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1 Nouveaux Antalgiques disponibles en 2010 Docteur Laurent FIGNON Soins de Support Service d Oncologie CHR Bon-Secours

2 Douleur et Cancer nouveaux cas de Cancer par an (2005) 56% des patients cancéreux souffrent de douleurs d intensité > 5 de façon récurrente 63% des patients cancéreux traités par des antalgiques ont des Accès Douloureux Paroxystiques

3 Accès Douloureux Paroxystique Paroxysme douloureux : survenant rapidement (en moins de 3 minutes) durée courte (en moyenne 30 minutes mais variable de 1 à 240 minutes) fréquence médiane : 4 par jour

4 Antalgiques de palier 3 de palier 3

5 Voie Orale, Transdermique & Transmuqueuse

6 Libération Prolongée

7 Première intention Oxycontin LP Chlorhydrate d Oxycodone Comprimé à mg Durée d action de douze heures 2 fois plus plus puissant que la morphine par voie orale Métabolites peu actifs AMM élargie (douleur cancéreuse & non cancéreuse) : «Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être traitées correctement que par des opioïdes forts, en particulier dans les douleurs d origine cancéreuse»

8 Utilisable en première et seconde intention en cas de douleurs rebelles requérant l utilisation d opioïdes forts

9 Les clones du Durogesic

10 Première intention matrifen Gé Fentanyl Dispositifs transdermiques à et 100µg/h Durée d action de 72h (parfois moins...) Métabolites inactifs Facilement utilisable en cas d insuffisance rénale, même sévère... AMM (douleur cancéreuse & non cancéreuse) : «Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être traitées correctement que par des opioïdes forts, en particulier dans les douleurs d origine cancéreuse»

11 Première intention Fentanyl transdermique Fentanyl / Actavis - Biogaran - EG - Ratiopharm Dispositifs transdermiques à et 100µg/h Durée d action de 72h (parfois moins...) Métabolites inactifs Facilement utilisable en cas d insuffisance rénale, même sévère... AMM (douleur cancéreuse & non cancéreuse) : «Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être traitées correctement que par des opioïdes forts, en particulier dans les douleurs d origine cancéreuse»

12 Utilisable en première et seconde intention en cas de douleurs rebelles requérant l utilisation d opioïdes forts

13 La règle d équi-analgésie est simple :

14 Un patch à 25µg/h est équivalent à 60mg d Équivalent Morphine Orale par jour

15 MAIS!

16 Il n est pas recommandé de changer de princeps ou de générique lorsqu un traitement est initié...

17 Seconde intention Sophidone LP Chlorhydrate d Hydromorphone Gélule à mg Durée d action de douze heures 7,5 fois plus plus puissant que la morphine orale Faible liaison protéique / Faible métabolisation par le cytochrome P450 / Pas de métabolite de type 6- glucuronide AMM restrictive : «Traitement des douleurs intenses d origine cancéreuse en cas de résistance ou d intolérance aux opioïdes forts»

18 Rotation des Opioïdes Rotation de Voie d Administration

19 Sulfate de Morphine Oxycodone Rotation des opioïdes Hydromorphone Fentanyl transdermique

20 Voie orale Voie transdermique Rotation de voie d administration Autres... Voie SC ou IV

21 Libération Immédiate

22 Antalgiques Li

23 Accès Douloureux Transitoires Accès Douloureux Paroxystiques

24 Accès Douloureux Transitoires (1/3) Évaluation : Mécanisme physiopathologique Rapidité d installation Durée Fréquence Accès Douloureux Paroxystiques : Mécanisme nociceptif ou mixte Début très brutal Intensité rapidement croissante Durée habituellement courte Caractère prévisible Intensité

25 Accès Douloureux Transitoires (2/3) Accès Douloureux Transitoires Nociceptifs - Liés à la maladie, reliés aux lésions évolutives, imprévisibles... Accès Douloureux Transitoires Circonstanciels - Événements intercurrents non répétitifs Accès Douloureux Transitoires Prévisibles - Soins, actes volontaires : mouvements... Accès Douloureux Transitoires Neuropathiques

