Hyperactivité vésicale rebelle Définitions et évaluation

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1 Hyperactivité vésicale rebelle Définitions et évaluation Pr. G. Amarenco Service de Rééducation Neurologique et d Explorations Périnéales Hôpital Rothschild AP HP. Unité INSERM U731 UPMC Conflits d intérêt : Consultant ou participation à des évaluations pharmaco-cliniques pour les laboratoires Astratech, Coloplast, Medtronic, Astellas, MSD, Sanofi, Codepharma, Bayer, Soumitomo, Madaus et Allergan

2 Hyperactivité vésicale rebelle : définitions et évaluation Medline : «refractory overactive bladder» = 13 références («intractable OAB» «treatment-resistant detrusor overactivity» «anticholinergic failure») 1: Starkman JS, Refractory overactive bladder after urethrolysis for bladder outlet obstruction: management with sacral neuromodulation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct : Andersson KE. Treatment-resistant detrusor overactivity--underlying pharmacology and potential mechanisms. Int J Clin Pract Suppl : Ng CK, Refractory overactive bladder in men: update on novel therapies. Curr Urol Rep : van der Pal F, Percutaneous tibial nerve stimulation in the treatment of refractory overactive bladder syndrome: is maintenance treatment necessary? BJU Int : Barrington JW, Bladder augmentation using Pelvicol implant for intractable overactive bladder syndrome. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct : Kim YT,. Gabapentin for overactive bladder and nocturia after anticholinergic failure. Int Braz J Urol : Cruz F Refractory neurogenic detrusor overactivity. Int J Clin Pract : Kuo HC, Therapeutic effect of multiple resiniferatoxin intravesical instillations in patients with refractory detrusor overactivity: a randomized, double-blind, placebo controlled study. J Urol : Neugart F, Injections of botulinum toxin a into the detrusor vesicae for treatment of refractory detrusor hyperactivity in nonneurological patients Aktuelle Urol : Sahai A, The overactive bladder: review of current pharmacotherapy in adults. Part 2: treatment options in cases refractory to anticholinergics. Expert Opin Pharmacother : Kuo HC. Multiple intravesical instillation of low-dose resiniferatoxin is effective in the treatment of detrusor overactivity refractory to anticholinergics. BJU Int : Kuo HC. Urodynamic evidence of effectiveness of botulinum A toxin injection in treatment of detrusor overactivity refractory to anticholinergic agents. Urology : Amarenco G, Value of intravesically instilled oxybutynin in refractory bladder hyperactivity. Study of 15 cases Prog Urol. 1992

3 Hyperactivité vésicale rebelle : définitions et évaluation définition habituelle : «Refractory OAB is the terminology used when OAB is no longer controllable by anticholinergic therapy» Cruz, Int J Clin Pract, 2006 hyperactivité vésicale rebelle : sous-entendu rebelle au traitement 3 questions principales : - qu est ce qui est rebelle? (symptomes, gène, QdV, ) - rebelle à quoi? (revient à hiérarchiser les trait de l OAB) - quand est ce rebelle? (revient à déterminer le(s) curseur(s))

4 Hyperactivité vésicale rebelle : définitions et évaluation Définition de l hyperactivité vésicale : syndrome clinique (QS) Question 1 : qu est ce qui est rebelle? le ou les symptômes : nycturie, PLK, urgenturie, IU imp la gène et/ou la qualité de vie le ou les mécanismes physiopathologiques de l OAB : - contractions non inhibées - défaut de compliance - anomalie sensitive - anomalies urethrales (instabilité, défaillance spinctérienne)

5 Hyperactivité vésicale rebelle : évaluation symptomes et QdV tr. mictionnels évaluation paraclinique scores de symptômes scores de qualité de vie

6 hyperactivité vésicale rebelle : évaluation méca. physiopath OAB

7 Hyperactivité vésicale rebelle : définitions et évaluation Question 2 : rebelle à quoi? revient à hiérarchiser les trait de l OAB détermination traitements 1ere, 2eme, 3eme ligne. difficulté car la hiérarchie procède de nombreux paramètres : - connaissance efficacité des traitements : evidence based - disponibilité du traitement (accessibilité physique et $$$) - facilité d administration du traitement (med vs chir ) - compliance au traitement (simple-difficile cachet-spi) - rapport bénéfice-risques, effets secondaires - coût du traitement (patient, Société, )

8 efficacite clinique pondérée par plusieurs paramètres contraintes soins (AS ) efficacité clinique efficacite UD disponibilité (acces) compliance au tt cout facilité mise en oeuvre effets IIaires

9 efficacite clinique pondérée par plusieurs paramètres

10 Hyperactivité vésicale rebelle : hiérarchie des traitements 1ere ligne : anticholinergique 1ere génération (quel standard : oxybutinine, toltérodine, trospium? +/- rééducation périnéale / reeduc comportementale 2eme ligne : - anticholinergique 2ème génération (solifénacine) - doublement dose Ach / association Ach - électrostimulation nerf tibial postérieur, acupuncture 3ème ligne : toxine botulique / neuromodulation S3 4ème ligne : molécules hors AMM (gabapentine, tramadol,..) / protocoles pharmaco-cliniques / entérocystoplastie / capsa-rtx Question : à partir de quel niveau (2,3,4..) OAB est elle «rebelle»?

11 Hyperactivité vésicale rebelle : définitions et évaluation Question 3 : quand l OAB est elle rebelle? => proposition curseurs non amélioration de 50 % des symptomes (freq miction, DS, nbr IU) non amélioration de 50 % de la QdV (EVA ) pas de seuil sur PGI non amélioration 50 % parametres UD (vol cnid 1, CVF, PM, ) quand complications de l hyperactivité détrusorienne (reflux, dilatation ht appareil, insuf rénale, ) même si symptomes améliorés. PGI / MHU / USP / OABq /

12 PGI IMPRESSION GLOBALE DU PATIENT : AMÉLIORATION Cochez la case qui décrit le mieux l état actuel de vos voies urinaires, comparativement à ce qu il était avant que vous preniez le médicament à l étude. 1 Énormément mieux 2 Beaucoup mieux 3 Un peu mieux 4 Aucun changement 5 Un peu empiré 6 Beaucoup empiré 7 Énormément empiré

13 Abaque thérapeutique Efficacite clinique 50% 100% OAB controlée OAB controlée mais compliquée maintien trait modif trait modif trait OAB rebelle OAB rebelle et compliquée 0% 50% 100% effets secondaires non efficacité UD compliance couts contraintes

14 Hyperactivité vésicale rebelle