Femmes enceintes et infections virales

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1 Femmes enceintes et infections virales Décembre 2008

2 Virus transmissibles de la mère à l enfant (1) Famille : Togaviridae Rubéole Famille : Herpesviridae Cytomégalovirus (CMV) Herpès simplex (HSV2) Varicelle-zona (VZV) Famille : Parvoviridae Parvovirus B19

3 Virus transmissibles de la mère à l enfant (2) Famille : rétrovirus VIH HTLV Famille : hépadnavirus Virus de l hépatite B Autres : Virus de l hépatite C, grippe, rougeole,

4 Circonstances du diagnostic d une infection materno-foetale suspicion de contage chez la femme enceinte (contact avec un enfant faisant la varicelle, ) signes cliniques évocateurs chez la mère : éruption typique ou atypique fièvre, adénopathies, hépatite, signes échographiques d embryo-foetopathie chez le fœtus retard de croissance in utero anomalies échographiques (malformations, calcifications, anasarque fœto-placentaire) signes cliniques évocateurs chez le nouveau-né éruption troubles neuro-sensoriels,

5 Femmes enceintes et rubéole

6 Microscopie électronique du virus de la rubéole

7 Virus de la rubéole Famille des Togaviridae Genre Rubivirus Taille de la particule virale : 60 à 70 nm Génome : ARN monocaténaire (10kb) Capside icosaédrique Enveloppe dérivant des membranes de la cellules infectée, pourvue de spicules Dans la nature, n infecte que l homme

8 EPIDEMIOLOGIE Incidence annuelle des infections rubéoleuses chez les femmes enceintes et de la rubéole congénitale en forte baisse grâce à la vaccination Contamination inter-humaine par voie respiratoire Saisonnière : printemps Contagiosité : 7 j avant et 7 j après le début de l éruption

9 INFECTION MATERNELLE (1) Primo-infection rubéolique incubation 13 à 20 jours symptomatique dans 50% des cas éruption discrète : macules roses (visage, tronc, membres) adénopathies cervicales arthralgies encéphalite : 1 cas sur 10000

10 INFECTION MATERNELLE (2) Ré-infection chez un sujet préalablement immunisé asymptomatique risque de malformations congénitales extrêmement faible

11 RUBEOLE CONGENITALE (1) Transmission maternofoetale : <11 SA : risque de 90% 11 SA et 26 SA : décroît pour atteindre 25% entre 23 SA et 26 SA >26 SA : augmente pour atteindre 100% en fin de grossesse

12 RUBEOLE CONGENITALE (2) Conséquences cliniques avant 11 SA : embryopathie Risque des anomalies : 70% à 100% Malformations œil, cœur, oreille interne, SNC entre 12 SA et 18 SA : foetopathie Risque des anomalies : 15 à 80% Retard de croissance intra-utérin, Hépatosplénomégalie, Atteintes des lignées sanguines, Encéphalite, Surdité > 18 SA : risque quasi-nul

13 DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE Incubation Cinétique des anticorps rubéoliques Détection des IgM (jusqu à 4 à 8 semaines après éruption) 7 j 7 j Contagiosité IgG Virémie Ac résiduels IgM IgM J J+16 J+60 Contage Eruption (1 cas sur 2) Réinfection Stimulation polyclonale du SI

14 X4 en IHA Diagnostic de la rubéole Repose sur la sérologie Techniques : ELISA (IgG, IgM), IHA (Ac Totaux), agglutination Résultats exprimés en UI par référence à un étalon OMS Seuils de positivité variables selon les techniques Ne comparer les résultats que s ils ont été obtenus avec la même technique dans la même série augmentation du titre des Ac si X 2 en ELISA

15 DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE Dépistage systématique : sérologie (lors du premier examen prénatal) IgG rubéoliques > ou = seuil 10 à 15 UI/ml Immunité ancienne < seuil 10 à 15 UI/ml Absence d immunité Prélèvement de contrôle à SA Vaccination en post-partum

16 DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE 2. Dépistage en cas de contexte clinique évocateur ou de notion de contage IgG rubéoliques entre J0 et J15 > au seuil < au seuil Immunité ancienne prélever un 2ème sérum entre J21 et J30 : recherche d IgG et d IgM IgG -, IgM- Absence de contamination IgG +, IgM- Réinfection PI exclue IgG -, IgM+ PI 3ème sérum IgG +, IgM + Primo-infection réinfection Test d avidité

17 DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE 3. Diagnostic pré-natal Si primo-infection maternelle (<20SA) Sur liquide amniotique : détection du génome (amplification génique) Sur sang fœtal : recherche d IgM spécifiques après 22 s