26 Accès Douloureux Transitoires (3/3) Adaptations thérapeutiques (1/2) : Accès Douloureux Transitoires Nociceptifs Augmenter la dose de fond si plus de 4 ADTs par jour À différencier de la douleur de fond mal soulagée... Accès Douloureux Transitoires Circonstanciels Ne pas augmenter forcément la dose totale le lendemain Accès Douloureux Transitoires Prévisibles Assurer une prémédication

27 Accès Douloureux Transitoires (3/3) Adaptations thérapeutiques (2/2) : Accès Douloureux Transitoires Neuropathiques Adapter le traitement Accès Douloureux Transitoires Paroxystiques Assurer une accessibilité rapide aux antalgiques Li Choix d antalgiques dont le délai d action est le plus court possible S assurer que la durée d action théorique de l antalgique Li utilisé est suffisante...

28 Comment choisir un antalgique Li?

29 Rapidité d installation de l Accès Douloureux Transitoire

30 Durée prévisible de l Accès Douloureux Transitoire

31 Accès Douloureux Paroxystiques

32 Prescription 28 jours Délivrance 7 jours Fentanyl Li

33 Principes de Titration

34 Un préalable...

35 La douleur de fond doit être contrôlée par un traitement opioïde fort depuis au moins une semaine à une posologie quotidienne égale ou supérieure à 60mg d Equivalent Morphine Orale...

36 Une donnée importante...

37 Il n existe pas de corrélation entre la dose efficace d un Fentanyl Li pris pour soulager un Accès Douloureux Paroxystique et la dose quotidienne du traitement de fond.

38 Une conséquence...

39 La titration antalgique des accès douloureux paroxystiques sera donc indépendante de la titration du traitement antalgique des douleurs de fond!

40 Actiq

41 Isoensyme 3A4 / Cytochrome P450 Actiq Citrate de Fentanyl / Dosage de µg et 1600µg par dose Comprimé à applicateur buccal Délai d action court (<15 minutes) - Durée d action variable... Métabolites inactifs Attention aux associations médicamenteuses (antifongiques, macrolides, Aprépitant, Diltiazem, Jus de pamplemousse...) AMM (douleur cancéreuse) : «Traitement des Accès Douloureux Paroxystiques, chez les patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique (au moins 60mg d EMO/j depuis une semaine) pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse»

42 Abstral

43 Isoensyme 3A4 / Cytochrome P450 Abstral Citrate de Fentanyl / Dosage de µg - 600µg et 800µg par dose Comprimé sublingual à dissolution rapide Délai d action court (<15 minutes) - Durée d action variable... Métabolites inactifs Attention aux associations médicamenteuses (antifongiques, macrolides, Aprépitant, Diltiazem, Jus de pamplemousse...) AMM (douleur cancéreuse) : «Traitement des Accès Douloureux Paroxystiques, chez les patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique (au moins 60mg d EMO/j depuis une semaine) pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse»

44

45 Effentora

46 Isoensyme 3A4 / Cytochrome P450 Effentora Citrate de Fentanyl / Dosage de µg - 600µg et 800µg par dose Comprimé gingival Délai d action court (<15 minutes) - Durée d action variable... Métabolites inactifs Attention aux associations médicamenteuses (antifongiques, macrolides, Aprépitant, Diltiazem, Jus de pamplemousse...) AMM (douleur cancéreuse) : «Traitement des Accès Douloureux Paroxystiques, chez les patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique (au moins 60mg d EMO/j depuis une semaine) pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse»

47 Instanyl

48 Isoensyme 3A4 / Cytochrome P450 Instanyl Citrate de Fentanyl / Dosage de µg par dose Solution pour pulvérisation nasale Délai d action court (<10 minutes) - Durée d action variable... Métabolites inactifs Attention aux associations médicamenteuses (antifongiques, macrolides, Aprépitant, Diltiazem, Jus de pamplemousse...) AMM (douleur cancéreuse) : «Traitement des Accès Douloureux Paroxystiques, chez les patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique (au moins 60mg d EMO/j depuis une semaine) pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse»

