes du reste du pays (20 pour cent). 5 Au Nouveau- Brunswick, sept pour cent de la population vit sous le seuil de la pauvreté. 3 Répondre aux besoins des Néo-Brunswickois avec les modèles des ESF Des soins axés sur le patient, des soins en équipe propres à chaque collectivité, ainsi que des fournisseurs de soins de santé primaires qui se sentent valorisés et soutenus constituent les attributs de base qui soutiennent la vision du renouvellement des soins de santé au Nouveau-Brunswick. Ces attributs orienteront le renouvellement du système de soins de santé primaires qui dépassera la portée du système de santé traditionnel et fera intervenir toutes les forces vives de la collectivité. Le système de soins de santé primaires du Nouveau-Brunswick de l avenir fonctionnera en mettant à contribution toutes les ressources disponibles pour offrir aux personnes et aux familles un soutien continu et des services de santé de qualité. Soins dispensés par une équipe L évolution vers les soins interdisciplinaires dispensés en collaboration permettra aux fournisseurs de soins de santé de travailler ensemble de façon efficace et efficiente pour offrir des soins complets et maximiser les champs d exercice. La prestation de soins en équipe contribue ainsi à une amélioration de la satisfaction des patients des fournisseurs et des résultats en matière de santé. 11 Les équipes de soins de santé primaires sont des organisations de prestation de soins de santé axées sur la famille, qui œuvrent à l échelle locale et qui comprennent des médecins de famille, des infirmières praticiennes, des infirmières* (voir page 5) et un vaste éventail d autres fournisseurs de soins de santé interdisciplinaires qui s engagent à travailler ensemble dans un esprit de collaboration. 8, 9, 10 Les études réalisées sur l ajout d infirmières* et de professionnels de la santé complémentaires montrent que les résultats cliniques pourraient être supérieurs à ceux obtenus par les modes de «soins habituels». 17,18 7

10 Les patients qui participent à leurs soins de santé primaires ont plus de chance de se souvenir des renseignements qu on leur donne, d avoir les connaissances et la confiance requises pour traiter leurs problèmes de santé, de se dire satisfaits de leurs soins, de participer à la surveillance et à la prévention et de présenter des résultats améliorés en matière de santé. 7, 8, 13 Il a été prouvé que ces modèles de soins de santé diminuent le recours aux urgences et améliorent l accès aux soins ainsi que la satisfaction, la 2, 8, 9, 10 santé et la qualité de vie des patients. Des éléments probants confirment l importance de constituer des équipes efficaces de fournisseurs de soins de santé pour améliorer la qualité des soins prodigués aux patients souffrant d une maladie chronique. Le meilleur endroit pour soutenir les personnes souffrant d une maladie chronique est au sein d un service de soins de santé primaires qui compte une équipe de fournisseurs de soins de santé qui comprennent les besoins uniques des patients. 8 Ce type de soins permet aux patients de prendre leur santé en main. L amélioration des résultats en matière de santé passe par l adoption d une approche systématique pour coordonner les interventions en matière de soins de santé à tous les niveaux (individuel, organisationnel, local et provincial); les études démontrent en effet que la coordination entre les établissements de soins de santé et les fournisseurs est plus efficace que les interventions séparées ou non coordonnées. D après les prévisions, la croissance et l évolution des modèles de prestation de soins en équipe contribueront ultimement à l amélioration des résultats en matière de santé individuelle et collective des Néo-Brunswickois. 8

11 SECTION 2 : Les équipes de santé familiale Définition Les ESF sont des organisations de prestation de soins de santé axées sur la famille, qui œuvrent à l échelle locale et qui comprennent des médecins de famille, des infirmières praticiennes, des infirmières et un vaste éventail d autres fournisseurs de soins de santé interdisciplinaires qui s engagent à travailler ensemble dans un esprit de collaboration afin d offrir des services de soins de santé familiale complets, accessibles et coordonnés à une population donnée, y compris aux patients qui n ont pas de fournisseur de soins à l heure actuelle. Composition Les membres fondamentaux de chaque équipe