Hyperandrogénies et Hirsutisme

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1 Hyperandrogénies et Hirsutisme

2 Hyperandrogénies Définition Généralités : forte prévalence de l hirsutisme 6-8% Rappel Physiopathologique

3 Hyperandrogénies Tissus stéroïdogènes : testis, ovaire et surrénale mais interconversion périphérique des androgènes

4 Hyperandrogénies Rappel Physiopathologique Variabilité ethnique et inter-individuelle de la susceptibilité cutanée aux androgènes 2 mécanismes physiopathologiques : Production excessive d androgènes : De nature fonctionnelle D origine tumorale» Ovaires» Surrénales Sensibilité accrue aux androgènes

5

6 Examen Clinique Interrogatoire : Hyperandrogénies Origines et antécédents familiaux Histoire et Cinétique de l hyperandrogénie Habitudes de vie (rasage +++) et prises médicamenteuses Hirsutisme Autres signes d hyperandrogénie : Mineurs: Séborrhée (visage, cuir chevelu) Acné et alopécie Cycle Menstruel et Fertilité Majeurs : Golfes frontaux temporaux Masculinisation voix Hypertrophie clitoridienne Masses musculaires

7 Hyperandrogénies Score Ferriman-Gallway : > 8 mais reproductibilité interobservateur médiocre

8

9 Hyperandrogénies Signes associés étiologiques IMC et tour taille Acanthosis Nigricans HTA et hypokaliémie Syndrome de Cushing

10 Cushing

11 Hyperandrogénies Examen Clinique et Interrogatoire Présomption étiologique Hirsutisme modéré, isolé, non évolutif : Idiopathique Hirsutisme pubertaire, troubles cycles, peu évolutif, syndrome métabolique, caractère familial : SOPK primitif ou secondaire Hirsutisme évolutif, s. de virilisation «majeurs» : cause tumorale Bilan Hormonal Orientation étiologique quel bilan de première intention?

12 Hyperandrogénies Androgènes «Dosables» Testostérone Totale (libre + Liée-Albumine + Liée-SHBG) Libre Biodisponible (libre + Albumine) SHBG Androsténedione SDHEA Le dosage de la testostérone totale est recommandé en première intention - principal androgène actif circulant - peu de variation au cours du cycle - dosage essentiel au diagnostic des tumeurs androgénosécrétantes - contrôle de qualité existant en France

13

14 Stratégie d exploration Biologique D après Droumaguet, 2007

15 Tumeurs Androgéno-Secrétantes Toujours aisément identifiable au TDM Formule Biologique souvent bigarrée (+ glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes) Sans injection, Densité = 36 UH

16 Tumeurs Virilisantes Ovariennes Souvent de toute petite taille (IRM >>> écho) Diagnostic Différentiel: Hyperthécose Ovarienne Parfois cathétérisme des veines ovariennes pour diagnostic de coté secrétant les androgènes

17 Bloc en 21 Hydroxylase Formes Classiques et Non classique (ou cryptiques)

18 Formes Non classique s : réponse du cortisol à la CRH D21OH hétérozygote non clasique Forme classique Moreira, Elias JCEM 1992

19 Bloc 21 NC - Epidémiologie Sur 400 patientes consultant pour hirsutisme : 6% avaient un D21OH-NC (Kuttenn F et al, NEJM 1985) Sur 823 patientes consultant pour hirsutisme : 1,6% avaient un D21OH-NC (Azziz R et al, JCEM 2004) Sur 950 patientes consultant pour hyperandrogénie clinique : 4,3% avaient un D21OH-NC (Carmina E et al. JCEM 2006) Sur 270 patientes consécutives avec hyperandrogénie, non sélectionnées: 2% avaient un D21OH-NC (Escobar HF et al, JCEM 2008)

20 Dosage de la 17OHP de base n=218 2ng/ml

21 17OHP sous synacthène (O,25 mg) dans le D21OH-NC n=566 Mutation modérée Mutation sévère V Tardy et Y Morel

22 D21OH-NC, désir de grossesse et risque pour la descendance Analyse moléculaire exhaustive de CYP21 de la patiente avant grossesse Idéalement au moment du diagnostic Dépistage d une mutation hétérozygote sévère de CYP 21 chez le conjoint si la femme avec D21OH-NC présente une mutation sévère

23 SOPK

24 SOPK 2 critères Diagnostiques sur 3 suffisent Existence d une anomalie du cycle menstruel : aménorrhée, oligospanioménorrhée ou cycles longs Existence d une hyperandrogénie clinique et/ou biologique Présence d OPK à l échographie La présence isolée d OPK à l échographie ne suffit pas au diagnostic

25 SOPK La définition échographique de l OPMK répond à des critères précis qui doivent figurer dans le compte-rendu : présence d au moins 12 follicules mesurant 2-9 mm de diamètre et/ou volume ovarien augmenté > à 10 ml Commentaires nécessité de la voie vaginale opérateur expérimenté

26 Ovaire normal

27 Aspects d OPK typiques

28 Aspects d OPK typiques

29 SOPK Nécessité d éliminer SOPK «secondaire»: Syndrome de Cushing Hyperprolactinémie Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle Nécessité d explorer le syndrome métabolique + HGPO si glycémie normale et BMI > 30 kg/m2

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