49 Isoensyme 3A4 / Cytochrome P450 Instanyl Citrate de Fentanyl / Dosage de µg par dose Solution pour pulvérisation nasale Contre indiqué en cas Délai d action court (<10 minutes) - Durée d action variable... Métabolites inactifs d antécédents de Attention aux associations médicamenteuses (antifongiques, macrolides, Aprépitant, Diltiazem, Jus de pamplemousse...) radiothérapie antérieure AMM (douleur cancéreuse) : du visage! «Traitement des Accès Douloureux Paroxystiques, chez les patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement de fond morphinique (au moins 60mg d EMO/j depuis une semaine) pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse»

50

51 Un exemple de protocole de titration...

52 Nom du patient!"#$%&'()*+,-./*012( 3!4(5.%6,78$*+9$''.( -.19$/.(:;<+/*'*=$.(5>:$/&'.( Protocole personnalisé de titration antalgique Effentora !g Préalable Faire boire un peu d eau au patient, ou humidifier sa bouche avant de lui donner le comprimé d Effentora qui se place dans la fossette canine (ne pas avaler, ni croquer) L efficacité du traitement doit être systématiquement évaluée par l infirmière au plus tard 30 minutes après l administration du comprimé. Protocole (à compléter par le médecin) En cas d accès douloureux paroxystique, donner au patient un comprimé de!g d Effentora. Si le patient est bien soulagé par ce dosage, il pourra recevoir en tout quatre comprimés de!g par jour avec un intervalle minimal de 4h00 entre chaque prise. Si le patient n est pas correctement soulagé par ce dosage, et que la douleur persiste 30 minutes après l administration, lui redonner alors un second comprimé de!g. Si le patient a eu besoin d un second comprimé à!g pour être soulagé, on utilisera alors le dosage de!g pour les accès douloureux suivants (maximum 4 comprimés par jour intervalle minimal de 4h00 entre chaque prise). Si le patient est bien soulagé par ce dosage, il pourra recevoir en tout quatre comprimés de!g par jour avec un intervalle minimal de 4h00 entre chaque prise. Si le patient n est pas correctement soulagé par ce dosage, et que la douleur persiste 30 minutes après l administration, lui redonner alors un second comprimé de!g. Si le patient a eu besoin d un second comprimé à!g pour être soulagé, On utilisera ensuite le dosage de!g pour les accès douloureux suivants (maximum 4 comprimés par jour intervalle minimal de 4h00 entre chaque prise). Posologie maximale quotidienne une fois la titration réalisée : 4 comprimés à 800!g par jour (4h00 mini entre chaque prise). Ne pas augmenter le dosage d EFFENTORA en cas de somnolence induite par le traitement - même en cas de douleurs persistantes - mais contacter le médecin du service. Rappel des règles d utilisation de l Effentora Traitement des accès douloureux paroxystiques spontanés et provoqués (exacerbation passagère d une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond) chez les patients cancéreux. EFFENTORA ne peut être utilisé que chez les patients déjà sous traitement morphinique LP à une dose au moins égale à 60mg d Equivalent Morphine Orale par jour : 1 patch à 25!g/h de Fentanyl transdermique 30mg matin et soir de Skenan LP 4mg matin et soir de Sophidone LP 15mg matin et soir d Oxycontin LP Le délai d action est court (à partir de 3 minutes) et la durée d action varie de 30 minutes jusqu à 3-4 heures. La posologie d EFFENTORA doit être déterminée individuellement pour chaque patient jusqu à obtention d une dose «efficace» produisant l effet analgésique approprié avec un minimum d effets secondaires, en se référant au protocole ci-dessous. Il n y a pas de corrélation entre la dose efficace d EFFENTORA et la dose quotidienne du traitement de fond. Rappel du protocole de titration (cf. AMM du produit) : o Tous les patients doivent commencer par le plus petit dosage d Effentora disponible de 100!g. o Crise douloureuse :! Administration d un comprimé à 100!g. Si bon soulagement, on reste au dosage de 100!g (maxi 4cp/j avec 4h00 mini entre chaque prise) pour les crises suivantes. Si douleur persistante après 30 minutes, on administre un second comprimé à 100!g.! La crise douloureuse suivante sera traitée par un comprimé à 200!g. Si bon soulagement, on reste au dosage de 200!g (maxi 4cp/j avec 4h00 mini entre chaque prise) pour les crises suivantes. Si douleur persistante après 30 minutes, on administre un second comprimé à 200!g.! La crise douloureuse suivante sera traitée par un comprimé à 400!g. Si bon soulagement, on reste au dosage de 400!g (maxi 4cp/j avec 4h00 mini entre chaque prise) pour les crises suivantes. Si douleur persistante après 30 minutes, on administre un comprimé supplémentaire à 200!g.! La crise douloureuse suivante sera traitée par un comprimé à 600!g. Si bon soulagement, on reste au dosage de 600!g (maxi 4cp/j avec 4h00 mini entre chaque prise) pour les crises suivantes. Si douleur persistante après 30 minutes, on administre un comprimé supplémentaire à 200!g.! Les crises douloureuses suivantes seront traitées par des comprimés à 800!g. o La posologie maximale éventuelle, une fois la titration terminée est de 4 comprimés à 800!g par jour (4h00 mini entre chaque comprimé). Si le patient présente plus de 4 Accès Douloureux Paroxystiques par jour, le traitement de fond doit être réévalué. Si un patient présente des Accès Douloureux Paroxystiques non soulagés par de l'effentora 800!g, il faut envisager de repasser aux antalgiques à libération immédiate habituels (ActiSkenan, Oxynorm...) La réalisation de cette titration requiert la prescription nominative de quatre comprimés à 100!g, de trois comprimés à 200!g et de deux comprimés à 400!g pour le premier jour de traitement. Date et signature du médecin prescripteur