englobent des médecins de famille, des infirmières* (voir page 5) et des membres du personnel de soutien administratif. L ajout d infirmières praticiennes et de professionnels de la santé complémentaires, comme des diététistes, des travailleurs sociaux, des pharmaciens, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes et d autres professionnels, à l ESF sera déterminé par les priorités cernées dans le cadre de l EBCS. Objectifs Les ESF assureront un accès aux soins de santé primaires au moment et à l endroit où les gens en ont besoin, et ces soins seront dispensés par le ou les fournisseurs qui conviennent le mieux. Pour y parvenir, les ESF doivent atteindre les objectifs suivants. Les ESF devront : 1. Être adaptées aux besoins de la collectivité. Les ESF favorisent la mobilisation des collectivités grâce à l engagement et à la participation active des organismes locaux et des membres de la collectivité. 2. Répondre aux besoins uniques des patients en fournissant des soins axés sur le patient. 3. Assurer et faciliter la prestation de soins interdisciplinaires en collaboration au sein des équipes. 4. Mettre l accent sur la promotion de la santé et la prévention des maladies et des blessures au moyen du dépistage et du diagnostic précoces, des efforts de prévention accrus et d une plus grande sensibilisation des gens. 5. Offrir un accès rapide et adéquat en prolongeant les heures de service. 6. Améliorer la continuité et l intégralité des soins en permettant une meilleure orientation dans le système de santé et une meilleure coordination des soins, en établissant des liens entre les patients et les autres secteurs du système de santé comme les soins de courte durée, les soins de longue durée, la santé publique, la santé mentale et le traitement des dépendances ainsi que les programmes et services communautaires. 7. Utiliser des indicateurs de la qualité des soins pour mesurer les résultats et améliorer la responsabilisation. 8. Utiliser les technologies de l information pour assurer une meilleure intégration du système de santé et de meilleurs soins aux patients en adoptant et en utilisant le maximum de fonctionnalités admissibles du système de dossiers médicaux électroniques (DME) de la province. 9

12 Éléments essentiels Les éléments suivants sont obligatoires pour toutes les ESF du Nouveau-Brunswick : Amélioration de l accès Pour améliorer l accès aux services de soins de santé, il faut mettre en place des dispositions en matière de soins après les heures normales de bureau, afin de prolonger les heures de service et d offrir un accès à des rendez-vous le même jour ou le jour suivant. Les ESF offriront également d ajouter les patients actuellement sans médecin à la clientèle des médecins ou des infirmières praticiennes de l équipe à partir d Accès Patient NB. Les patients d une ESF peuvent avoir accès aux services par l entremise de n importe quel professionnel des soins de santé de l équipe. Composition de l équipe Le médecin de famille est au cœur de l ESF, et chaque ESF comptera au moins trois médecins de famille équivalents temps plein (ETP) qui travailleront en collaboration avec des infirmières immatriculées, des infirmières praticiennes et d autres professionnels de la santé complémentaires. Les résultats de l EBCS détermineront l ajout de médecins, d infirmières praticiennes et d infirmières*(voir page 5), le cas échéant. Même si les fournisseurs de soins de santé primaires n assurent pas nécessairement la prestation de leurs services au même endroit ou dans les mêmes locaux, ils travailleront tout de même en collaboration pour offrir des soins complets à tous les patients qui composent la clientèle de l ESF. Dossiers médicaux électroniques communs Tous les membres de l équipe auront accès à des dossiers médicaux électroniques communs. À moins qu un système de DME existe déjà, toutes les ESF utiliseront le système de dossiers médicaux électroniques (DME) de la province. Liste de vérification des éléments essentiels de l ESF Amélioration de l accès FF Dispositions obligatoires en matière de prestation de soins après les heures normales de bureau FF Prolongation des heures de service FF Accès rapide aux soins opportuns (rendez-vous le même jour ou le jour suivant) pour les patients qui sont déjà rattachés à un médecin de famille FF Ajout des patients sans médecin à la charge professionnelle du médecin ou de l infirmière