Sophie Vaux, C. Bernet, H. Blanchard, H. Sénéchal, L. Simon, AG Venier, M. Lamy, A. Carbonne, V. Jarlier, B. Coignard.

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1 Etude EPC-Raisin Mesures de contrôle autour des cas d entérobactéries productrices de carbapénémases en service hospitalier, novembre novembre 2012 Sophie Vaux, C. Bernet, H. Blanchard, H. Sénéchal, L. Simon, AG Venier, M. Lamy, A. Carbonne, V. Jarlier, B. Coignard. Unité Infections Associées aux Soins et Résistance aux Antibiotiques Département Maladies Infectieuses (DMI), Institut de veille sanitaire SF2H 6 juin 2014

2 Etude RAISIN-EPC Objectifs Objectif principal Décrire les mesures de contrôle et la réactivité de leur mise en place lors de l identification d un cas d entérobactérie productrice de carbapénémase (EPC) en service hospitalier Objectifs secondaires Etudier les facteurs associés à la mise en place des mesures de contrôle et à la survenue de cas secondaires d EPC en service hospitalier

3 Etude RAISIN-EPC Méthode Etude coordonnée par l InVS en lien avec les 5 CClin (Raisin) de novembre 2011 à novembre 2012 (1 an) Etablissements concernés tous les établissements de santé (ES) ayant identifié au moins un cas d infection ou de colonisation à EPC confirmé et réalisé un signalement d infection nosocomiale externe Variables collectées questionnaire pré-rempli par l InVS (données du signalement) adressé à l ES par le CClin Analyses Test de Wilcoxon ; test du Chi-2, test exact de Fischer (n<5) Stata 12

4 Participation 116 questionnaires envoyés 72 questionnaires reçus (62%) Nombre de questionnaires par ES Plusieurs questionnaires ont pu être envoyés à un ES : plusieurs épisodes d EPC ont été signalés par un même ES sur la période de l étude Résultats Nombre d ES ayant répondu Nombre de questionnaires reçus ES avec 1 questionnaire ES avec 2 questionnaires ES avec 3 questionnaires 2 6 ES avec 4 questionnaires 1 4 Total 54 72

5 Préparation des services hospitaliers à la gestion d épisodes d EPC (n = 54 ES) Existence d un plan local de gestion des épidémies Oui : 49/54 (91%) Existence d un protocole écrit de gestion des cas d EPC Oui : 43/54 (80%) Partiel : 4/54 (7%) Organisation de la détection à l admission des rapatriés et des patients avec antécédents d hospitalisation à l étranger dans l année Oui : 34/54 (63%) Partiel : 12/54 (22%) Existence d un système de repérage des patients porteurs d EPC en cas de réadmission Oui : 34/54 (63%) - système ou saisie informatique: 29/34 (85%) - liste de patient (papier) : 5/34 (15%) Analyse : 1 seul questionnaire par ES

6 Alerte Cause de déclenchement de l alerte interne : rapatriement / hospitalisation du patient à l étranger : 20/72 (28%) résultats bactériologiques : 48/72 (67%) autres (médecin de ville, LABM) : 2/72 absence de réponse : 2/72 (3%) Qui a réalisé le signalement à l Equipe opérationnelle d hygiène (EOH)? clinicien : 11/72 (15%) biologiste : 54/72 (75%) cadre de service : 3/72 (4%) praticien en hygiène : 1/72 (1%) autres : 3/72 (4%) Nombre de cas identifiés lors de l alerte interne : 1 cas : 72/72 (100%) Analyse : 72 questionnaires