18 TRAITEMENT Curatif : pas de traitement antiviral actif Préventif : Vaccination Vaccin vivant atténué CI pendant la grossesse Efficacité à 95% Politique vaccinale toutes les femmes en âge de procréer et séronégatives sous couverture contaceptive ROR : enfants des 2 sexes avant 2 ans, puis 2ème injection entre 3 et 6 ans

19 Femmes enceintes et Cytomégalovirus

20 EPIDEMIOLOGIE Séroprévalence de l infection à CMV : 45 à 50% en Europe 1ère cause d infection congénitale virale : 0,5 % des nouveau-nés sont infectés Risque de primo-infection (PI) au cours de la grossesse : 1 à 4% selon les études

21 TRANSMISSION MATERNO-FOETALE Au cours de la PI maternelle : 40 à 50% Au cours d une infection secondaire : <8% Réinfection de la mère par une souche exogène Réactivation d une souche endogène de la mère En péri ou post-natal : Passage dans la filière génitale infectée Excrétion maternelle dans la salive ou le lait

22 ASPECTS CLINIQUES (1) Chez la mère PI : rarement symptomatique (voir cours sur les herpès virus) Infection secondaire : asymptomatique

23 Chez le fœtus ASPECTS CLINIQUES (2) Avortement rare : 2,9% des cas Signes échographiques des infections congénitales à CMV : Retard de croissance intra-utérin, hydramnios Anomalies neurologiques Anomalies digestives

24 ASPECTS CLINIQUES (3) Chez le nouveau-né Forme la plus grave : Maladie des inclusions cytomégaliques (1 à 5 cas pour naissances) Forme pauci-symptomatique Séquelles neurologiques : surdité uni- ou bilatérale qui peut progresser pendant les 7 premières années

25 ASPECTS CLINIQUES (4) Infection post-natale Asymptomatique Pas de séquelles neurologiques Pneumopathie entre la 4ème et la 12ème semaine de vie

26 ASPECTS CLINIQUES (5) Conséquences cliniques chez le foetus

27 Avant la grossesse Absents Anticorps anti-cmvh Présents Pendant la grossesse Primo-infection Réactivation 1 à 4% Réinfection 10 à 30% Infection placentaire 30 à 50% Infection fœtale <5% Infection chronique nouveau-né 10% 90% Symptômes Absence de symptômes 10% 30% 60% 5 à 15% 85 à 95% Développement Décès Séquelles neuro-sensorielles Développement normal normal Figure 5

28 DIAGNOSTIC CHEZ LA MERE (voir cours sur les herpès virus) Diagnostic direct : culture cellulaire, amplification génique Diagnostic indirect : sérologie (IgG, IgM)

29 DIAGNOSTIC CHEZ LE FOETUS Recherche du virus dans le liquide amniotique (LA) par culture ou PCR PCR CMV positive dans le LA signe l infection fœtale sans préjuger de la gravité Prélèvement de sang fœtal à la 20ème SA : recherche d'igm

30 DIAGNOSTIC CHEZ LE NOUVEAU-NÉ Recherche du virus dans les urines (virurie) ou un prélèvement pharyngé dans les 15 premiers jours de vie Si positif : infection acquise in utero Recherche d IgM spéciques dans le sang de cordon ou sang périphérique : inconstant Si atteinte neurologique : PCR CMV dans le LCR

31 TRAITEMENT Préventif Pas de vaccination Conseils de prévention de la PI en cours de grossesse en cas de contact avec des enfants en bas âge

32 Femmes enceintes et varicelle

33 Epidémiologie 90% des femmes en âge de procréer sont immunisées Risque de transmission maternofoetale : - Si varicelle : entre 7 et 25 SA : 8% en périnatal : 25 à 50% - Si zona en cours de grossesse : 0%

34 Aspects cliniques de l infection maternelle (1) Contamination : voie aérienne et cutanée Période d incubation = 15 jours Contagiosité : 2 j avant l éruption cicatrisation des lésions

35 Aspects cliniques de l infection maternelle (2) - Eruption cutanée caractéristique Lésion élémentaire Croûte - complication fréquente et sévère chez l adulte : pneumopathie varicelleuse (fréquence 13-16%, mortalité 10%)

36 Diagnostic de l infection maternelle Diagnostic clinique +++ Diagnostic direct : culture ou PCR Sérologie : apparition des IgM et IgG 2 à 5 jours après le début de l éruption Interprétation des résultats ++ IgG - : absence d immunité IgG + : immunité ancienne, possibilité de réinfection IgM + : PI récente, réinfection, réactivation, stimulation polyclonale du système immunitaire

