LES PATHOLOGIES HEPATIQUES

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1 GASTRO-ENTEROLOGIE LES PATHOLOGIES HEPATIQUES Les hépatites sont des maladies virales. Deux types d'hépatites : Aiguës : A, B, D Chroniques : B, C La D est une complication de l'hépatite B. I - VIROLOGIE ET EPIDEMIOLOGIE A - LE VIRUS A 1) NATURE Virus à ARN. Répandu dans le monde entier. Épidemique en hiver, sans qu'on sache exactement pourquoi. En France : la prévalence avant 30 ans est de 40%. 2) TRANSMISSION La transmission se fait par voie digestive : oro-fécale. D'où la transmission fréquente au sein d'une même famille. Mains sales Eau souillée : Elle même Par l'intermédiaire de fruits et légumes B - LE VIRUS B Virus à ADN. 42 µm de diamètre. Comporte : Une enveloppe portant un antigène de surface Hbs Une capside ou core qui porte l'antigène spécifique Hbc Un génome portant l'antigène Hbe 1) ZONES D'ENDEMIE Zones de faible endémie : Australie Amérique du Nord Europe de l'ouest Endémie moyenne : Europe de l'est Proche Orient Pays méditerranéens Forte endémie : 1

2 Asie du Sud-Est Chine Afrique subsaharienne 2) TRANSMISSION Longue période d'incubation : 2 à 6 mois. On est contagieux au bout du 3 ème mois. Virémie très importante d'emblée. Fréquence des porteurs asymptomatiques. Présence dans tous les liquides biologiques : Liquide séminal Sécrétions vaginales Salive Larmes Sueur Urines Mais la contagiosité par les selles est quasiment nulle, contrairement au virus A. 3) CONTAMINATION a) Par voie parentérale : Post transfusionnelle dépistage systématique lors des dons Hémophiles Transplantés rénaux Post injection : Toxicomanie Tatouage Acupuncture Mésothérapie Accidentelle : contact avec le sang contaminé sur une plaie Touche principalement le personnel soignant. Reconnu comme maladie professionnelle pour le personnel de santé. b) Par voie sexuelle Homosexuels : 5 à 10% Hétérosexuels : 5 à 10% des prostituées c) Transmission périnatale La transmission de la mère au fœtus se fait au moment de l'accouchement. On peut vacciner le bébé. Salive Sueur Larmes Urine d) Modes de transmission plus rares e) Transmission familiale ou en collectivité Par l'utilisation commune des : Rasoirs Brosses à dents Couverts mal lavés Favorisée par la précarité des conditions d'existence et d hygiène. 2

3 Risque augmenté chez : Les patients atteints de cirrhose alcoolique Hémochromatose : surcharge en fer donnant un gros foie II - L'HEPATITE AIGUË Les virus sont différents. Mais les tableaux cliniques sont similaires. C'est la sérologie qui va les différencier. A - CLINIQUE Quatre phases : a) Incubation Virus A : 2 à 6 semaines Virus B : de 4 à 30 semaines Virus D : comme le B b) Phase pré-ictérique Dure de 3 à 8 jours pour tous les virus. Syndrome pseudo-grippal : Fièvre : 38 à 39 Céphalées Myalgies Asthénie S'y associent des troubles digestifs : Nausées Douleurs à l'hypochondre droit (foie) Éruptions cutanées à type d'urticaire. Les transaminases sont déjà élevées, mais modérément. c) Phase ictérique Apparition progressive d'un ictère au bout de 8 jours. Il s'installe sur 1 à 2 semaines : Urines foncées Selles décolorées Prurit Amaigrissement Gros foie : hépatomégalie Biologie : transaminases à 10, 15, ou même 20 fois la normale. d) Phase de convalescence B - EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1) NFS Leuconeutropénie : globules blancs diminués (polynucléaires neutrophiles) VS augmentée Augmentation de la bilirubinémie : 200 mmol/l (normale 5 à 10 mmol/l) Augmentation des transaminases : 5 à 10 fois la normale (normale 5 à 20 UI) γgt augmentés (normale : 5 à 40 UI) Augmentation des phosphatases alcalines (normale : 10 à 20 UI) 3