praticienne de l équipe Composition de l équipe FF Le médecin est au cœur de l équipe de santé familiale FF Comprendra des infirmières* (voir page 5) FF Pourra comprendre des infirmières praticiennes FF Pourra comprendre des professionnels de la santé complémentaires FF Les fournisseurs de soins primaires ne seront pas obligés de travailler dans les mêmes locaux, mais devront collaborer pour offrir des soins complets aux patients inscrits Nombre de patients FF Le nombre de patients de chaque professionnel de la santé sera déterminé sur une base individuelle FF Les médecins de famille et les infirmières praticiennes ajouteront des patients sans médecin à partir d Accès Patient NB à leur charge professionnelle lorsque le nombre de patients est inférieur à la taille minimale déterminée pour leur pratique Dossiers médicaux électroniques communs FF Tous les fournisseurs de soins de santé de l équipe auront accès à des dossiers médicaux électroniques communs. À moins qu il n existe déjà un système de DME, les ESF utiliseront le système de dossiers médicaux électroniques (DME) de la province 10

13 Amélioration de l accès La gestion coordonnée 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 de l accès ne signifie pas que les fournisseurs sont tenus d être disponibles 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, mais plutôt que des dispositions ont été prises pour offrir un accès aux services après les heures normales de bureau. À tout le moins, des ententes concernant l accès après les heures de travail sont possibles grâce à Télé-Soins 811 qui offre un service de triage aux patients pour les aiguiller vers les services appropriés ou leur offrir un rendezvous le même jour ou le jour suivant avec un membre de l ESF. Une amélioration de l accès grâce à la prolongation des heures de service signifie que les bureaux de l ESF restent ouverts au-delà des heures de travail régulières pendant des plages de temps données, les soirs et les fins de semaine, comme l exigent les besoins de la population de patients. Les ESF joueront un rôle important dans l amélioration de l accès en ouvrant la porte plus grande au système de santé et en prolongeant les heures de services. Les ESF permettront la gestion coordonnée 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 de l accès aux services de soins de santé primaires appropriés, réduisant ainsi la nécessité pour les personnes de se rendre à plusieurs endroits et de recourir à différents réseaux pour accéder aux soins dont ils ont besoin. Les ESF fourniront un accès direct aux soins dispensés par le fournisseur ou les fournisseurs qui conviennent le mieux, en prolongeant les heures de service et en offrant un rendez-vous le même jour ou le jour suivant, selon les besoins de leurs collectivités. Premier exemple Un accès après les heures normales de bureau et pendant les heures d ouverture prolongées d une ESF qui compte trois médecins et une infirmière praticienne. Les heures de service d un médecin ou d une infirmière praticienne seront offertes à deux reprises selon les horaires suivants en dehors des heures normales : du lundi soir au jeudi soir (de 17 h à 20 h) ou trois heures la fin de semaine. Exemple : Lundi de 9 h à 17 h Mardi de 9 h à 17 h Mercredi de 10 h à 20 h Jeudi de 12 h à 20 h Vendredi de 9 h à 12 h Samedi de 9 h à 12 h Des dispositions d accès à Télé-Soins pour un service après les heures de travail (Les patients sont invités à composer le 811). Un service de triage est offert aux patients pour les aiguiller vers le service approprié ou prévoir un rendez-vous le même jour ou le jour suivant avec l ESF. Deuxième exemple Un accès après les heures normales de bureau et pendant les heures d ouverture prolongées d une ESF qui compte six médecins et deux infirmières praticiennes. Les heures de service d un médecin ou d une infirmière praticienne seront offertes à trois reprises selon les horaires suivants en dehors des heures normales : du lundi soir au jeudi soir (de 17 h à 20 h) ou trois heures la fin de semaine. Exemple : Lundi de 9 h à 17 h Mardi de 9 h à 20 h Mercredi de 9 h à 17 h Jeudi de 9 h à 20 Vendredi de 9 h à 16 h Samedi de 9 h à 12 h Des dispositions d accès à Télé-Soins pour un service après les heures de travail (Les patients sont invités à composer le 811). Un service de triage est offert aux patients pour les aiguiller vers le service approprié ou prévoir un rendez-vous le même jour ou le jour suivant avec l ESF. Soins interdisciplinaires dispensés en collaboration par les ESF Toutes les ESF exercent leurs activités en tant qu équipes interdisciplinaires travaillant en collaboration dans un environnement centré sur la personne. La collaboration entre les services de soins de santé est un processus centré sur le patient au cours duquel les représentants de deux ou de plusieurs professions ou disciplines s unissent pour partager leurs connaissances et leurs compétences et se concerter dans la prise de décisions en vue d accroître la qualité des soins aux patients. 