37 Transmission materno-fœtale (1) Contamination du fœtus par voie hématogène trans-placentaire.

38 Transmission materno-fœtale (2) Varicelle congénitale : Avant 25 SA : risque d embryo-foetopathie grave Retard de croissance Lésions cutanées Atteintes oculaires Anomalies neurologiques Atteintes squelettiques Après 25 SA : nouveau-né asymptomatique à la naissance et développement d un zona dans la 1ère année de vie (2 à 3%)

39 Transmission materno-fœtale (3) Varicelle congénitale néonatale Contamination du fœtus par voie hématogène transplacentaire après une varicelle maternelle survenant 5 jours avant et 2 jours après l accouchement Apparition de la varicelle chez le nouveau-né dans les 10 premiers jours de vie : éruption cutanéo-muqueuse généralisée, atteinte pulmonaire et viscérale possible risque de mortalité

40 Diagnostic de l infection foetale Signes échographiques +++ IRM cérébrale Liquide amniotique : PCR VZV

41 Traitement (1) Antiviraux : Aciclovir dans les cas suivants Varicelle chez la femme enceinte dont l éruption survient dans les 8 à 10 jours avant l accouchement Varicelle compliquée : pneumopathie varicelleuse Nouveau-né, avant toute éruption, si la mère a débuté une varicelle dans les 5 jours précédant et les 2 jours suivant l accouchement

42 Traitement (2) Préventif : Vaccin vivant atténué En France : uniquement pour les ID Efficacité de 95 à 98% Recommandations ++ (BEH juin 2007) Gammaglobulines (Varitect ) Pools de sérums humains Injectées dans les 48 heures suivant le contage En ATU auprès de l AFSSAPS

43 Femmes enceintes et herpès génital

44 Epidémiologie de l infection à HSV2 IST HSV2 responsable de 80 à 90% des herpès génitaux Séroprévalence de 7 à 33% selon les pays Récurrence clinique : 25% de femmes séropositives pour HSV2 Excrétion asymptomatique du virus au cours de la grossesse : 3 à 16% au moment du travail : 1,4 % si ATCD d herpès génital

45 Infection maternelle à HSV2 (1) Primo-infection génitale vraie Affection génitale survenant chez une patiente n ayant jamais eu d infection à HSV1 ou HSV2 Incubation : 6 à 12 jours Expression clinique : 1 fois sur 3 Vulvo-vaginite douloureuse Fièvre, frissons, myalgies, céphalées Diffusion générale hématogène possible

46 Infection maternelle à HSV2 (2) Herpès génital récurrent Pas de signes généraux, prodromes = paresthésies, brûlures, prurit Vésicules en bouquet sur la vulve, le périnée, le col utérin, fesses, pubis Au même endroit d une poussée à l autre

47 Conséquences de l infection herpétique chez le nouveau-né (1) Embryopathie Herpès néonatal

48 Embryopathie Exceptionnelle et consécutive à une PI en début de grossesse (<8 SA) Transmission par voie hématogène transplacentaire ou par voie ascendante transmembranaire Cliniquement : Atteintes du SNC, de l œil, des membres (malformations), de la peau (vésicules) Mauvais pronostic à court terme

49 Herpès néo-natal (1) - 1 à 5 nouveau-nés pour grossesses - dans 2/3 des cas, l herpès néonatal révèle un herpès génital chez la mère

50 Herpès néo-natal (2) Contamination péri-natale : - Contact direct lors du passage du fœtus dans les voies génitales de sa mère - Indirecte par voie ascendante après rupture de la poche des eaux - Facteurs favorisants la transmission mère enfant Prématurité Rupture prolongée de la poche des eaux Pose d électrodes sur le scalp Excrétion importante de virus au niveau des voies génitales de la mère

51 Formes cliniques : Herpès néo-natal (3) - Symptomatique dans 99% des cas : 50% de mortalité 50% de séquelles neurologiques chez les survivants Atteinte disséminée (23%) Méningo-encéphalite (33%) Cutanéo-muqueuse (43%)

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53 Diagnostic direct : Diagnostic au laboratoire prélèvement de lésions fraîches sans désinfection préalable, puis mise en culture cellulaire PCR

54 Prise en charge et traitement (1) Césarienne Si PI>34SA car risque de transmission = 50-75% Récurrence dans 8 jours précédent l accouchement Accouchement par les voies naturelles ATCD d herpès génital mais aucune manifestation clinique avant l accouchement mesures préventives : désinfection du vagin pendant le travail, décontamination du nouveau-né, surveillance du nouveau-né (examen clinique, prélèvements virologiques à J1)

55 Prise en charge et traitement (2) Traitement médical par aciclovir de la mère : en cas d herpès génital primaire du nouveau-né Le plus précoce possible si culture virale positive, si signes cliniques évocateurs si échec de la césarienne (travail très rapide, )