53 Accès Douloureux Transitoires

54 Première intention Oxynorm Oro Chlorhydrate d Oxycodone Comprimé oro-dispersible à 5-10 et 20mg Observance améliorée en cas de dysphagie et de nausées Délai d action un peu plus court (30 minutes) - Durée d action de 4h00 Métabolites peu actifs AMM élargie (douleur cancéreuse & non cancéreuse) : «Traitement des Accès Douloureux Transitoire, chez les patients adultes qui ne peuvent être traitées correctement que par des opioïdes forts, en particulier dans les douleurs d origine cancéreuse»

55 SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommandations. Experts working group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. BMJ 2001;84(5): FNCLCC (Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer). Standard, Options, Recommandations (SOR) pour les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses pour excès de nociception chez l adulte, mise à jour du rapport original Bull Cancer 2002;89(12): Opioïdes forts et douleurs liées au cancer : quelles galéniques et quelles équianalgésies? N. Béziaud, J.M. Pellat, M.L. Villard, K. Liatard, G. Laval. Med Pal 2009;8: Douleurs chroniques, accès douloureux paroxystiques (ADP) : les challenges. L. Labreze, T. Delorme, P. Poulain. Douleurs 2009;10: Recommandations pour l utilisation de l Oxycontin (chlorhydrate d oxycodone). «Dossier produit» - Mundipharma Bon usage des dispositifs transdermiques de fentanyl. Groupe de travail de la SFAP - SFETD. 7. Diagnostic et traitement des accès douloureux paroxystiques dans la douleur cancéreuse. JM. Pellat, H. Hodaj, M. Guez, JP. Alibeu. Douleurs 2006;7: Recommandations pour l utilisation de la Sophidone (chlorhydrate d hydromorphone). «Dossier produit» - UPSA Abstral, Résumé des Caractéristiques du Produit Recommandations pour l utilisation de l Actiq (fentanyl transmuqueux). «Dossier produit» - Lafon Commission européenne. «Résumé des caractéristiques du produit Effentora» 04 avril PRINCIPAUX OPIOÏDES FORTS ET DURÉE MAXIMALE DE PRESCRIPTION Spécialités concernées Formes Durée maximale injectable Amp mg OXYNORM amp mg Morphine solution buvable, flacons préparés en officine (concentration adaptable) SEVREDOL cp sécable mg ACTISKENAN gel mg ORAMORPH soluté en récipients unidoses, mg/5 ml ORAMORPH solution compte-gouttes 20 mg/ml (4 gouttes = 5 mg) OXYNORM gél mg OXYNORMORO cp orodispersibles mg MOSCONTIN cp mg SKENAN gél mg OXYCONTIN cp mg TARGINACT * (oxycodone / naloxone) cp 5/2,5-10/5-20/10-40/20 mg SOPHIDONE gel mg KAPANOL gél mg Ampoules injectables administrées : sans système actif pour perfusion (PSE, PCA) Formes orales à libération immédiate (LI) Formes orales à libération prolongée (LP)/12h Formes orales à libération prolongée (LP)/24h 7 jours 28 jours 28 jours FÉDÉRATION DES ACTIVITÉS DE SOINS PALLIATIFS ET DE SOINS DE SUPPORT DU CHU DE GRENOBLE TABLE PRATIQUE D ÉQUIANTALGIE DES OPIOÏDES FORTS DANS LA DOULEUR CANCÉREUSE PAR EXCÈS DE NOCICEPTION 5Version Commission européenne. «Résumé des caractéristiques du produit Instanyl» 20 juillet Réactualisation : Dr N. BEZIAUD Dr G. LAVAL Clinique