19 En 2010, l Organisation mondiale de la santé a définit la collaboration interprofessionnelle comme le processus au cours duquel plusieurs travailleurs de la santé ayant divers antécédents professionnels travaillent avec les patients, familles, fournisseurs de soins et collectivités afin d offrir des soins de santé de la plus haute qualité. Des études montrent que donner accès à une équipe de professionnels ayant un large éventail de connaissances permet la prévention et la gestion des maladies chroniques, réduisant ainsi les complications coûteuses. 19 La mise en œuvre efficace d une approche de soins de santé primaires centrée sur la collaboration peut améliorer l accès aux services après les heures normales de bureau, diminuant ainsi le recours aux urgences et aux cliniques ouvertes après les heures normales de travail

14 La collaboration au sein d une équipe est déterminée par les relations et les interactions entre les membres de l équipe qui partagent un objectif commun. Le niveau de collaboration interprofessionnelle requis varie selon la complexité des besoins de santé et le nombre de professionnels de la santé qui travaillent pour répondre à ces besoins. 20 Dans l environnement de soins de santé actuel, aucun professionnel de la santé n est outillé pour répondre aux besoins complexes et variés des patients. Une approche de collaboration interprofessionnelle à l égard de la prestation des soins est essentielle, car elle permettra aux patients de recevoir les soins de santé au moment où ils en ont besoin et par le professionnel de santé le plus approprié. De plus, le patient bénéficiera des compétences et des connaissances d une équipe de professionnels plutôt que d un seul médecin. 21 Nombre de patients L établissement d un nombre uniformisé de patients pour tous les médecins de famille n est pas possible, étant donné le bon nombre de variables qui peuvent avoir une incidence sur la charge de travail générée par la nature de la clientèle et le type de pratique du médecin. 40 Néanmoins, les points de référence en matière de responsabilisation établis par le Nouveau-Brunswick dans le cas des médecins de famille rémunérés conformément au plan de rémunération du personnel médical fournissent une base de référence pour déterminer le nombre minimum de patients des médecins de famille. Ces lignes directrices seront utilisées comme point de référence pour établir le nombre minimum de patients des médecins des ESF. Le nombre minimum de patients par médecin oscille entre (avec responsabilité de prise en charge de patients hospitalisés, notamment pour les soins obstétriques et anténataux) et (sans responsabilité de prise en charge de patients hospitalisés). 22 Le nombre minimum total de patients des médecins est augmenté de 400 patients lorsqu on ajoute une infirmière correspondant à un ETP, cependant aucun patient n est attribué directement à l infirmière. 22 Chaque infirmière praticienne correspondant à un ETP se verra attribuer un nombre minimum de 800 patients, qui est ajouté au nombre total de patients de l ESF. Exemple : Nombre minimum de patients d une ESF (qui compte trois médecins, une infirmière praticienne et une infirmière) Médecin Médecin Médecin Infirmière praticienne (1 ETP) Ajout d une infirmière immatriculée* Nombre total de patients de l ESF **1 800 **1 800 **1 800 *** Infirmière (1 ETP) *Reportez-vous à la page 5 **Sans responsabilité de patients hospitalisés ***Patients attribués à l IP Dossiers médicaux électroniques (DME) Les DME ont un pouvoir de transformation puisqu ils facilitent forcément la prestation des soins et modifient la productivité, le travail et les processus dans les pratiques communautaires. 23 Le système des dossiers médicaux électroniques du Nouveau-Brunswick est un système de dossiers des patients informatisé et interopérable qui intègre également d autres applications pour gérer des activités comme la facturation et l ordonnancement. La possibilité qu il offre pour améliorer les résultats sur l état de santé des patients (p. ex., sécurité des patients, réduction des délais d attente, gestion des maladies chroniques, etc.) 24 constitue l élément moteur fondamental de la mise en œuvre de l utilisation du système de dossiers médicaux électroniques dans la pratique communautaire. 12