7 Mesures de contrôle autour des cas Oui Non Partiel Précautions complémentaires de type contact * 66/72 (92%) 5/72 (7%) (-) Patient (s) en chambre seule 67/72 (93%) 5/72 (7%) (-) Sectorisation géographique (secteur «cas»)** 29/72 (40%) 38/72 (53%) 3/72 (4%) Equipe paramédicale dédiée (infirmier, aide-soignant) 21/72 (29%) 45/72 (63%) 6/72 (8%) Equipe médicale dédiée 4/72 (6%) 62/72 (86%) 6/72 (8%) Arrêt des transferts 19/72 (26%) 46/72 (64%) 7/72 (10%) Arrêt des admissions 15/72 (21%) 52/72 (72%) 5/72 (7%) * 1 donnée manquante ; ** 2 données manquantes

8 Résultat des investigations Identification du cas source Oui : 69/72 (96%) Non : 1/72 (1%) NSP : 2/72 (3%) Voyage du cas source à l étranger Oui : 44/69 (64%) Non : 23/69 (33%) NSP : 2/69 (3%) Connaissance du statut infecté ou colonisé à EPC lors de l admission dans le service Oui : 3/69 (4%) Non : 66/69 (96%) Connaissance du statut infecté ou colonisé à une autre bactérie multirésistante (ex : ERG) lors de l admission dans le service Oui : 8/69 (11%) Non : 61/69 (89%) Nombre de dépistage avant identification des cas secondaires A l issue du premier dépistage : 19/31 (61%) A l issue du second dépistage : 11/31 (36%) A l issue du troisième dépistage : 1/31 (3%) Données manquantes : 12/43 (28%)

9 Facteurs associés au délai de mise en place des PCC Oui Non p Protocole écrit de gestion des cas d EPC 6,5 j (51) 24,4 j (5) 0,08 Organisation de la détection à l admission des rapatriés ou patients avec hospitalisation 6 j (38) 12,1 (8) 0,4 Voyage cas source à l'étranger 5,1 j (40) 14,3 j (17) 0,001 - Rapatriement 0,8 j (20) <0,001 - Hospitalisation à l étranger 4 j (14) 0,004 Statut EPC connu à l'admission 0 j (3) 15,1 j (56) 0,3 Statut EPC ou BMR connu à l'admission 0,6 j (11) 9,3 j (48) 0,03 Analyses restreintes aux épisodes pour lesquelles le cas index a été identifié (n=69)

10 Facteurs associés à la survenue de cas secondaires Survenue de cas secondaires Non (N = 47) Oui (N = 9) p Protocole écrit de gestion des cas d EPC 85,1% 77,8% 0,3 Organisation de la détection à l admission des rapatriés ou patients avec hospitalisation 72,3% 71,4% 0,6 Voyage à l étranger du cas index 66,0% 44,0% 0,4 Infection du cas source (versus colonisation seule) 27,7% 66,7% 0,02 K. pneumoniae 58% 100% 0,02 Mesures de contrôle PCC 91,3% 88,9% 0,8 Patient en chambre seule 91,5 88,9 0,8 Sectorisation géographique (complète) 38% 77,8% 0,04 Equipe paramédicale dédiée (complète) 27,7% 66,7% 0,02 Equipe médicale dédiée (complète) 6,4% 11% 0,5 Analyses restreintes aux épisodes avec cas source identifié et organisation de dépistage (n=56)

11 Facteurs associés à la survenue de cas secondaires (2) Survenue de cas secondaires (N) Durée de séjour avant mise en place des mesures de contrôle : Non Oui p PCC 9,8 j (40) 8,7j (7) 0,2 Patient en chambre seule 5,6 j (39) 2,1 j (7) 0,9 Sectorisation géographique (complète) 12,7 j (20) 29,7 j (6) 0,02 Equipe paramédicale dédiée (complète) 11,6 j (14) 23,2 j (5) 0,03 Equipe médicale dédiée (complète) 7,7 j (3) 22j (1) 0,2 Analyses restreintes aux épisodes avec cas source identifié et organisation de dépistage (n=56)