de Soins Palliatifs et de Coordination en Soins de Support CHU de Grenoble Avec le soutien de la Société Française d Accompagnement et de Soins Palliatifs ABSTRAL cp sublingual µg ACTIQ cp pour application buccale transmuqueuse µg EFFENTORA cp gingivaux µg INSTANYL * sol pour pulvérisation nasale µg DUROGESIC patch µg/h FENTANYL RATIOPHARM patch µg/h FENTANYL SANDOZ patch µg/h FENTANYL WINTHROP patch µg/h MATRIFEN patch µg/h Formes transmuqueuses à libération immédiate (LI) Dispositifs transdermiques à libération prolongée (LP)/72h Délivrance fractionnée 7 jours Délivrance fractionnée 14 jours janvier 2010 CLINIQUE DE SOINS PALLIATIFS ET DE COORDINATION EN SOINS DE SUPPORT B. P GRENOBLE Cedex 9 Tél: PSE : Pousse seringue électrique PCA : Analgésie contrôlée par le patient * À paraître

56 Table pratique d équiantalgie des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse par excès de nociception (ratio calculé à partir du passage par la morphine orale) 1 morphine orale = 1/2 morphine SC = 1/3 morphine IV - Délais action approximatifs de morphine LI : Per os : 40 mn, SC : 20 mn, IV : 10 mn. 1 morphine orale = 1/2,4 fentanyl transdermique (pour un ratio de 1/100) = 1/7,5 hydromorphone orale = 1/2 oxycodone orale. 1 morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC. 1 oxycodone orale = 1/2 oxycodone SC ou IV (en pratique, le ratio d équiantalgie est entre 1/2 et 1 du fait de la variabilité inter-individuelle). Dose / 24h Moscontin cp LP Skénan gel LP mg Morphine en mg Oxycodone en mg * À paraître. ** Dose du supplément = 1/6 à 1/10 de la dose totale par 24 heures par la même voie. LP = Libération prolongée = durée d action 12 h. LI = Libération immédiate = durée d action 4 à 6h. Au-delà d une dose de 80 mg par 24h, l augmentation de la posologie se fait en associant OxyContinLP à Targinact. Hydromorphone en mg Fentanyl en µg PO SC IV PO SC - IV PO Transdermique Transmuqueux Dose du bolus** Actiskénan gel LI mg Sévredol cp LI mg Oramorph sol buv unidose LI mg/5ml Dose par 24 heures Dose du bolus** Morphine sol inj amp mg Dose par 24 heures Dose du bolus** Morphine sol inj amp mg Dose / 24h OxyContin cp LP mg Dose / 24h Targinact* (oxycodone / naloxone) cp LP 5/2,5-10/5-20/10-40/20 mg Dose du bolus** OxyNorm gel LI mg OxyNormORO cp orodispersible LI mg Dose du bolus** OxyNorm sol inj amp mg 1/10 1/6 1/10 1/6 1/10 1/6 1/10 1/6 1/10 1/ , ,5 6,5 0, ,5 6,5 0,5 1 Dose / 24h Sophidone gel LP mg Dose / 72h Durogésic Fentanyl Ratiopharm Fentanyl Sandoz Fentanyl Winthrop Matrifen patch µg/h ,5 2, , ,5 2, , ,5 7, ,5 7, Dose par 24 heures Version 5 - Janvier 2010 Fédération soins de support - soins palliatifs - CHU de Grenoble - Dose du bolus Abstral cp sublingual µg Actiq appl. buccal µg Effentora cp gingival µg Instanyl* pulv nasal µg Pas de règles entre la dose du bolus et celle du traitement opioïde de fond. La dose initiale doit être le plus faible dosage avec augmentation de la posologie, si nécessaire, jusqu à l obtention de la dose procurant une antalgie efficace avec une seule unité par accès douloureux paroxystique (Cf. AMM).