15 Principes directeurs Les équipes de santé familiale sont des organisations axées sur l information Les données saisies par voie électronique servent à prendre des décisions éclairées. Ces données comprennent des renseignements pertinents pour soutenir les soins basés sur des données scientifiques, les lignes directrices cliniques, les cheminements cliniques, la prise en charge des clients aux fins de prévention, de dépistage et de traitement des maladies chroniques. Cela comprend également la collecte des faits nécessaires pour faciliter la gestion du rendement, l amélioration de la 23, 24 qualité, l évaluation des programmes et la planification basée sur des faits. Les équipes de santé familiale préconisent et facilitent l échange et l intégration des données Ce principe s applique aux données communiquées à l interne dans une équipe de santé familiale ainsi qu aux autres ESF et à la communication de données à d autres organismes externes tels que le ministère de la Santé ou la régie régionale de la santé. L échange de données interne facilite la prestation des soins en équipe, la gestion du rendement et l amélioration de la qualité. L échange de données externe entre ESF facilite la prestation intégrée des soins aux clients, la comparabilité des équipes de santé familiale et l application du concept «un patient, un dossier». L échange et l intégration des données avec d autres organismes facilitent la coordination des soins, la planification intégrée et la transparence ainsi que la reddition de comptes au gouvernement et à la population. Il est possible d obtenir de meilleurs résultats en améliorant la transmission des renseignements sur les patients entre les fournisseurs de soins de santé, de façon à favoriser la prestation de soins en collaboration. Les DME permettent aussi aux patients d accéder plus facilement à leurs propres 23, 24 renseignements sur la santé, facilitant ainsi leur participation à leurs soins. Cependant, des obstacles comme le coût, le manque de ressources, des infrastructures insuffisantes et le manque d expertise ont contribué à l implantation plus lente des systèmes d information dans tout le Canada. Pour surmonter ces obstacles efficacement, la Société médicale du Nouveau-Brunswick et le ministère de la Santé (MS) ont collaboré à l élaboration et à la mise en œuvre d un système de DME adapté au contexte du Nouveau-Brunswick. Velante a été établie par la Société médicale du Nouveau-Brunswick dans le but d appuyer le lancement en 2012 d un programme de DME et d offrir des services de mise en œuvre, de technologie et d infrastructure qui amèneraient les DME aux médecins de la province. Pour de plus amples renseignements sur le programme de dossier médical électronique du Nouveau-Brunswick, visitez velante.com. 13

16 SECTION 3 : Affectation de ressources à l équipe de santé familiale Le soutien des ESF sera assuré par la réorganisation stratégique des ressources existantes des milieux communautaires et des milieux hospitaliers afin de déployer de façon plus efficiente et plus efficace les ressources humaines de la santé (RHS) actuelles, ainsi que par des investissements ciblés dans de nouvelles ressources (financières et RHS) à l intention de l équipe. Ressources humaines du secteur de la santé La nouvelle affectation de ressources d une ESF comptant trois fournisseurs de soins de santé primaires comprendra : un coordonnateur de l ESF; une infirmière immatriculée* correspondant à un ETP (voir page 5); un professionnel de la santé complémentaire correspondant à un ETP. Coordonnateur de l ESF Le coordonnateur de l ESF sera fourni par la régie régionale de la santé. Une fois que le RSSP a dressé une liste des candidats potentiels qui satisfont aux exigences de base du poste, les fournisseurs de soins de santé primaires qui ont mis sur pied l ESF participeront au processus de sélection. Ils sélectionneront le candidat