12 Conclusions Détection / signalement Détection à l admission des patients rapatriés ou hospitalisés à l étranger perfectible Rôle majeur du biologiste lors du signalement et de l alerte Episodes restent majoritairement en lien avec l étranger 96% des cas le statut EPC du cas n est pas connu lors de son admission Investigations 40% des cas secondaires identifiés au deuxième ou troisième dépistage PCC mis en place plus précocement si Cas source a voyagé à l étranger et notamment si il a été rapatrié Portage EPC ou BMR connu à l admission En cas de cas secondaires Sectorisation géographique et équipe paramédicale dédiée plus fréquemment mises en place Délai de mise en place des mesures plus long K. pneumoniae plus souvent impliqué

13 Remerciements Etablissements ayant répondu aux questionnaires Groupe de travail Claude Bernet, CClin Sud Est, Lyon Hervé Blanchard, CClin Paris Nord, Paris Hélène Sénéchal, CClin Ouest, Rennes Loïc Simon, CClin Est, Nancy Anne Gaëlle Venier, CClin Sud Ouest, Bordeaux Scarlett Georges, InVS, Saint-Maurice Mathieu Lamy, InVS, Saint-Maurice Comité de pilotage Anne Carbonne, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Bruno Coignard, Institut de Veille Sanitaire, InVS, Saint-Maurice Vincent Jarlier, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris Didier Lepelletier, CHU de Nantes, Nantes Jean-Christophe Lucet, Hôpital Bichat Claude Bernard, Paris

14 En vous remerciant pour votre attention

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16 Facteurs associés au délai d alerte Oui Non p Protocole écrit de gestion des cas d EPC 9,5 j (57) 35 j (7) 0,002 Organisation de la détection à l admission des rapatriés ou patients avec hospitalisation 9,0 j (46) 27,6 j (9) 0,003 Voyage cas index à l'étranger 10,4 j (44) 17,2 j (23) 0,03 - Rapatriement 6,2 j (21) 0,002 - Hospitalisation à l étranger 10,8 j (16) 0,1 Statut EPC connu à l'admission 0,3 j (66) 13,3 j (3) 0,03 Analyses restreintes aux épisodes pour lesquelles le cas index a été identifié (n=69)

17 Alerte (2) - Délai entre l entrée du patient et le déclenchement de l alerte interne : Le délai n a pas pu être calculé pour 1 cas index, la date d entrée du cas index n ayant pas été rapportée moyenne : 18,6 jours, médiane : 6 jours [0 jour ; 246 jours] (n=43) Si cas index rapatrié de l étranger : moyenne : 8,4 jours, médiane : 4 jours [0 jour ; 60 jours] (n=15) Si cas index hospitalisé à l étranger : moyenne : 10 jours, médiane : 8 jours [2 jours ; 24 jours] (n=8) Si cas index a voyagé à l étranger mais n a pas été hospitalisé : moyenne : 23,3 jours, médiane : 9 jours [3 jours ; 69 jours] (n=6) Si cas index n a pas voyagé à l étranger : moyenne : 32,6 jours, médiane : 13,5 jours [0 jour ; 246 jours*] (n=14) * suspicion émergence EPC par pression antibiotique

18 Mesures de contrôle autour des cas Recherche active de cas Rétrospectivement à partir des données du laboratoire : 25/72 (35%) Dépistage actif des patients contacts présents dans le service ou l unité de soins : 62/72 (87%) Dépistage actif des patients contacts présents dans d autres services de l ES : 45/72 (62%) Une stratégie thérapeutique adaptée à la bactérie en cause a-t-elle été prévue en cas d infection? Oui : 28/72 (39%) Non : 36/72 (50%) Non réponse : 8/72 (11%)

19 Mesures de contrôle autour des sujets contacts Mesures de contrôle autour des sujets contacts : Oui Non Partiel Données manquantes Sujets contacts en chambre seule 31/72 (43%) 14/72 (19%) 16/72 (22%) 11/72 (15%) Sectorisation géographique 18/72 (25%) 38/72 (53%) 6/72 (8%) 10/72 (14%) Equipe paramédicale dédiée (infirmier, aide-soignant) 12/72 (17%) 41/72 (57%) 9/72 (13%) 10/72 (14%) Equipe médicale dédiée 0/72 (0%) 57/72 (79%) 5/72 (7%) 10/72 (14%)