4 2) SEROLOGIE C'est elle qui va faire le diagnostic : Hépatite A : anticorps anti-hépatite A de classe IgM Présents dès les premiers signes cliniques. Si on trouve des anticorps anti-hépatite A de classe IgG (hépatite A ancienne, guérie). Hépatite B Au début, on recherche dans le sérum : L'antigène HBs : dès la contagion ; pic de virémie au début de la phase clinique L'anticorps anti-hbc de type IgM : augmente pendant la phase clinique et subsiste En phase de convalescence apparaissent des anticorps anti-hbs Si on a une hépatite B, le virus est souvent associé à d'autres maladies sexuellement transmissibles. On propose systématiquement : Une sérologie HIV Une sérologie syphilitique : TPHA-VDRL C - EVOLUTION DE LA MALADIE 1) EVOLUTION CLINIQUE L'ictère régresse en 2 à 6 semaines. L'appétit revient progressivement. Le patient reprend du poids (perte de 5 à 10 kg). L'asthénie persiste plusieurs mois. 2) VIROLOGIE Normalisation complète des transaminases se fait sur plusieurs mois : 3 en moyenne. Pour l'hépatite A, l'hypertransaminasémie peut persister 6 mois. On fait un contrôle des transaminases à 6 et à 12 semaines. Le meilleur critère de guérison est la disparition de l'ictère. L'hépatite A ne passe jamais à la chronicité : pas de contrôles sérologiques par la suite. Contrôle des transaminases à 6 mois. Il y a immunisation. 3) SEROLOGIE a) Hépatite A Les anticorps anti-hépatite A de type IgM persistent de 2 à 4 mois. Les anticorps anti-hépatite A de type IgG témoignent de l'immunisation. b) Hépatite B L'antigène Hbs persiste environ 6 mois. Lorsque l'anticorps anti-hbs apparaît, cela confirme la guérison. Persistance de l'anticorps anti-hbc : De type IgM persiste pendant 3 mois De type IgG définitivement : témoigne de l'immunisation Le profil sérologique d'une hépatite B guérie est : Présence d'anticorps anti-hbc de type IgG Présence d'anticorps anti Hbs c) Co-infection avec le virus D 4

5 4) FORMES Il existe des formes prolongées d'hépatite. L'ictère va être présent pendant 4 mois : surtout pour l'hépatite A Mais ce n'est pas une forme chronique Il existe aussi des formes à rechute ; mais on lutte beaucoup mieux contre le virus. Le problème est l'évolution vers la chronicité. On parle de forme chronique quand, au bout de 6 mois, les transaminases sont toujours élevées. On reprend les sérologies. On pratique une ponction biopsie hépatique. Il n'y a pas de forme chronique pour l'hépatite A. Pour l'hépatite B, 10% des patients deviennent des porteurs chroniques. Dépend : De l'âge : plus fréquent chez le nouveau-né et le jeune enfant De l'état immunitaire : HIV De l'origine géographique On peut être porteur chronique sain. D - TRAITEMENT Pas de traitement de l'hépatite chronique. On prend des mesures : Repos au lit plus ou moins strict On arrête tous les médicaments qui ne sont pas indispensables : hépatotoxicité Pas de contraceptifs oraux : métabolisés par le foie Arrêt absolu de l'alcool E - PRECAUTIONS La déclaration est obligatoire. Prévention autour de l'entourage : mesures d'hygiène simples Rasoir personnel Brosse à dent individuelle Lavage des mains Couverts personnels En voyage : Ne pas consommer d'eau non minérale (ouverture de la bouteille) Pas de glaçons Pas de crudités Éplucher les fruits F - VACCINATION Hépatite A Jeunes adultes qui voyagent. HAVRIX (immunoglobulines anti-a) Deux injections obligatoires, plus rappel à 1 an. III - LES HEPATITES CHRONIQUES 5

6 A - L'HEPATITE B 1) DEUX TYPES DE VACCINS a) Les dérivés du plasma Hevac B Immunisation à 90%. Mauvais répondeurs : Alcooliques chroniques Hommes de plus de 45 ans. Obèses b) Les recombinants ENGERIX B GenHevac B (Pasteur) Immunisation dès la 2 ème injection. Moins de non répondeurs. 2) LA VACCINATION a) Deux schémas 3 injections à 1 mois d'intervalle, puis un rappel tous les 5 ans 2 injections à 6 mois d'intervalle, puis un rappel tous les 5 ans b) Lieu d'injection Deltoïde, sauf chez le jeune enfant Fesse Après la vaccination, on retrouve des anticorps anti-hbs > 10 UI/l. c) Qui doit être vacciné? Sujets se rendant dans une zone d'endémie Sujets à risque de transmission : Personnel médical et paramédical Homosexuels masculins Prostituées Hétérosexuels à partenaires multiples Toxicomanes Hémophiles Hémodialysés Transplantés rénaux Cirrhotiques alcooliques Patients atteints d'une hémochromatose génétique (trop de fer dans le foie) Enfants dans les centres pour handicapés 3) SCHEMA THERAPEUTIQUE Pour les personnes non vaccinées ayant été en contact avec le VHB. Dans les 24 ou 48 heures, on injecte des gammaglobulines spécifiques anti HBs. 1 ère dose vaccinale : 0,5 ml/kg. Puis on rentre dans le schéma vaccinal normal. Maladie professionnelle. Vaccination de tout l'entourage d'un porteur. 4) L'HEPATITE B CHRONIQUE a) Évolution 6