de leur choix. Le coordonnateur de l ESF apportera un soutien à l équipe pendant qu elle franchit les étapes pour devenir totalement opérationnelle. Quand l équipe sera opérationnelle, le coordonnateur de l ESF, en tant que membre permanent de l équipe, apportera un soutien sur le plan de la coordination et de l administration et veillera à la qualité des services. Le coordonnateur de l ESF assumera également, au nom du RSSP, la responsabilité de recueillir de l information sur les mesures établies de responsabilisation et des résultats en matière de santé et d en faire état. Tant que les responsabilités générales énoncées dans la description du poste sont respectées, le rôle du coordonnateur de l ESF, en tant que membre de l équipe, peut être adapté aux particularités de chaque ESF (Annexe B : Description de travail du coordonnateur de l équipe de santé familiale). Infirmière immatriculée* (voir page 5) L infirmière immatriculée* sera embauchée directement par l ESF et ne fait pas partie du personnel de la régie régionale de la santé. L ajout d infirmières immatriculées* lorsque l ESF est composée de plus que la somme de trois ETP de fournisseurs de soins sera calculé en fonction du nombre total de patients et des besoins de la collectivité en matière de santé. L infirmière immatriculée* exercera à pleine hauteur de son champ d exercice en fournissant des services de soins de santé primaires complets et en collaborant avec d autres membres de l équipe à l élaboration, à la planification, à la prestation et à l évaluation des programmes (Annexe A : Rôles et responsabilités des membres de l équipe). Professionnels de la santé complémentaires Les professionnels de la santé complémentaires feront partie du personnel de la régie régionale de la santé et seront affectés au service des ESF par le RSSP en fonction des besoins en matière de santé 14

17 cernés dans les EBCS. L ajout d une ressource professionnelle de la santé complémentaire lorsque l ESF est composée de plus que la somme de trois ETP de fournisseurs de soins de santé primaires sera calculé en fonction du nombre total de patients et des besoins de la collectivité en matière de santé. Les professionnels de la santé complémentaires répondront adéquatement aux besoins particuliers des patients et apporteront une contribution appréciable aux activités de base des ESF, c est-à-dire le traitement des maladies chroniques, la prévention des blessures et des maladies, la promotion de la santé et la prestation des services de soins directs (Annexe A : Rôles et responsabilités des membres de l équipe.) Infirmière praticienne L infirmière praticienne ou les infirmières praticiennes feront partie du personnel de la régie régionale de la santé et seront affectées au service des ESF par le RSSP en fonction des besoins en matière de santé cernés dans les EBCS. Elle ou elles seront directement responsables des soins des patients qui relèvent de leur pratique et réaliseront des évaluations globales de l état de santé, diagnostiqueront des maladies et des affections, et traiteront et géreront des maladies aiguës et chroniques. Les infirmières praticiennes seront également chargées de prescrire et d interpréter des examens de dépistage et d exploration diagnostique, d effectuer des interventions et de prescrire des médicaments (Annexe A : Rôles et responsabilités des membres de l équipe). Ressources financières Chaque ESF sera admissible à une subvention ponctuelle de démarrage de même qu à une subvention annuelle de fonctionnement. Les coûts de démarrage et les coûts de fonctionnement continus associés à la mise en œuvre des DME de la province seront inclus dans le calcul des subventions ainsi que les fonds pour le poste d infirmière. Infirmières $ Subvention de démarrage base $ par médecin *Subvention de fonctionnement base $ par année *Autre application au cas par cas *Pour être admissibles aux subventions annuelles de fonctionnement, les équipes doivent présenter les indicateurs de rendement dont elles ont convenu. En plus des subventions de fonctionnement de base, elles pourraient avoir droit à un soutien financier supplémentaire. Les éléments qui seront pris en compte dans les coûts annuels de fonctionnement encourus dans le cadre de la pratique de l ESF comprendront la location, le matériel, les fournitures, le perfectionnement professionnel des membres de l équipe et les droits de licence du système de DME. 15