20 Résultats Participation (2) Participation - Par type d ES Type d ES Fiches envoyées Fiches reçues Pourcentage de retour % fiches envoyées p CHU et/ou CH % 0,6 HIA % 0,6 MCO % ref CLCC % 0,5 SSR et SLD % 0,6 Participation - par taille d ES Taille des ES en nombre de lits Fiches envoyées Fiches reçues Pourcentage de retour % fiches envoyées moins de 200 lits % 0,8 200 à 400 lits % 0,5 400 à 600 lits % ref 600 à 800 lits % 0,8 plus de 800 lits % 0,5 p

21 Entérobactéries et prélèvements Type d entérobactéries impliquées (n=76) K. pneumoniae 47/76 62% E. coli 17/76 22% E. cloacae 4/76 5% C. freundii 3/76 4% E. aerogenes 2/76 3% M. morganii 1/76 1% P. mirabilis 1/76 1% Salmonella 1/76 1% Deux entérobactéries associées dans 2 épisodes Type de prélèvements (n=72). Rectal ou selles 34/72 47% Urines 17/72 24% Hémoculture 7/72 10% Respiratoire 6/72 8% Cathéter 2/72 3% Peau et tissus mous 2/72 3% Autre 4/72 6%

22 Résistance aux antibiotiques Eléments de suspicion d EPC lors de l alerte interne : Imipénème : intermédiaire / résistant : 47 / 72 (65%) Ertapénème : intermédiaire / résistant : 55 / 72 (76%) dont Imipénème et Ertapénème : intermédiaire / résistant : 34 / 72 (47%) dont Imipénème ou Ertapénème : intermédiaire / résistant : 68 / 72 (94%) Carbapénémase impliquée : (n = 75) OXA-48 (OXA-48 like) 48/75 64% KPC 13/75 17% NDM 10/75 13% VIM 3/75 4% GES 1/75 1%

23 Mesures de contrôle autour des cas secondaires Transfert(s) de cas positifs dans d autres services ou autres ES? Oui : 4/8 (50%) Non : 4/8 (50%) Non réponse : 2/10 Si oui, information des services d accueil? Oui : 3/4 (75%) Non : 0/4 (0%) Partiel : 1/4 (75%)

24 Participation Taille de l épisode Fiches envoyées Fiches reçues Pourcentage de retour % fiches envoyées P Episodes avec un seul cas % 0,5 Episodes avec plus de 1 cas % ref Total %

25 Résultats Services d accueil des cas Service d accueil Fréquence Pourcentage Médecine 31 43% Réanimation 17 24% Chirurgie 14 19% 86% SSR 5 7% SLD 2 3% Urgences / soins intensifs 2 3% Pédiatrie 1 1% Total %

26 Etude RAISIN-EPC Questionnaire Préparation du service à la gestion des cas d EPC Alerte : description de l alerte et du calendrier Mesures de contrôle mises en place dans le service ou l unité de soins autour du (des) cas : recherche active d autres cas, dépistages de patients contacts ; mesures d hygiène, sectorisation Résultats des investigations : sujets contacts identifiés et dépistés, nombre et caractéristiques des cas secondaires Informations sur l établissement et service d accueil du (des) cas d EPC

27 Résultats des investigations Nombre de sujets contacts identifiés par épisode Moyenne : 50,0 [0 ; 462] (n=72) Dans 11 épisodes, le nombre de sujets contacts a été estimé comme nul Proportion de sujets contacts avec au moins un dépistage : 75% Dont proportion avec trois dépistages : 22% Survenue de cas secondaires : 10/71 (14%) 1 fiche exclue car cas source était le cas secondaire d un autre épisode Nombre de cas secondaires par épisode : Moyenne : 4,3 [1 ; 13] (n=10). 43 cas secondaires répartis sur 10 épisodes.