57 Prise en charge de la constipation Le Relistor

58 Relistor (1/2) Bromure de méthylnaltrexone / Antagoniste périphérique des récepteurs µ Le traitement laxatif habituel est poursuivi... Voie sous-cutanée exclusive Contre-indications : Insuffisance rénale sévère Occlusion digestive mécanique / Abdomen chirurgical La posologie est déterminée en fonction du poids : 8mg toutes les 48h si poids [38-61 kg] 12mg toutes les 48h si poids [ kg] Posologie d attaque : 1 injection toutes les 24h pendant 48h. AMM : «Traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante.»

59 Satisfaction des patients, soignants et médecins! Relistor (2/2) Etude réalisée dans le service : - 15 patients suivis - 13 reprises du transit (taux de réponse de 85%!) : 10 reprises du transit au premier jour (depuis 5 minutes jusqu à 4h00 après la première injection) 1 reprise du transit au deuxième jour (moins de 1h00 après la seconde injection) 1 reprise du transit au quatrième jour (moins de 1h00 après l injection) 1 reprise du transit au cinquième jour (moins de 1h00 après l injection) - Le transit a donc repris en moins de 30 minutes chez 55 % des patients! - Pas de modification de l'eva des patients - Effets indésirables : 2/13 ont présenté des diarrhées 3/13 se sont plaints de douleurs à l'injection 1/13 de douleurs à la défécation

60 One more thing...

61 Nouveaux Antalgiques disponibles en 2011

62 Targinact Association Chlorhydrate d Oxycodone + Naloxone La Naloxone est ajoutée afin de lutter contre la constipation induite par les opioïdes en inhibant l effet de l Oxycodone sur les récepteurs opioïdes locaux du tube digestif. Comprimé à 5/2,5mg - 10/5mg - 20/10mg - 40/20mg Posologie maxi : - Un comprimé 40/20mg deux fois par jour - Au delà on rajoute de l Oxycontin LP A utiliser avec prudence en cas d insuffisance hépatique, même modérée... AMM élargie (douleur cancéreuse & non cancéreuse) : «Traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être traitées correctement que par des opioïdes forts, en particulier dans les douleurs d origine cancéreuse»

63 Pour un peu plus tard...

64 MoxDuo Association Chlorhydrate d Oxycodone + Chlorhydrate de Morphine Actuellement en développement (Essai de phase 3) Action synergique de ces deux opiacés -> réduction des effets secondaires... Sera disponible sous différentes formes ; LP, Li, Injectable..

65 Dr L. FIGNON Service d Oncologie CHR Bon-Secours Apple Keynote pour Mac-OS X Snow Leopard

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