18 SECTION 4 : Créer un lien entre la collectivité, les équipes de santé familiale et le réseau de soins de santé primaires Mobiliser la collectivité et les autres intervenants L engagement communautaire est un terme général utilisé pour décrire l ensemble des activités qui favorisent la participation des résidents, des groupes communautaires, des utilisateurs de services, des fournisseurs de soins de santé et des entreprises dans les processus de prise de décision, dans le façonnement et dans le règlement d enjeux qui ont une incidence sur la santé et le mieux-être de la collectivité. Ce processus donne la possibilité à diverses personnes de dialoguer sur des questions liées à la santé et au mieux-être, et permettre à la collectivité de participer à la formulation d une vision sur ces sujets. Exprimer cette vision et, par conséquent, cerner les atouts de la collectivité ainsi que les besoins particuliers en matière de soins de santé et les stratégies pour y répondre constituent une première étape dans la collaboration avec la collectivité en vue de la constitution d une ESF. Évaluations des besoins des collectivités en matière de santé Une évaluation des besoins des collectivités en matière de santé (EBCS) est un processus dynamique et continu visant à cerner les atouts, les forces et les besoins des collectivités, ce qui permettra d établir des priorités en matière de mieux-être et de santé afin d améliorer l état de santé de la population. Le processus d EBCS encourage la collaboration entre les membres de la collectivité, les intervenants et un large éventail de partenaires engagés dans le processus de prise de décision au sein du système de soins de santé. De plus, il permet de centrer les discussions publiques sur les questions de santé et les attentes concernant le système de santé et d améliorer la compréhension en matière d utilisation raisonnée des ressources. 25 L évaluation nécessite : de recueillir de l information sur la santé et le mieux-être (données et opinions); de recueillir de l information sur la santé et les ressources communautaires (atouts); d établir les priorités de la collectivité; de créer des partenariats afin d apporter des solutions aux besoins en santé et en mieux-être de la collectivité en utilisant les atouts et les ressources qui y sont présents. 25 Le Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick a défini 33 collectivités distinctes en se fondant sur le Sondage 2011 sur les soins de santé primaires. Chacune de ces collectivités sera soumise à une EBCS. À l aide des résultats de l EBCS, les collectivités et les décideurs détermineront les atouts et les besoins en matière de santé de la collectivité. La connaissance de ces résultats aidera également les ESF à résoudre les problèmes de santé tout en misant sur les ressources et les atouts de la collectivité. 16

19 Des équipes de santé familiale au sein d un réseau de soins de santé primaires Le réseau de soins de santé primaires (RSSP) constitue l organe administratif des ESF qui vise à permettre aux ESF d atteindre leurs objectifs généraux. Le RSSP rendra des comptes au ministère de la Santé du rendement de chaque ESF. Au minimum, un réseau de soins de santé primaires (RSSP) harmonisé avec chaque régie régionale de la santé (RRS) fera office de lien entre les ESF sous la direction générale de la RRS. Chaque RSSP recevra le soutien administratif dont il a besoin et sera dirigé par une équipe d un maximum de dix personnes, composée de dirigeants de la RRS, de représentants des ESF et d un représentant de la collectivité membre du Groupe des services en collaboration (GSC). Deux coprésidents seront choisis, soit un représentant des ESF et un représentant de la RRS. Le RSSP assumera la responsabilité de la planification, de la mise en œuvre et de la coordination des ESF, comme suit : a) Veiller à l attribution adéquate des ressources financières et des ressources humaines en santé aux ESF, en se fondant sur l analyse des besoins des collectivités en matière de santé et les commentaires de l ESF. b) Fournir du soutien et des conseils aux ESF nouvelles et existantes et faciliter l apprentissage. c) Collaborer avec la RRS en répondant aux besoins et aux préoccupations de la collectivité. d) S assurer que des mesures de responsabilisation et des résultats en matière de santé sont en place, qu elles font l objet d un