7 10% des patients atteints d'une hépatite B deviennent des porteurs chroniques. La probabilité est augmentée par les facteurs d'immunodéficience. Recul à l'heure actuelle du fait du dépistage et de la vaccination. Entraîne des lésions hépatiques de gravité variable selon les individus. Lésions peu sévères : 2 sur 3. Installation d'une hépatite chronique : évolution vers la cirrhose et le cancer du foie. b) Tableau récapitulatif Parmi les patients atteints par le VHB : 10 à 20% vont avoir une hépatite aiguë 1 aura une hépatite fulminante, mortelle 90% auront une hépatite asymptomatique 10% du total auront un portage chronique Sur ces 10% : 1/3 seront des porteurs sains 1/3 auront une hépatite chronique bénigne 1/3 auront une hépatite chronique active évoluant vers cirrhose et carcinome hépato-cellulaire 5) TROIS PHASES a) 1 ère phase Dure de 1 à 10 ans. Multiplication virale +++ Le virus libère son génome dans le sang pour aller se répliquer en parasitant les cellules. On retrouve dans le sang : Des antigènes HBe L'ADN du virus De l'adn polymérase (marqueur) Contagiosité +++ b) 2 ème phase De quelques semaines à 2 ans. La multiplication virale chute. Le problème est que les marqueurs de réplication virale deviennent indétectables. La réponse immunitaire est la plus forte. C'est là que se développent les lésions les plus sévères : cirrhose. La contagiosité diminue. Apparition de l'anticorps anti-hbe. L'antigène HBe a disparu. c) 3 ème phase Arrêt de la multiplication virale. On ne retrouve dans le sang que l'anticorps anti-hbe. On est au stade d'hépatite chronique peu active. Phase de stabilisation de la maladie. Le patient est très fragile. Le virus est à l'état quiescent. Il peut y avoir : Réactivation (retour à la phase 2) à l'occasion : D'un stress D'une infection Le patient peut développer un cancer : carcinome hépato-cellulaire Infection par le virus D d) Profil sérologique de l'hépatite chronique à virus B chronique Antigènes HBs - anticorps anti-hbs Anticorps anti-hbc - IgG (Immunoglobulines G) 7

8 Les objectifs sont : 6) TRAITEMENT a) L'arrêt de la multiplication du virus On utilise des antiviraux. Deux types : Vidarabine : voie IM 5 premiers jours 10 mg/kg/j 23 jours suivants : 5 mg/kg/j Effets secondaires importants. Syndrome grippal : Fatigue beaucoup : asthénie Myalgies Atteinte de la lignée sanguine. Chez la femme, on ne prescrit que sous contraception Interféron α INTRONA ROFÉRON A 5 à 10 MU/semaine pendant 4 à 6 mois en sous-cut ou en IM. Association de corticoïdes qui permettent : * De diminuer les doses * D'éviter l'effet rebond de la réponse immunitaire à l'arrêt du traitement b) Transplantation hépatique Pour les porteurs chroniques avec cirrhose sévère. IV - L'HEPATITE C A - GENERALITES Évolution vers la chronicité dans 50% des cas. 20% évoluent vers la cirrhose et vers le cancer. Absence de vaccin. La recherche d'anticorps anti-hcv est obligatoire pour les donneurs de sang depuis le 1 er mars 1990 Transmission Parentérale : transfusion +++ Post-injection volontaire : toxicomanie intraveineuse Accidentelle : personnel médical et paramédical La transmission sexuelle existe, mais on pense qu'elle très faible. Transmission inter-humaine inconnue. B - HEPATITE AIGUË A VIRUS C 1) SIGNES Pareil que pour les hépatites A et B. Mais les signes sont peu marqués. Formes anictériques (sans ictère) fréquentes. 2) EXAMENS Les transaminases sont faiblement élevées : 5 à 6 fois la normale. 8

9 Examen sérologique : recherche d'anticorps anti-hcv. Présents seulement dans 30% des cas au début. Ils ne sont présents dans 90% des cas qu'au bout de 3 ou 4 mois. 3) ÉVOLUTION a) Évolution favorable Guérison spontanée après un épisode d'hépatite aiguë. Normalisation des transaminases. b) Évolution défavorable Évolution vers la chronicité : 50% des cas. Évolution vers la cirrhose et le cancer. Les transaminases (AZAT et ALAT) restent élevées. Elles évoluent de façon multiphasique : en dent de scie. L'interrogatoire est déterminant. On se pose actuellement la question de qui dépister. Population carcérale Personnes ayant subi une intervention invasive Pas le personnel de santé actuellement. Facteurs de risques : Acupuncture Mésothérapie Tatouage Soins dentaires 4) TRAITEMENT Pas de traitement pour l'hépatite aiguë. a) Traitement antiviral Interféron α. 3 millions d'unités 3 fois par semaine pendant 12 mois. Normalisation des transaminases après le traitement. On pense que cela réduit les risques d'évolution vers la cirrhose. Il existe des non-répondeurs. Rechutes possibles : on recommence le traitement. 50% dans les 3 à 6 mois qui suivent. À l'heure actuelle, pas d'autre traitement associé. Effets indésirables. Ils sont rares : Syndrome pseudo-grippal Neutropénie Diarrhées, nausées Irritabilité ou dépression Éruptions cutanées, alopécies b) Transplantation hépatique En cas de cirrhose sévère. Récidives sur greffon. 9