suivi par les ESF et qu elles correspondent aux exigences en matière de rapports du Cadre de responsabilisation des équipes de santé familiale (Annexe C). e) Soumettre des rapports au ministère de la Santé conformément aux exigences en matière de rapports du Cadre de responsabilisation des équipes de santé familiale (Annexe C). f) Examiner et régler les problèmes liés aux attentes, au rendement et à la responsabilisation des ESF. Avoir recours, au besoin, au ministère de la Santé conformément aux lignes directrices sur le processus de renvoi aux échelons supérieurs. Groupe des services en collaboration De façon générale, le processus d EBCS donne un nouvel élan pour la formation du Groupe des services en collaboration (GSC). Idéalement, ce groupe est composé de membres de la population locale; de représentants d organismes communautaires, y compris des écoles, des foyers de soins et des entreprises du milieu; de représentants d autres réseaux ou comités de collaboration, tels le réseau communautaire d inclusion ou le réseau de mieux-être; de membres du clergé; de représentants de divers ministères du gouvernement; et de représentants de municipalités. Le GSC collaborera avec la RRS afin de répondre aux besoins cernés dans le cadre de l EBCS et d exploiter les atouts actuels de la collectivité, en procédant comme suit : faire participer la collectivité à la planification stratégique et aux activités d évaluation des besoins; partager l information concernant les atouts et les ressources de la collectivité; offrir une rétroaction sur les services et les programmes offerts; fournir un forum pouvant accueillir les questions concernant la santé de la collectivité; faire office de lien entre la collectivité et le RSSP. La composition et la structure du GSC ne sont pas fixées par une norme; les collectivités décideront du mode qui leur convient le mieux, qu il s agisse d un forum annuel ouvert à tous ou d un groupe composé de membres choisis qui tient des réunions à intervalles réguliers. 17

20 SECTION 5 : Responsabilisation et surveillance du rendement Dans le contexte de l organisation d une ESF, l administration détient l autorité et la responsabilité de prendre des décisions et des mesures et comporte une structure et des processus servant à diriger les affaires de l organisation. Cette structure définit la façon dont les affaires de l organisation sont gérées et supervisées et contribue à une compréhension commune des rôles et des responsabilités. 26 La responsabilisation est l obligation de répondre des résultats obtenus par rapport à des questions qui relèvent de la responsabilité de l organisation. Pour les ESF, cela se traduit par la responsabilité à l interne et à l externe de répondre aux attentes en matière de service, d assurer le suivi des résultats et de prendre des mesures correctives au besoin. 26 Les responsabilités administratives des ESF englobent, entres autres, la gestion des finances et des ressources humaines en santé, la détermination et l évaluation des responsabilités et la participation à la planification stratégique de la RRS. Au minimum, chaque ESF doit établir des mécanismes pour prendre en main les domaines de responsabilité suivants : 1. Gestion des ressources humaines S assurer que des mécanismes sont en place pour traiter des questions qui concernent notamment l ajout, le retrait volontaire et le départ des fournisseurs de soins de santé et des membres du personnel, selon le cas. 2. Gestion des risques Établir des mécanismes appropriés de gestion des risques, y compris une couverture appropriée en matière de responsabilité et d assurance. 3. Responsabilisation Établir une structure organisationnelle interne qui définit les rôles, les responsabilités et les rapports hiérarchiques des membres de l ESF, y compris : a) le choix de la personne qui détient le pouvoir de signature à l égard des comptes bancaires et autres, notamment les rapports au gouvernement ou au RSSP; b) les politiques relatives à la gestion des dossiers des patients ainsi qu à la conservation et la destruction sécuritaires des dossiers. 4. Règlement des différends Adopter un processus de règlement des différends qui peuvent survenir entre les membres de l ESF en ce qui concerne la gestion des ressources humaines et internes afin d éviter ou d atténuer des complications potentielles. 18

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